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A constipação nas crianças

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última revisão/alteração completa jul 2018| Última modificação do conteúdo jul 2018
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Constipação se refere ao atraso ou dificuldade de evacuar por um período de, pelo menos, um mês em bebês e crianças pequenas, e por um período de dois meses em crianças mais velhas (consulte também Constipação em adultos). As fezes ficam mais endurecidas e maiores do que o normal e pode ser difícil eliminá-las. A constipação é muito comum em crianças. Ela representa até 5% das consultas médicas das crianças. Bebês e crianças são especialmente propensas a desenvolver constipação em três épocas. A primeira época é quando cereais e alimentos sólidos são introduzidos na dieta do bebê; o segundo é durante o treinamento no uso do banheiro; e o terceiro é por volta do início da escola.

A frequência e a consistência das evacuações (EV) varia durante a infância, e não há uma definição única do que é normal. Os recém-nascidos normalmente evacuam fezes moles, e amareladas e granuladas quatro vezes por dia ou mais. Durante o primeiro ano, os bebês evacuam duas a quatro vezes por dia. Bebês amamentados normalmente evacuam mais do que bebês alimentados com fórmulas lácteas e podem evacuar após cada amamentação. Após um mês ou dois, alguns bebês amamentados evacuam menos frequentemente, mas às fezes permanecem macias ou moles. Após um ano de idade, a maioria das crianças evacua uma vez ou duas por dia e produzem fezes moles, mas não diarreicas. Contudo, alguns bebês e crianças pequenas normalmente evacuam uma vez ao dia a cada três ou quatro dias.

As diretrizes para identificar constipação em bebês e crianças incluem

  • Ausência de evacuação por dois ou três dias além do costume

  • Fezes duras ou dor durante a evacuação

  • Fezes grandes que podem entupir o vaso sanitário

  • Gotas de sangue no exterior das fezes

Nos bebês, sinais de esforço e choro antes de evacuar de maneira bem-sucedida em geral não indicam constipação. Esses sintomas são em geral causados porque a criança não relaxa os músculos do assoalho pélvico durante a evacuação e, normalmente, se resolvem espontaneamente.

Os pais com frequência se preocupam com as EVs dos seus filhos, mas a constipação em geral não tem consequências sérias. Algumas crianças com constipação se queixam regularmente de dores abdominais, especialmente após as refeições. Ocasionalmente, eliminar fezes grandes e duras pode causar uma pequena ruptura no ânus (fissura anal). Fissuras anais são dolorosas e podem resultar em listras de sangue de cor vermelha viva nas fezes ou no papel higiênico. Em casos raros, a constipação pode contribuir para problemas urinários, como infecções do trato urinário e episódios de enurese noturna.

Causas

Causas comuns

Em 95% das crianças, a constipação resulta de

  • Problemas da dieta

  • Problemas comportamentais

A constipação resultante de problemas da dieta ou comportamentais é chamada constipação funcional.

Os problemas alimentares que causam constipação incluem uma dieta com baixo teor de líquidos e/ou fibras (como encontradas em frutas, verduras e cereais integrais).

Os problemas comportamentais que podem se associar à constipação incluem estresse (como pode ser sentido quando um irmão ou irmã nasce), resistência ao treinamento no uso do banheiro e um desejo de controle. Além disso, as crianças podem adiar intencionalmente a EV (a chamada retenção das fezes) porque estão com uma fissura anal dolorosa ou porque não querem parar de brincar. O abuso sexual pode resultar em estresse ou lesão que faz com que a criança retenha as fezes. Nas crianças que não evacuam quando a vontade natural surge, o reto acaba se distendendo para acomodar as fezes. Depois que o reto se distende, a vontade de evacuar diminui, e cada vez mais excrementos se acumulam e endurecem. Um círculo vicioso de piora da constipação pode resultar. Caso as fezes acumuladas endureçam, elas às vezes bloqueiam a passagem de fezes adicionais, o que é um quadro chamado impactação fecal. Fezes mais moles acima das fezes endurecidas podem vazar ao redor da impactação e chegar à roupa íntima da criança, resultando em incontinência fecal (encoprese). Os pais podem então achar que a criança está com diarreia, quando o problema verdadeiro é constipação.

Causas menos comuns

Em cerca de 5% das crianças, a constipação resulta de um distúrbio físico, medicamento ou toxina. Distúrbios podem estar aparentes no nascimento ou se desenvolver mais tarde. A constipação que resulta de um distúrbio, de um medicamento ou de uma toxina é chamada constipação orgânica.

