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Infecção necrosante de tecidos moles

(Celulite necrosante; fascite necrosante: infecção necrosante subcutânea)

Por

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Última modificação do conteúdo fev 2021
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Infecção necrosante de tecidos moles é tipicamente causada por uma composição de organismos anaeróbios e aeróbios que provocam necrose do tecido subcutâneo, que geralmente inclui a fáscia. Essa infecção afeta mais comumente as extremidades e o períneo. Os tecidos afetados tornam-se avermelhados, quentes e inchados, semelhantes à celulite Celulite É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rá... leia mais Celulite grave, e a dor se desenvolve fora de proporção com os resultados clínicos. Durante a exploração cirúrgica, há exsudato cinza, fáscia superficial friável e ausência de pus. Na ausência de um tratamento imediato, a região se torna gangrenosa. Os pacientes estão agudamente enfermos. O diagnóstico baseia-se em história e exame clínico, bem como em evidências de infecção. O tratamento envolve o uso de antibióticos e debridamento cirúrgico. O prognóstico não é bom sem um tratamento agressivo precoce.

Etiologia da infecção necrosante de tecidos moles

Há três subtipos de infecção necrosante de partes moles (INTM):

  • Tipo I

  • Tipo II

  • Tipo III

INTM tipo I, costuma acometer o tronco e o períneo, resulta de infecção polimicrobiana geralmente por estreptococos do grupo A (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou uma mistura de bactérias aaeróbias e anaeróbias (p. ex., Bacteroides spp.). Esses organismos caracteristicamente invadem o tecido celular subcutâneo a partir de uma úlcera contígua, infecção ou após trauma. Os estreptococos podem surgir de uma área remota de infecção por via hematogênica. O acometimento perineal (também denominado gangrena de Fournier), geralmente, é uma complicação de cirurgia recente, abscessos perirretais, infecção de glândulas periuretrais ou infecção retroperitoneal resultante de vísceras abdominais perfuradas. Pacientes diabéticos são particularmente propensos à INTM tipo I. Infecções do tipo I geralmente produzem gás nas de partes moles tornando sua manifestação semelhante à da gangrena gasosa ( mionecrose clostridiana Infecções de tecido mole por clostrídio Infecções clostridianas do tecido mole incluem celulite, miosite e mionecrose. Estas normalmente ocorrem após trauma. Os sintomas podem incluir edema, dor, gases com crepitaç... leia mais Infecções de tecido mole por clostrídio ), que é uma infecção monomicrobiana ( 1 Referência sobre etiologia Infecção necrosante de tecidos moles é tipicamente causada por uma composição de organismos anaeróbios e aeróbios que provocam necrose do tecido subcutâ... leia mais Referência sobre etiologia ).

Manifestações da infecção necrosante de partes moles (INTM)

O INTM tipo II é monomicrobiano e é mais comumente causado por estreptococos beta-hemolítico do grupo A; o Staphylococcus aureus é o secundo patógeno mais comum. Os pacientes tendem a ser mais jovens, com história de poucos problemas de saúde, mas podem ter história de uso de drogas IV, traumas ou cirurgias recentes. A infecção tem o potencial de rápida disseminação local e complicações sistêmicas como choque tóxico.

A INTM tipo III geralmente está associada a lesões aquáticas sofridas em áreas costeiras mais quentes. Vibrio vulnificus é o patógeno usual. Infecções do tipo III compartilham similaridades clínicas com infecções do tipo II e podem se espalhar rapidamente.

Referência sobre etiologia

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673

Fisiopatologia da infecção necrosante de tecidos moles

A infecção necrosante de partes moles causa isquemia tecidual por oclusão disseminada de pequenos vasos sanguíneos subcutâneos. Essa oclusão resulta em infarto e necrose cutânea, o que facilita o crescimento de anaeróbios (p. ex., Bacteroides), promovendo ao mesmo tempo o metabolismo anaeróbico por um organismo facultativo (p. ex., Escherichia coli), resultando em gangrena. O metabolismo anaeróbico produz hidrogênio e nitrogênio, gases relativamente insolúveis que podem se acumular no tecido celular subcutâneo.

