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Endocardite infecciosa

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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A endocardite infecciosa é uma infecção do revestimento interno do coração (endocárdio) que geralmente também afeta as válvulas cardíacas.

  • A endocardite infecciosa ocorre quando uma bactéria entra na corrente sanguínea e viaja para válvulas previamente lesionadas, aderindo-se a elas.

  • A endocardite bacteriana aguda costuma começar subitamente, com febre elevada, frequência cardíaca acelerada, fadiga e um dano extenso e rápido de uma válvula cardíaca.

  • A endocardite bacteriana subaguda causa gradualmente sintomas como fadiga, febre leve, aumento moderado da frequência cardíaca, perda de peso, sudorese e redução do número de glóbulos vermelhos.

  • O ecocardiograma é utilizado para detectar válvulas cardíacas lesionadas, e as culturas de sangue são utilizadas para identificar o micro-organismo responsável pela endocardite infecciosa.

  • Pessoas com válvulas cardíacas artificiais ou determinados defeitos congênitos do coração precisam tomar antibióticos para prevenir endocardite antes de se submeterem a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos.

  • Doses altas de antibióticos são administradas por via intravenosa, mas, às vezes, é necessário realizar uma cirurgia para reparar ou substituir as válvulas danificadas.

A endocardite infecciosa é duas vezes mais comum em homens que mulheres em todas as idades. Ela se tornou mais comum entre pessoas idosas. Mais de um quarto dos casos acontece entre pessoas com mais de 60 anos.

A endocardite infecciosa se refere especificamente a uma infecção do revestimento do coração, mas a infecção normalmente afeta as válvulas cardíacas e quaisquer áreas com conexões anormais entre as câmaras do coração ou seus vasos sanguíneos (defeitos congênitos do coração). Existem duas formas de endocardite infecciosa:

  • A endocardite infecciosa aguda desenvolve-se repentinamente e pode trazer risco à vida em questão de dias.

  • A endocardite infecciosa subaguda (também chamada endocardite bacteriana subaguda) desenvolve-se gradual e sutilmente ao longo de um período de semanas a vários meses, mas também pode trazer risco à vida.

A endocardite da válvula prostética é a endocardite infecciosa aguda em uma válvula cardíaca que foi substituída (válvula prostética).

A endocardite também pode ser não infecciosa. Na endocardite não infecciosa, os coágulos sanguíneos que não contêm micro-organismos se formam nas válvulas cardíacas e no endocárdio adjacente. Às vezes, a endocardite não infecciosa resulta em endocardite infecciosa porque os micro-organismos podem se aderir aos coágulos sanguíneos fibrosos e crescer dentro deles.

Tanto na endocardite infecciosa quanto na não infecciosa, aglomerados de coágulos sanguíneos (e bactérias na endocardite infecciosa) podem se desprender da parede do coração (tornando-se êmbolos), viajar pela corrente sanguínea e obstruir uma artéria. Isso pode causar um acidente vascular cerebral ou danos ao baço, aos rins ou a outros órgãos.

Causas

Bactérias (ou, menos frequentemente, fungos) que são introduzidas na corrente sanguínea podem, às vezes, se alojar nas válvulas cardíacas e infeccionar o endocárdio. As válvulas anômalas, lesionadas ou artificiais (prostéticas) são mais propensas à infecção do que as válvulas normais. As bactérias que causam a endocardite bacteriana subaguda quase sempre infectam válvulas anormais, lesionadas ou artificiais. No entanto, válvulas normais podem ser infectadas por algumas bactérias agressivas, especialmente se houver muitas bactérias presentes.

Embora bactérias não sejam encontradas no sangue normalmente, uma lesão na pele, mucosa da boca ou gengiva (mesmo uma lesão ocorrida durante uma atividade normal, como mastigar ou escovar os dentes) pode permitir que um pequeno número de bactérias entre na corrente sanguínea. Gengivite (inflamação das gengivas) infecciosa, pequenas infecções de pele e infecções em outras partes do corpo podem introduzir bactérias na corrente sanguínea.

Certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos também podem introduzir bactérias na corrente sanguínea. Raramente, as bactérias são introduzidas no coração durante uma cirurgia de coração aberto ou cirurgia de substituição de válvula cardíaca. Em pessoas com válvulas cardíacas normais, geralmente não ocorre nenhuma lesão, e os leucócitos e respostas imunológicas do corpo destroem rapidamente essas bactérias. No entanto, as válvulas cardíacas danificadas podem prender bactérias, que depois podem se alojar no endocárdio e começar a se multiplicar.

A sepse, uma infecção grave do sangue, introduz um grande número de bactérias na corrente sanguínea. Quando o número de bactérias na corrente sanguínea se torna muito grande, pode-se desenvolver endocardite, mesmo em pessoas que têm válvulas cardíacas normais.

Se a causa da endocardite infecciosa for injeção de drogas ilícitas ou uso prolongado de cateter intravenoso (às vezes utilizados por médicos para administração crônica de terapias intravenosas em pessoas que apresentam graves problemas de saúde), a válvula tricúspide (que abre do átrio direito em direção ao ventrículo direito) é infeccionada com mais frequência. Na maioria dos outros casos de endocardite, a válvula mitral ou a válvula aórtica estão infectadas.

Por dentro da endocardite infecciosa

Este corte transversal mostra vegetações (aglomerados de bactérias e coágulos de sangue) nas quatro válvulas cardíacas.

Por dentro da endocardite infecciosa

Fatores de risco

As pessoas com o risco mais alto de endocardite são as que

  • utilizam drogas ilícitas injetáveis

  • Estiver com o sistema imunológico debilitado

  • têm uma válvula cardíaca prostética (artificial), marca-passo ou desfibrilador

Pessoas que utilizam drogas ilícitas injetáveis estão em alto risco de endocardite, pois são propensas a injetarem bactérias diretamente em sua corrente sanguínea através de agulhas, seringas ou soluções de drogas contaminadas.

Pessoas com uma válvula cardíaca artificial também estão em alto risco. Para tais pessoas, o risco de endocardite infecciosa é maior durante o primeiro ano após a cirurgia de válvula cardíaca. Depois do primeiro ano, o risco diminui, mas permanece ligeiramente mais alto que o normal. Por razões desconhecidas, o risco é sempre maior com uma válvula aórtica artificial do que com uma válvula mitral artificial, bem como com uma válvula mecânica do que com uma válvula feita a partir de tecido animal.

Outros fatores de risco para endocardite infecciosa são

  • Defeitos congênitos do coração (incluindo válvulas cardíacas) ou dos vasos sanguíneos de grande porte, particularmente defeitos em que o sangue vaza de uma parte do coração para outra

  • Dano em válvula cardíaca decorrente de febre reumática

  • Degeneração das válvulas cardíacas que ocorre com o envelhecimento

Defeitos congênitos são fatores de risco para crianças e adultos jovens.

Lesões cardíacas por febre reumática na infância (doença cardíaca reumática) também são um fator de risco. A febre reumática tornou-se um fator de risco menos comum em países nos quais os antibióticos se tornaram amplamente disponíveis. Nesses países, a febre reumática é um fator de risco para as pessoas que não têm o benefício da disponibilização de antibióticos durante a infância (como imigrantes).

Um fator de risco para as pessoas idosas é a degeneração das válvulas cardíacas, por exemplo, a perda de flexibilidade da válvula mitral (que abre do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo) ou a formação de depósitos de cálcio na válvula aórtica (que abre do ventrículo esquerdo para a aorta).

Sintomas

A endocardite bacteriana aguda geralmente começa subitamente, com febre alta (38,9 °C a 40 °C), frequência cardíaca acelerada (> 100 batimentos por minuto), fadiga e danos rápidos e extensos na válvula cardíaca causando sintomas de insuficiência cardíaca.

A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas como fadiga, febre baixa (37,2 °C a 38,3 °C), frequência cardíaca moderadamente acelerada, perda de peso, sudorese e baixa contagem de glóbulos vermelhos (anemia). Esses sintomas podem ser sutis e ocorrer durante meses antes de a endocardite resultar em obstrução de uma artéria ou lesão de alguma válvula cardíaca e, portanto, evidenciam o diagnóstico para os médicos.