Em recém-nascidos e bebês, o distúrbio mais comum causador de constipação orgânica é

Outras causas de constipação orgânica incluem

Crianças com distúrbios abdominais sérios (como apendicite ou bloqueio do intestino) com frequência não evacuam. Contudo, essas crianças normalmente apresentam outros sintomas proeminentes, tais como dores abdominais, inchaço e/ou vômito. Esses sintomas normalmente levam os pais a buscar assistência médica antes de o número de EVs diminuir.

Avaliação

Os médicos primeiro tentam determinar se a constipação resulta de problemas da dieta ou comportamentais (constipação funcional) ou de um distúrbio, toxina ou medicamento (constipação orgânica).

Sinais de alerta

Certos sintomas são causa de preocupação e devem levantar suspeita de causa orgânica para a constipação:

  • Nenhuma evacuação (EV) nas primeiras 24 a 48 horas após o nascimento

  • Perda de peso ou crescimento ruim

  • Redução do apetite

  • Sangue nas fezes

  • Febre

  • Vômitos

  • Inchaço abdominal

  • Dores abdominais (em crianças grandes o bastante para comunicar isso)

  • Nos bebês, perda do tônus muscular (o bebê parece flácido ou fraco) e redução da capacidade de sugar

  • Em crianças mais velhas, uma liberação involuntária de urina (incontinência urinária), dor nas costas, fraqueza nas pernas ou problemas para andar

Quando consultar um médico

As crianças devem ser avaliadas por um médico imediatamente caso apresentem qualquer sinal de alerta. Caso nenhum sinal de alerta esteja presente, mas a criança esteja produzindo fezes duras ou dolorosas, o médico deve ser chamado. Dependendo dos outros sintomas da criança (se houver), o médico poderá aconselhar tratamentos caseiros simples ou pedir aos pais que levem a criança para fazer exames.

O que o médico faz

Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico da criança. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que o médico descobrir durante o levantamento do histórico e o exame físico, com frequência, sugerirá a causa da constipação e os exames que precisam ser realizados (consulte a tabela Algumas causas físicas e características da constipação em bebês e crianças).

Os médicos determinam se recém-nascidos já evacuaram alguma vez (a primeira evacuação é chamada mecônio). Recém-nascidos que não evacuaram nas primeiras 24 a 48 horas após o nascimento devem passar por um exame completo para descartar a possibilidade de doença de Hirschsprung, malformações anorretais ou outros distúrbios graves.

No caso de bebês e crianças mais velhas, os médicos perguntam se a constipação começou após um evento específico, tal como introdução de cereal ou outros alimentos sólidos, ingestão de mel, início do treinamento no uso do banheiro ou início da escola. Para todas as faixas etárias, os médicos perguntam sobre a dieta e sobre distúrbios, toxinas e medicamentos que podem causar constipação.

No caso do exame físico, os médicos avaliam os sinais gerais de doença da criança e medem sua a altura e peso para verificar sinais de atraso do crescimento. Os médicos então se concentram no abdômen, no ânus (incluindo exame do reto, usando luvas) e no funcionamento do sistema nervoso (que podem afetar o funcionamento do trato digestivo).

Exames

Se a causa da constipação parecer ser funcional, nenhum exame será necessário a menos que a criança não responda ao tratamento. Caso as crianças não respondam ou se os médicos suspeitarem que a causa é outro distúrbio, uma radiografia do abdômen é realizada e exames para outros distúrbios são feitos com base nos resultados do exame físico.

Tabela
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Algumas causas físicas e características da constipação em bebês e crianças

Causa

Características comuns*

Exames

Defeitos congênitos do ânus

Posição anormal do ânus

A abertura do ânus parece estar mais próxima dos genitais do que o normal

Medições são feitas para determinar a localização exata da abertura do ânus

Estenose anal (ânus estreitado)

Atraso na primeira EV (chamada mecônio) durante as primeiras 24 a 48 horas de vida

EVs explosivas e dolorosas

Um abdômen inchado

Ânus com aparência ou posição anormal

Exame médico

Bloqueio da abertura do ânus (malformações anorretais)

Um abdômen inchado

Nenhuma EV

Bloqueio do ânus detectado durante um exame médico

Exame médico realizado logo após o nascimento

Problemas da medula espinhal

Meningomielocele (a forma mais grave de espinha bífida)

