Embolia pulmonar (EP)

O bloqueio súbito de uma artéria pulmonar não é causado somente por coágulos de sangue. Outros materiais também podem formar êmbolos.

O infarto pulmonar é quando parte do tecido pulmonar não recebe fluxo de sangue e oxigênio suficientes e parece estar morto em estudos de imagem, devido ao bloqueio do fluxo sanguíneo no pulmão por um êmbolo pulmonar. Em geral, o êmbolo que causa o infarto pulmonar é pequeno. Os sintomas de infarto pulmonar se desenvolvem ao longo de horas. Em caso de infarto pulmonar, a pessoa pode tossir com escarro sanguinolento, sentir dor aguda no tórax ao inspirar e, em alguns casos, apresentar febre. Os sintomas de infarto geralmente perduram dias, mas, geralmente, tornam-se mais leves a cada dia.

Nos casos raros em que os êmbolos persistem parcial ou completamente, a pressão sanguínea nos vasos pulmonares pode aumentar. Este aumento na pressão sanguínea pode causar sintomas como falta de ar, inchaço dos tornozelos ou pernas e fraqueza, que tendem a se desenvolver progressivamente ao longo de semanas, meses ou anos.

Uma radiografia torácica Diagnóstico por imagem do tórax pode revelar mudanças sutis nos padrões dos vasos sanguíneos que ocorrem após a embolia e pode revelar sinais de infarto pulmonar. No entanto, os resultados de radiografias muitas vezes são normais e, mesmo quando são anormais, raramente permitem aos médicos estabelecer o diagnóstico com certeza.

O eletrocardiograma Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) é um procedimento rápido, simples e indolor no qual os impulsos elétricos do coração são amplificados e registrados. Esse registro, o eletrocardiograma (também conhecido... leia mais (ECG) pode mostrar anormalidades. Estas anormalidades podem apoiar ou sugerir, mas não confirmar, o diagnóstico de embolia pulmonar.

O nível de oxigênio no sangue é medido por um sensor colocado na ponta de um dedo (oximetria). Como a embolia pulmonar obstrui as artérias pulmonares, o nível de oxigênio no sangue pode estar baixo. Às vezes, os médicos coletam uma amostra de sangue e medem nela o nível de oxigênio e de outros gases.

Os médicos primeiro definem a probabilidade de uma embolia pulmonar com base em informações como o risco de embolia pulmonar da pessoa, a gravidade dos seus sintomas e os resultados dos testes iniciais (como radiografias torácicas e o nível de oxigênio no sangue). Importante ter em mente que fatores de risco óbvios podem estar completamente ausentes.

Se a embolia pulmonar parecer improvável, em geral se faz um exame de sangue que mede uma substância chamada dímero-D. Este pode ser o único exame necessário para estas pessoas. Se o nível do dímero-D nessas pessoas for normal, a probabilidade de ter ocorrido uma embolia pulmonar é extremamente baixa. Contudo, apesar de o nível baixo do dímero-D nestas pessoas significar a embolia pulmonar como improvável, um nível alto não significa necessariamente que a embolia pulmonar é provável. Outros distúrbios, como uma infecção ou lesão, podem elevar o nível do dímero-D; portanto, outros exames são necessários para confirmar o diagnóstico.

Se a embolia pulmonar parecer mais provável ou se o resultado do teste do dímero-D for anormal, outros exames são feitos, geralmente um ou mais dos seguintes:

Angiografia por TC é um tipo de tomografia computadorizada (TC). É rápida, não invasiva e bastante precisa, especialmente para grandes coágulos. Nesse teste, é injetado material de contraste por via intravenosa. O material de contraste chega os pulmões e um aparelho de tomografia computadorizada gera imagens de sangue nas artérias para determinar se uma embolia pulmonar está bloqueando o fluxo sanguíneo. A angiografia por TC é o exame de imagem mais utilizado para diagnosticar embolia pulmonar. O tamanho do coração pode também indicar o quanto o coração está sendo demandado.