Tanto na endocardite bacteriana aguda como na subaguda, as artérias podem ficar bloqueadas se aglomerados de bactérias e coágulos de sangue nas válvulas (chamadas vegetações) se desprenderem (tornando-se êmbolos), viajarem através da corrente sanguínea para outras partes do corpo e se alojarem em uma artéria, obstruindo-a. Às vezes, a obstrução pode ter consequências graves. A obstrução de uma artéria no cérebro pode causar um acidente vascular cerebral e a obstrução de uma artéria do coração pode causar um ataque cardíaco. O êmbolo também pode causar uma infecção na área em que se aloja e/ou obstruir pequenos vasos sanguíneos e lesionar órgãos. Os órgãos afetados frequentemente incluem os pulmões, rins, baço e cérebro. Frequentemente, o êmbolo também viaja para a pele e para a parte posterior do olho (retina). Coleções de pus (abscessos) podem se desenvolver na base de válvulas cardíacas infectadas ou onde quer que os êmbolos infectados se alojem.

As válvulas cardíacas podem ser perfuradas e começar a vazar (causando regurgitação) dentro de poucos dias. Algumas pessoas entram em choque e os seus rins e outros órgãos param de funcionar (um quadro clínico chamado choque séptico). Infecções nas artérias podem enfraquecer suas paredes, fazendo com que as artérias inchem ou se rompam. Uma ruptura pode ser fatal, particularmente se ela ocorrer no cérebro ou perto do coração.

Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda ou subaguda podem incluir

  • Calafrios

  • Dor articular

  • Palidez

  • Nódulos dolorosos sob a pele

  • Confusão

Pequenas manchas avermelhadas que se assemelham a sardas podem aparecer na pele e na parte branca dos olhos. Pequenas estrias avermelhadas podem aparecer sob as unhas (um quadro clínico chamado hemorragia em estilhaços). Esses pontos e estrias são causados por pequenos êmbolos que se desprenderam das válvulas cardíacas. Êmbolos maiores podem causar dor de estômago, sangue na urina, dor ou dormência em um braço ou em uma perna, bem como um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral. Podem se desenvolver sopros cardíacos ou aqueles preexistentes podem se modificar. O baço pode aumentar de tamanho.

A endocardite da válvula prostética pode ser uma infecção aguda ou subaguda. Em comparação com a infecção de uma válvula natural, a infecção de uma válvula artificial tem mais chances de se espalhar para o músculo cardíaco na base da válvula e pode afrouxar a junção entre a válvula e o coração. Alternativamente, o sistema de condução elétrica do coração pode ser interrompido, resultando em redução dos batimentos cardíacos, o que pode levar à perda de consciência súbita ou até mesmo à morte.

Diagnóstico

  • Ecocardiograma

  • Culturas de sangue

Como muitos dos sintomas são vagos e genéricos, os médicos podem ter dificuldade para estabelecer um diagnóstico. Normalmente, as pessoas com suspeita de endocardite infecciosa aguda ou subaguda são hospitalizadas imediatamente para diagnóstico e tratamento.

Os médicos podem suspeitar de endocardite em pessoas com febre, mas sem fonte óbvia de infecção, especialmente se apresentarem

  • Sintomas característicos como manchas avermelhadas nos dedos ou nos brancos dos olhos

  • Valvulopatia

  • Substituição de válvula cardíaca

  • Histórico recente de determinados procedimentos cirúrgicos, odontológicos ou médicos

  • Drogas ilícitas injetáveis

O desenvolvimento de sopro cardíaco ou uma alteração em um sopro cardíaco preexistente reforçam o diagnóstico.

A fim de ajudar a determinar o diagnóstico, os médicos costumam realizar ecocardiogramas e obter amostras de sangue para verificar a presença de bactérias. Normalmente, são coletadas três ou mais amostras de sangue em momentos diferentes no mesmo dia. Esses exames de sangue (hemoculturas) podem identificar as bactérias que causam doenças específicas e os melhores antibióticos para combatê-las. Em pessoas com anormalidades cardíacas, os médicos fazem um exame de sangue para verificar se há bactérias antes de lhes dar antibióticos.