Uma área avermelhada nas costas onde a medula espinhal se projeta, vista no nascimento

Redução dos reflexos das pernas ou do tônus muscular

Ausência do reflexo normal do ânus (estreitamento quando tocado levemente, o chamado reflexo anal)

Radiografias simples da região lombar da coluna vertebral

RM da coluna vertebral

Espinha bífida oculta (formação incompleta dos ossos da coluna vertebral)

Tufo de cabelo ou depressão da pele acima do defeito, vista no nascimento

RM da coluna vertebral

Medula espinhal presa (durante o desenvolvimento do feto a medula espinhal fica presa na parte inferior da coluna vertebral e não pode se mover para a sua posição normal)

Problemas para andar, dor ou fraqueza nas pernas e dor nas costas

Incontinência urinária

RM da coluna vertebral

Tumor próximo ao cóccix (teratoma sacral) ou outro tumor da medula espinhal

Dor nas costas, problemas para andar e dor ou fraqueza nas pernas

Incontinência urinária

RM da coluna vertebral

Infecção da coluna vertebral ou da medula espinhal

Dor nas costas, problemas para andar e dor ou fraqueza nas pernas

Febre

Incontinência urinária

RM da coluna vertebral

Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos

Diabetes insípido (devido a problemas com o hormônio antidiurético, que ajuda a regular a quantidade de água no corpo)

Sede excessiva e choro excessivo aquietado dando-se água à criança

Micção excessiva ou urina diluída

Perda de peso e vômito

Exames de sangue e de urina para medir a diluição da urina e do sangue (osmolalidade)

Exames de sangue para medir as concentrações do hormônio antidiurético

Hipercalcemia (uma concentração de cálcio excepcionalmente elevada no sangue)

Náusea e vômitos, perda de apetite, perda de apetite, fraqueza muscular e dores abdominais

Sede e micção excessivas

Exames de sangue para medir as concentrações de cálcio

Hipocalemia (uma concentração de potássio excepcionalmente baixa no sangue)

Fraqueza muscular

Micção excessiva e desidratação

Crescimento menor que o esperado (insucesso de desenvolvimento)

Possivelmente uso de diuréticos ou certos antibióticos

Exames de sangue para medir as concentrações dos eletrólitos

Hipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)

Alimentação ruim

Frequência cardíaca baixa

Em recém-nascidos, grandes áreas macias (fontanelas) entre os ossos cranianos e debilidade do tônus muscular

Pele seca, intolerância ao frio, fadiga e icterícia

Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos

Doenças intestinais

Atraso da primeira EV

Baixo ganho de peso ou insucesso de desenvolvimento

Crises frequentes de pneumonia

Teste de suor

Possivelmente exames genéticos para confirmar o diagnóstico

Atraso da primeira EV

Um abdômen inchado

Vômito verde ou amarelo, indicando que ele contém bile

Estreitamento do ânus detectado durante exame médico

Radiografias do trato digestivo inferior após inserção de bário no reto (enema de bário)

Medição da pressão dentro do ânus e do reto (manometria)

Biópsia do reto

Vômitos

Alimentação ruim

Perda de peso, baixo crescimento ou ambos

Sangue nas fezes

Exames de fezes

Sintomas que diminuem quando a fórmula láctea é trocada

Possível endoscopia, colonoscopia ou ambas

Dor abdominal

Distensão

Perda de peso

Fadiga

Exames de sangue

Endoscopia

Dores abdominais crônicas

Diarreia e constipação que vêm e vão

Sensação de esvaziamento incompleto após uma EV

Avaliação dos padrões de EV e cronologia e características da dor

Exclusão de outros distúrbios mediante histórico, exame físico e possivelmente exames de sangue, exames por imagens ou colonoscopia

Pseudo-obstrução (que causa sintomas de bloqueios, mas nenhum bloqueio é detectado)

Náusea e vômito

Dores abdominais e inchaço do abdômen

Radiografia do abdômen

Exame para avaliar o funcionamento dos intestinos (exame da mobilidade intestinal)

Tumor no abdômen

Perda de peso, suores noturnos e febre

Inchaço e dores no abdômen

Massa abdominal detectada durante exame médico

RM

Efeitos colaterais de medicamentos

Uso de medicamentos com efeitos anticolinérgicos (por exemplo, anti‑histamínicos), antidepressivos, quimioterápicos ou opioides

Uso de medicamentos que causam constipação

Exame médico

Toxinas

Redução súbita da capacidade de sugar

Perda do tônus muscular

Às vezes, consumo de mel antes dos 12 meses de idade

Teste da presença da toxina botulínica nas fezes

Em geral, nenhum sintoma

Possivelmente dores abdominais, fadiga e irritabilidade

Regressão do desenvolvimento

Exames de sangue para medir as concentrações de chumbo

*As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

EV = evacuação; RM = ressonância magnética.

