Escabiose

A escabiose é uma infestação cutânea ectoparasitária causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, um parasita humano obrigatório que vive em túneis escavados no estrato córneo (ver figura Camadas da pele). É facilmente transmitida de pessoa a pessoa pelo contato físico; a transmissão por animal e fômites provavelmente também acontece. O principal fator de risco é o contato interpessoal em condições de aglomeração (como em escolas, abrigos, quartéis e alguns domicílios) e cuidados prestados em contato próximo. O compartilhamento de cama e o contato sexual podem contribuir para a transmissão (1); não há associação clara com má higiene.

A escabiose crostosa, também chamada de escabiose norueguesa, geralmente causa uma erupção mais grave, mas frequentemente menos pruriginosa do que a escabiose comum (1). Por motivos não conhecidos, a escabiose crostosa é mais comum em pacientes que estão imunossuprimidos (p. ex., infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, neoplasias hematológicas, uso crônico de glicocorticoides ou outros imunossupressores), pacientes com deficiências físicas graves ou deficiência intelectual, e pacientes de etnia aborígene australiana. As infestações ocorrem em todo o mundo com variação regional extremamente ampla (2), com países da região do Pacífico, incluindo ilhas (p. ex., Samoa, Fiji) e América Latina apresentando a maior prevalência. As crianças são substancialmente mais afetadas do que adolescentes e adultos. Nos climas quentes, desenvolvem-se pequenas pápulas eritematosas com poucos túneis. A gravidade da apresentação clínica geralmente está relacionada ao status imunológico do paciente, não à geografia.

Escabiose

Imagem

Photo courtesy of Karen McKoy, MD.

As manifestações clínicas da escabiose começam a aparecer aproximadamente 4 a 6 semanas após a exposição inicial (1). O sintoma primário da escabiose é prurido intenso, que classicamente piora à noite, embora o momento não seja específico à escabiose. O prurido representa a formação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do ácaro da escabiose (2).

Escabiose clássica

Pápulas eritematosas surgem inicialmente nos espaços entre os dedos das mãos, superfícies flexoras do punho, cotovelos, axilas, região da cintura ou na região inferior dos glúteos. As pápulas podem afetar qualquer área do corpo, incluindo mamas e pênis. A face geralmente não é acometida em adultos. Os túneis, normalmente nos pulsos, mãos e pés, são patonogmônicos, manifestando-se como finas linhas sinuosas descamativas de diversos milímetros a 1 cm de comprimento. Uma pequena pápula eritematosa e pruriginosa — o ácaro — pode ser visível em uma extremidade e é frequentemente o primeiro sinal clássico de uma infestação de escabiose. Em alguns casos nos quais o ácaro se aprofundou mais na pele, podem ser observadas inflamação adicional e formação de vesícula preenchida por líquido. Essas lesões vesiculares podem estar sujeitas a erosão ou infecção secundária, especialmente se coçadas. Na escabiose clássica, as pessoas geralmente têm apenas 10 a 12 ácaros.

Escabiose clássica

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Um exantema pruriginoso pustuloso na membrana entre os dedos da mão é a principal característica da escabiose clássica.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Os sinais da escabiose clássica podem ser atípicos. Nos negros e outros com pele escura, a escabiose pode se manifestar como nódulos granulomatosos. Em crianças, as palmas, plantas, face e couro cabeludo estão acometidos, especialmente nas dobras posteriores das orelhas. Em adultos idosos, a escabiose pode causar prurido intenso, mas com achados cutâneos sutis, o que dificulta o diagnóstico. Em pacientes que estão imunossuprimidos, pode haver descamação disseminada não pruriginosa (particularmente nas palmas e nas plantas dos adultos e couro cabeludo nas crianças).

Escabiose infantil

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Na escabiose infantil, pústulas nas plantas dos pés e palmas das mãos são comuns.