A cintilografia de perfusão e ventilação pulmonar Diagnóstico por imagem do tórax não é invasiva e é bastante precisa, mas demora mais do que a TC. Uma pequena quantidade de substância radioativa é injetada em uma veia e é levada para os pulmões, onde indica o fornecimento de sangue (perfusão) do pulmão. Resultados de varredura completamente normais geralmente indicam que a pessoa não tem uma obstrução significativa dos vasos sanguíneos. Resultados de varredura anormais embasam a possibilidade de embolia pulmonar, mas também podem indicar a possibilidade de outros distúrbios, como enfisema, que podem resultar na diminuição do fluxo sanguíneo para áreas onde o tecido pulmonar foi lesionado.

Geralmente, é feita varredura de perfusão com uma cintilografia por ventilação pulmonar. Neste exame, a pessoa inala um gás inócuo que contém uma pequena quantidade de material radioativo, que se distribui pelos pequenos sacos de ar dos pulmões (alvéolos). As áreas onde o dióxido de carbono está sendo liberado e oxigênio absorvido, então, podem ser vistas em um aparelho para varredura. Ao comparar essa varredura ao padrão de fornecimento de sangue indicado na varredura de perfusão, os médicos geralmente podem determinar se uma pessoa teve uma embolia pulmonar. Às vezes, os médicos usam uma cintilografia por perfusão pulmonar se a pessoa tiver problemas renais que impeçam o uso da angiografia por TC porque o contraste usado na TC pode lesar ainda mais os rins.

A ultrassonografia das pernas é um exame não invasivo e pode identificar coágulos nas pernas, que são fontes comuns de embolia pulmonar. A ausência de coágulos nesse teste não descarta a embolia pulmonar. No entanto, se a ultrassonografia indicar a presença de coágulos de sangue e os sintomas pulmonares forem mínimos, as pessoas são ocasionalmente tratadas como se tivessem embolia pulmonar, sem a realização de exames adicionais, pois o tratamento para os dois quadros clínicos é frequentemente o mesmo.

A angiografia arterial pulmonar Diagnóstico por imagem do tórax muito raramente é necessária para o diagnóstico de embolia pulmonar.

A ecocardiografia pode mostrar que um coágulo de sangue está no átrio direito ou ventrículo direito do coração. Os resultados deste teste podem ajudar os médicos a determinar a gravidade da embolia mostrando que o lado direito do coração está sobrecarregado por tentar fazer passar o sangue por entre os coágulos.

No caso de pessoas sem fatores de risco aparentes para coágulos sanguíneos ou coágulos recorrentes, os médicos podem também medir as proteínas no sangue para determinar se a causa seria um distúrbio de coagulação.

Para certas pessoas, um medicamento anticoagulante (também chamado medicamento para afinar o sangue) é dado, na maioria das vezes heparina.

A heparina vem em duas formas:

A heparina tradicional e a heparina de baixo peso molecular parecem ser igualmente eficazes. A heparina é o medicamento mais utilizado para reduzir a probabilidade de formação de coágulos nas veias da panturrilha após qualquer tipo de cirurgia importante, em especial cirurgia das pernas. Pequenas doses são injetadas sob a pele, em geral seis a doze horas depois da cirurgia e, idealmente, doses adicionais são administradas até que a pessoa possa se levantar e caminhar novamente.

As pessoas hospitalizadas com alto risco de desenvolvimento de embolia pulmonar (como aquelas com insuficiência cardíaca, imobilidade, obesidade, ou que tiveram coágulos no passado) se beneficiam de pequenas doses de heparina, mesmo quando não são submetidas a cirurgia. A heparina em doses baixas não aumenta a frequência de complicações hemorrágicas graves, mas ela pode aumentar pequenos sangramentos em feridas.