Sinais e sintomas da infecção necrosante em tecidos moles

O principal sintoma da infecção necrosante de partes moles é dor de forte intensidade. Em pacientes com sensibilidade normal, dor desproporcional aos achados clínicos pode ser um indício precoce. Entretanto, em áreas denervadas por neuropatia periférica, a dor pode ser mínima ou ausente. O tecido afetado é eritematoso, quente e edemaciado, descorando-se rapidamente. Bolhas, crepitação (resultante de gás no tecido mole) e gangrena podem se desenvolver. Os tecidos subcutâneos necrosam (incluindo a fáscia adjacente), com disseminação para o tecido adjacente. Os músculos podem ser inicialmente poupados, mas podem ser envolvidos à medida que a doença progride. Os pacientes estão agudamente enfermos, com febre alta, taquicardia, alteração do estado mental, variando desde confusão até embotamento, e hipotensão. Se houver bacteremia ou sepse há necessidade de agressivo suporte hemodinâmico. Síndrome de choque tóxico estreptocócico Choque tóxico estreptocócico A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. As manifestações incluem febre alta, hipotensã... leia mais Choque tóxico estreptocócico pode se desenvolver.

Diagnóstico da infecção necrosante de tecidos moles

  • Exame clínico

  • Hemocultura e cultura de feridas

O diagnóstico da INTM, feito por anamnese e exame clínico, é confirmado por leucocitose, proteína C reativa elevada, gás nas partes moles na radiografia, hemocultura positiva e deterioração do estado metabólico e hemodinâmico.

Pode-se utilizar TC e RM para delinear a doença, mas não se deve adiar o tratamento enquanto se aguarda os resultados dos exames de imagem.

Durante a exploração cirúrgica, há exsudato cinza, fáscia superficial friável e ausência de pus.

Prognóstico para infecção necrosante de tecidos moles

A mortalidade é de aproximadamente 30% por todas as causas. O prognóstico é agravado por doenças antigas, demora em realizar o diagnóstico, tratamento e debridamento cirúrgico insuficiente.

Tratamento da infecção necrosante de tecidos moles

  • Desbridamento cirúrgico

  • Antibióticos

  • Amputação, se necessária

O tratamento da infecção necrosante precoce de partes moles é principalmente cirúrgico, e não deve ser postergado por exames diagnósticos.

A evidência de bolhas, equimoses, flutuação, crepitação e disseminação sistêmica de infecção requer a imediata exploração cirúrgica e debridamento. A incisão inicial deve se estender até que um dedo ou instrumento separe a pele do tecido subcutâneo a partir da fáscia profunda. O erro mais comum é a intervenção cirúrgica insuficiente; cirurgias repetidas a cada 1 ou 2 dias, com mais incisões e debridamento, se necessário, devem ser realizadas de forma rotineira. A terapia por pressão negativa para feridas (NPWT, também chamada fechamento a vácuo, ou VAC), que aplica sucção à ferida, tem sido usada como adjuvante ao tratamento entre os debridamentos.

A amputação de uma extremidade pode ser necessária.

Antibióticos IV são adjuvantes, geralmente incluindo dois ou mais fármacos. Um esquema empírico deve incluir fármacos eficazes contra organismos anaeróbios e aeróbios. As recomendações atuais da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugerem o uso de vancomicina, linezolida ou daptomicina combinada com piperacilina/tazobactam, um carbapenem, ceftriaxona mais metronidazol ou fluoroquinolona mais metronidazol. Deve-se reduzir a cobertura antibiótica de acordo com os resultados da hemocultura e da cultura de tecidos, assim que estes resultados estiverem disponíveis. (Ver the IDSA's practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)

Antes e após as cirurgias, a administração de líquidos IV é necessária. Terapia adjuvante com oxigênio hiperbárico pode ser benéfica; todavia, evidências de sua eficácia não são conclusivas. Imunoglobulina IV foi sugerida para a síndrome do choque tóxico estreptocócico Choque tóxico estreptocócico A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. As manifestações incluem febre alta, hipotensã... leia mais Choque tóxico estreptocócico com INTM.

Dicas e conselhos

  • Se os achados sugerem infecção necrosante de partes moles, pedir imediatamente parecer da cirurgia sem adiar por causa de exames, fazer hidratação venosa e iniciar a antibioticoterapia. O erro mais comum é haver pouca intervenção cirúrgica.

Pontos-chave

  • A infecção necrosante de partes moles (INPM) pode evoluir de uma úlcera ou infecção contígua, disseminação hematogênica ou após trauma.

  • Considerar a INTM em pacientes com achados característicos ou dor desproporcional aos achados clínicos, particularmente em pacientes com diabetes ou outros fatores de risco.

  • Encaminhar para tratamento cirúrgico durante a administração de líquidos IV e antibioticoterapia, sem perder tempo com testes.

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