© Springer Science+Business Media

Outras formas

A escabiose crostosa (escabiose norueguesa) decorre de resposta imunológica prejudicada do hospedeiro, permitindo a proliferação de até milhões de ácaros; manchas eritematosas escamosas frequentemente envolvem as mãos, pés e o couro cabeludo e podem se disseminar.

Escabiose crostosa (norueguesa)

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Esta foto mostra escamação difusa e placas hiperceratóticas em um paciente com HIV e escabiose crostosa.

© Springer Science+Business Media

A escabiose nodular ocorre em aproximadamente 7 a 10% dos casos, é mais comum entre lactentes e crianças pequenas, e pode ser devida à hipersensibilidade aos parasitas retidos. Os nódulos são geralmente eritematosos; medem 5 a 20 mm; e acometem a virilha, genitais, pregas axilares e nádegas (3). Nódulos representam focos de reações de hipersensibilidade tardia e podem persistir por meses após a erradicação dos ácaros.

Escabiose nodular

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A escabiose nodular é mostrada nesta foto como múltiplas pápulas vermelho-acastanhadas na axila.

© Springer Science+Business Media

A escabiose bolhosa ocorre mais comumente em crianças. Quando ocorre em idosos, pode simular o penfigoide bolhoso, retardando assim o diagnóstico.

Escabiose do couro cabeludo ocorre em lactentes e pessoas imunossuprimidas e pode imitar dermatite, principalmente dermatite atópica ou dermatite seborreica.

A escabiose incógnita parece um eczema generalizado e ocorre em pacientes que usam glicocorticoides tópicos.

• Principalmente história e exame físico

• Raspado dos túneis

Suspeita-se do diagnóstico de escabiose pelos achados físicos, especialmente túneis e prurido desproporcional aos achados físicos, juntamente com a presença de sintomas semelhantes entre contatos domésticos. Os critérios de 2020 da Aliança Internacional para o Controle da Escabiose definem 3 níveis de certeza diagnóstica (1):

• Confirmada (quando há evidência microscópica ou dermoscópica concreta)

• Clínica (quando há lesões típicas e histórico)

• Suspeita (quando os achados clínicos são menos típicos, mas o histórico corrobora)

A confirmação é encontrar ácaros, óvulos ou pelotas fecais no exame microscópico dos raspados nos túneis; não encontrar ácaros é comum e não exclui escabiose. Esses raspados são obtidos colocando-se glicerol, óleo mineral ou óleo de imersão sobre o túnel ou pápula (para prevenir a dispersão de ácaros e materiais durante a raspagem) e removendo o teto com a borda de uma lâmina de bisturi. O material é então colocado em uma lâmina microscópica e recoberto por uma lamínula; o hidróxido de potássio não deve ser utilizado, pois dissolve as fezes dos ácaros.

A visualização e ampliação da pele utilizando um instrumento portátil (dermoscopia) ou microscopia confocal podem ser realizadas para ajudar a identificar escabiose. A presença do sinal de asa delta (isto é, a visualização de partes densas da cabeça do ácaro da escabiose em configuração triangular, enquanto a galeria pode aparecer como uma linha esbranquiçada em forma de S que se estende posteriormente) à dermoscopia é característica (2).

Pacientes com escabiose crostosa podem ter níveis extremamente elevados de IgE e eosinófilos elevados (3).

• Permetrina tópica ou outros escabicidas tópicos

• Algumas vezes, ivermectina oral

• Tratamento sintomático do prurido (anti-histamínicos orais)

O tratamento primário da escabiose envolve escabicidas tópicos ou orais (1) (ver tabela Opções de tratamento para escabiose). A permetrina é o medicamento tópico de primeira linha (2).

A terapia tópica é realizada principalmente com permetrina. Em crianças maiores e adultos, deve-se aplicar permetrina em todo o corpo, do pescoço para baixo, removendo-a com água após 8 a 14 horas. Repetir o tratamento em 7 dias.