Varfarina, um anticoagulante administrado por via oral, é muito menos usada atualmente, porque quando a varfarina é usada, as pessoas precisam de exames de sangue regulares para monitorar seu efeito, porque a varfarina interage com muitos medicamentos que as pessoas podem estar tomando, e novos medicamentos são mais seguros e mais eficazes. A heparina de baixo peso molecular é mais previsível do que a forma padrão da heparina e é comumente usada na prevenção de coágulos em pessoas sendo submetidas a uma cirurgia com alto risco de formação de coágulos, como substituição de quadril ou joelho.

Anticoagulantes diretos, orais, mais novos, incluem medicamentos como fondaparinux, rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana que inibem a formação de substâncias que aumentam a produção de coágulos pelo corpo. Esses medicamentos são eficazes na prevenção e, em geral, são mais seguros do que a varfarina. No entanto, a varfarina ainda é considerada a melhor opção para algumas pessoas, como aquelas com válvulas cardíacas metálicas.

No caso de pessoas que se submeteram a uma cirurgia, especialmente idosos, o risco de formação de coágulos pode ser reduzido das seguintes maneiras

Os dispositivos de compressão intermitente a ar são dispositivos infláveis aplicados sobre a parte inferior das pernas, que se enchem e esvaziam para fornecer pressão externa e manter o movimento do sangue nas pernas. No entanto, se utilizados sozinhos, esses dispositivos são inadequados na prevenção da formação de coágulos em pessoas que se submeteram a certas cirurgias de alto risco, como substituição de quadril ou joelho.

As meias elásticas de compressão fornecem pressão constante nos vasos sanguíneos das pernas para manter o sangue fluindo. É provável que elas sejam menos eficazes do que os dispositivos de compressão intermitente, mas ainda podem ser úteis na redução do risco de coágulos sanguíneos nas pernas.

Em pacientes com alto risco de desenvolver embolia pulmonar e que não podem tomar anticoagulantes devido ao alto risco de sangramento, um filtro (denominado filtro de veia cava inferior) pode ser colocado dentro de uma veia grande entre o coração e a veia cava inferior, que leva sangue da parte inferior do corpo de volta ao coração. O filtro pode capturar os êmbolos, impedindo-os de chegar aos pulmões.

Os medicamentos anticoagulantes são administrados para afinar o sangue, ajudando-o a fluir mais livremente e, assim, prevenir que os coágulos de sangue existentes aumentem e que coágulos adicionais se formem. As opções medicamentosas incluem heparina, fondaparinux, anticoagulantes orais mais novos como apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana ou, ocasionalmente varfarina.

A heparina é administrada por via intravenosa e, portanto, atua rapidamente e pode ser rapidamente revertida. No entanto, a heparina requer exames de sangue frequentes para monitorar o efeito e a hospitalização continuada. A heparina de baixo peso molecular e o fondaparinux são administrados por via subcutânea uma ou duas vezes ao dia. Esta vantagem também permite que esses medicamentos sejam usados após a pessoa receber alta hospitalar.

Quando edoxabana ou dabigatrana são usadas, os médicos precisam fornecer terapia com heparina (pela veia ou por injeção sob a pele) durante os primeiros 5 a 10 dias de terapia antes de poder dar edoxabana ou dabigatrana, o que pode significar que a pessoa deve permanecer no hospital. Já quando rivaroxabana ou apixabana é usada, a terapia com heparina é, às vezes, desnecessária se os êmbolos pulmonares forem pequenos. Quando a terapia com varfarina é selecionada, tanto heparina quanto varfarina são administradas durante os primeiros 5 a 10 dias da terapia e, então, a varfarina é usada sozinha daí em diante.

A terapia com varfarina requer exames de sangue periódicos para assegurar que o sangue está fino o suficiente para prevenir a formação de coágulos, mas não tão fino ao ponto de causar uma tendência ao sangramento (denominado anticoagulação excessiva). A dose de varfarina é frequentemente ajustada com base nos resultados dos exames de sangue. Além disso, a varfarina interage com muitos tipos diferentes de alimentos e com outros medicamentos, o que pode resultar no sangue estar muito fino ou grosso. Se ocorrer anticoagulação excessiva, pode se desenvolver hemorragia grave em vários órgãos do corpo.