Tratamento

O tratamento da constipação depende da causa.

No caso da constipação orgânica, a doença, medicamento ou toxina causadores são tratados, corrigidos ou removidos.

No caso de constipação funcional, as medidas incluem

  • Alteração da dieta

  • Modificação do comportamento

  • Às vezes, uso de emolientes fecais ou laxantes

Alteração da dieta

As alterações da dieta dos bebês incluem dar 30 a 120 mililitros (ml) de suco de ameixa, pera ou maçã todos os dias. No caso de bebês com menos de dois meses, uma colher de chá (5 ml) de xarope de milho light pode ser adicionada à fórmula láctea deles pela manhã e à noite.

Bebês e crianças maiores devem aumentar seu consumo de frutas, verduras e cereais com alto teor de fibras e reduzir o consumo de alimentos causadores de constipação, tais como leite e queijo.

Modificação do comportamento

A modificação do comportamento pode ajudar crianças mais velhas. As medidas incluem:

  • Incentivar as crianças já treinadas no uso do banheiro a se sentarem no vaso sanitário por cinco a dez minutos após as refeições e incentivá-las quando elas fazem progresso (anotando o progresso em um quadro na parede, por exemplo)

  • Dar às crianças que estão sendo treinadas no uso do banheiro uma pausa no treinamento até a constipação se resolver

Sentar-se no vaso sanitário após uma refeição pode ajudar porque fazer uma refeição desencadeia o reflexo de realizar uma EV. As crianças com frequência ignoram os sinais desse reflexo e adiam uma EV. Essa técnica usa o reflexo para ajudar a treinar novamente o aparelho digestivo, estabelecer uma rotina de ida ao banheiro e incentivar evacuações mais regulares.

Emolientes fecais e laxantes

Caso a constipação não responda a modificações comportamentais e alterações da dieta, os médicos podem recomendar certos medicamentos para amaciar as fezes e/ou aumentar o movimento espontâneo do aparelho digestivo (laxantes). Tais medicamentos incluem polietilenoglicol, lactulose, óleo mineral, óleo de magnésio (hidróxido de magnésio), sene e bisacodil. Muitos desses medicamentos estão agora disponíveis sem prescrição médica. Contudo, as doses devem se basear na idade e no peso corporal da criança e também na gravidade da constipação. Assim, os pais devem consultar um médico no que se refere à dose apropriada e ao número de doses por dia antes de usar esses tratamentos. A meta do tratamento é uma evacuação com fezes moles por dia.

Caso as crianças tenham impactação fecal, as opções incluem enemas suaves e agentes (tais como óleo mineral e polietilenoglicol) tomados por via oral com grandes quantidades de líquidos. Caso esses tratamentos sejam ineficazes, as crianças podem precisar ser hospitalizadas para que a impactação seja removida.

Os bebês em geral não precisam desses tratamentos. Normalmente, um supositório de glicerina é adequado.

Para manter EVs regulares, algumas crianças podem precisar de suplementos de fibras (como psílio), que podem ser obtidos sem prescrição médica. Para que esses suplementos sejam eficazes, as crianças devem beber 950 a 1.900 mililitros de água por dia.

Pontos-chave

  • Em geral, a constipação é causada por problemas comportamentais ou de dieta (um quadro clínico denominado constipação funcional).

  • As crianças devem ser avaliadas por um médico caso o intervalo entre as EVs tenha sido dois ou três dias maior do que o normal, caso as fezes estejam duras ou grandes, caso elas causem dor ou hemorragia ou caso as crianças tenham outros sintomas.

  • Caso um recém-nascido não apresente uma EV 24 a 48 horas após o nascimento, uma avaliação completa deverá ser realizada para descartar a doença de Hirschsprung ou outro distúrbio grave.

  • Adição de fibras à dieta ou modificação comportamental podem ajudar quando problemas de dieta ou comportamentais forem a causa.

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