Em neonatos e crianças menores, a permetrina é aplicada na cabeça e no pescoço, evitando-se as regiões periorbital e perioral. Atenção especial é recomendada em áreas intertriginosas, unhas das mãos, artelhos e umbigo. Reaplicações nas mãos e nos pés podem ser necessárias (3). O uso de luvas em crianças pode manter permetrina fora da boca.

Para adultos e crianças com 4 anos de idade ou mais, deve-se aplicar suspensão tópica de espinosade a 0,9% em toda a superfície cutânea do pescoço para baixo, incluindo as plantas dos pés (4). Em pacientes calvos, deve-se aplicar a suspensão ao couro cabeludo, testa, linha do cabelo e têmporas. Deve-se deixar a suspensão secar por 10 minutos antes de se vestir e então mantê-la na pele por 6 horas antes de tomar banho. O tratamento deve ser repetido em 1 semana.

O enxofre precipitado a 6 a 10% em vaselina é uma terapia alternativa tipicamente reservada para lactentes < 2 meses de idade ou gestantes. É aplicado por 24 horas por 3 dias consecutivos, e é seguro e eficaz. O lindano não é mais recomendado porque pode ser neurotóxico (5).

A terapia oral é com ivermectina, indicada para pacientes que não respondem ao tratamento tópico, são incapazes de aderir aos regimes tópicos ou são imunossuprimidos com escabiose norueguesa. A ivermectina tem sido utilizada com sucesso em epidemias envolvendo contatos próximos, como em instituições de longa permanência para idosos.

O manejo sintomático do prurido é geralmente com anti-histamínicos orais (p. ex., hidroxizina 25 mg oralmente até 4 vezes ao dia). Deve-se considerar a possibilidade de infecção secundária em pacientes com lesões exsudativas com crostas amareladas (ou seja, impetigo) e, se for o caso, tratá-la com antibióticos antistafilocócicos ou antiestreptocócicos apropriados, por via tópica ou sistêmica. Após a erradicação dos ácaros, o prurido também pode ser tratado sintomaticamente com glicocorticoides tópicos.

Os sintomas e as lesões demoram até 3 semanas para desaparecer, mesmo com a morte dos ácaros, tornando o tratamento malsucedido em razão da resistência, baixa penetração, terapia aplicada de maneira incompleta, reinfecção ou escabiose nodular difícil de ser reconhecida. Raspados de pele podem ser realizados periodicamente para verificar a persistência da escabiose.

As estratégias recomendadas para a prevenção da escabiose focam na identificação e no tratamento rápidos de casos e seus contatos próximos, descontaminação ambiental e, em cenários de alta prevalência, intervenções em nível comunitário (1). É importante evitar o contato direto com indivíduos infestados e seus pertences pessoais, especialmente em ambientes institucionais ou com aglomeração. As estratégias de saúde pública incluem estabelecer programas de vigilância para detecção precoce, protocolos apropriados regionalmente para tratamento e prevenção, e procedimentos para notificação, todos os quais podem otimizar ainda mais os esforços preventivos (2).

As principais medidas de prevenção incluem tratamento empírico de todos os contatos próximos (p. ex., membros da família, aqueles com contato direto pele com pele), mesmo que sejam assintomáticos. Os portadores assintomáticos podem transmitir a infestação; os sintomas clínicos podem ser tardios ou não se manifestar.

As medidas de descontaminação também são recomendadas; roupas, roupas de cama devem ser lavados em água quente (≥ 50 a 54° C) e secos em ciclo de alta temperatura por 10 minutos, ou itens contaminados devem ser isolados em saco plástico selado por até 1 semana (3). Apenas itens em contato com o paciente nos 2 a 3 dias anteriores requerem limpeza.

A administração em massa de medicamentos com ivermectina oral ou permetrina tópica mostrou-se particularmente eficaz em contextos de surto e reduz substancialmente a transmissão da escabiose em comunidades endêmicas (4, 5).