Como muitos medicamentos podem interagir com a varfarina, as pessoas que tomam esse medicamento devem confirmar com seu médico antes de tomarem quaisquer outros medicamentos, incluindo os que podem ser obtidos sem receita médica (medicamentos de venda livre), como paracetamol ou aspirina, bem como preparações à base de plantas e suplementos nutricionais. Pode ser necessário comer alimentos ricos em vitamina K (que afeta a coagulação do sangue), como brócolis, espinafre, couve e outros vegetais de folhas verdes, fígado, toranja, suco de toranja e chá verde em quantidades muito consistentes ou evitados.

Os anticoagulantes mais recentes, como apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana, possuem várias vantagens em relação à heparina ou varfarina. Assim como com a varfarina, estes medicamentos podem ser tomados por via oral, mas não são necessários ajustes de doses e exames para monitorar o nível de anticoagulação. Além do mais, não é frequente que estes medicamentos interajam com alimentos ou outros medicamentos e é menos provável que causem tipos graves de sangramento quando comparados à varfarina. A rivaroxabana deve sempre ser ingerida com alimentos. Não está claro se esses medicamentos devam ser tomados por pessoas com mais de 120 kg (cerca de 260 lbs), aproximadamente.

O tempo de administração de anticoagulantes depende da situação da pessoa. Se uma embolia pulmonar for causada por um fator de risco temporário, como cirurgia, o tratamento é dado por três meses. Se a causa for algum problema de longo prazo, como repouso prolongado, o tratamento geralmente é dado por seis a doze meses, mas, às vezes, ele deve ser mantido por tempo indeterminado. Por exemplo, as pessoas que têm embolia pulmonar recorrente, muitas vezes devido a um distúrbio de coagulação hereditário ou câncer, geralmente tomam anticoagulantes por tempo indeterminado. Novas pesquisas demonstraram que em muitas pessoas nas quais a rivaroxabana ou apixabana são continuadas após 6 meses, a redução da dose diminui o risco de sangramento e ainda previne a maior parte dos coágulos recorrentes.

Os medicamentos trombolíticos (“que destroem coágulos”), como alteplase (tPA), quebram e dissolvem coágulos de sangue. Como estes medicamentos podem causar sangramento perigoso ou fatal, em geral eles só são usados em pessoas correndo risco de morte devido à embolia pulmonar. Exceto pelas situações mais extremas, em geral esses medicamentos não são administrados a pessoas submetidas a cirurgia nas duas semanas anteriores, gestantes, pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral recente ou que tendem a sangrar excessivamente.

Em alguns centros, se uma pessoa aparentemente estiver em risco de morte por embolia pulmonar massiva, os médicos podem tentar quebrar o êmbolo através de um cateter inserido na artéria pulmonar.

Em alguns casos de embolia grave, uma cirurgia pode ser necessária. A remoção do êmbolo da artéria pulmonar pode salvar vidas. A cirurgia também é utilizada para remover coágulos das artérias pulmonares de longa data que causam falta de ar persistente e pressões elevadas na artéria pulmonar (hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é um quadro clínico em que a pressão nas artérias dos pulmões (artérias pulmonares) é anormalmente alta. A hipertensão pulmonar pode ser causada por várias doenças. As... leia mais ).

Um filtro Filtros de veia cava inferior: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar pode ser cirurgicamente introduzido na veia principal do abdômen, que drena sangue das pernas e da pelve para o lado direito do coração. Esse filtro pode ser usado se a formação de êmbolos persistir apesar do tratamento anticoagulante, bem como se os anticoagulantes não puderem ser utilizados ou causarem uma hemorragia significativa. Como os coágulos geralmente se originam nas pernas ou na pelve, esse filtro geralmente impede que eles sejam transportados até a artéria pulmonar. Os filtros mais recentes são removíveis. A remoção ajuda a evitar algumas complicações, que podem ocorrer quando os filtros são deixados de forma permanente.