O ecocardiograma, que usa ondas de ultrassom, pode produzir imagens para visualização de vegetações nas válvulas cardíacas e danos no coração. Normalmente, é feito um ecocardiograma transtorácico (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é colocada sobre o tórax). Se esse procedimento não fornecer informações suficientes, a pessoa pode precisar realizar um ecocardiograma transesofágico (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é inserida pela garganta até o esôfago, imediatamente atrás do coração). O ecocardiograma transesofágico é mais preciso e detecta depósitos bacterianos menores, porém, é invasivo e mais caro.

A tomografia computadorizada (TC) é usada ocasionalmente quando o ecocardiograma transesofágico não fornecer informações suficientes. A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) está sendo usada com mais frequência para o diagnóstico de endocardite infecciosa de válvulas cardíacas prostéticas e de outros dispositivos implantados no coração.

Às vezes, as bactérias não podem ser cultivadas a partir de amostras de sangue. Podem ser necessárias técnicas especiais para cultivar bactérias particulares ou a pessoa pode ter tomado antibióticos que não curaram a infecção, mas que reduziram o número de bactérias ao ponto de estas se tornarem indetectáveis. Outra explicação possível é que a pessoa não tem endocardite, mas outra doença que produz sintomas muito semelhantes aos da endocardite, como um tumor cardíaco.

Prognóstico

Se não for tratada, a endocardite infecciosa sempre é fatal. Quando é fornecido tratamento, o risco de morte depende de fatores como a idade da pessoa, duração da infecção, presença de uma válvula cardíaca artificial, o tipo de organismo infectante e a extensão da lesão nas válvulas cardíacas. No entanto, com um tratamento antibiótico agressivo, a maioria das pessoas sobrevivem.

Prevenção

Como uma medida preventiva, pessoas em alto risco de endocardite infecciosa recebem antibióticos antes de determinados procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos. Pessoas em alto risco incluem as que apresentam

  • Válvulas artificiais

  • Alguns defeitos congênitos do coração

  • Um coração transplantado com uma válvula anormal

  • Um episódio anterior de endocardite infecciosa

Consequentemente, cirurgiões, dentistas e outros profissionais de saúde precisam saber se uma pessoa apresenta esses fatores de risco. Pessoas que simplesmente possuem apenas uma válvula cardíaca anormal não precisam de antibióticos.

Tabela
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Exemplos de procedimentos que requerem antibióticos preventivos nos Estados Unidos*

Tipo de procedimento†

Exemplos

Odontológicos

Extração de dente

Procedimentos periodontais, como cirurgia de gengiva, descamação, alisamento radicular e sondagem

Colocação de implantes dentários

Substituição de um dente que foi quebrado

Cirurgia de canal para além do fim da raiz

Limpezas, se houver expectativa de sangramento

Pulmões e trato respiratório

Remoção das amígdalas ou adenoides

Broncoscopia

Procedimentos realizados em uma pessoa que apresenta uma infecção

Parto vaginal

Em mulheres com válvulas cardíacas artificiais

Algumas mulheres com defeitos congênitos do coração

* Em pessoas em alto risco de desenvolver endocardite infecciosa, são necessários antibióticos.

† Antibióticos podem ser necessários antes de alguns procedimentos do trato digestivo ou urinário, da pele ou dos músculos, se uma infecção já estiver presente no tecido.

Tratamento

  • Antibióticos administrados pela veia (via intravenosa)

  • Às vezes, cirurgia cardíaca

O tratamento normalmente consiste em, pelo menos, duas semanas e, muitas vezes, até oito semanas de antibióticos administrados pela veia (via intravenosa) em doses elevadas. A antibioticoterapia quase sempre é iniciada no hospital, mas pode ser concluída em casa com a ajuda de um enfermeiro. Algumas pessoas com certos tipos de infecção podem conseguir mudar para antibióticos tomados por via oral após um período de tratamento por via intravenosa.

Isoladamente, os antibióticos nem sempre curam uma infecção, particularmente se a válvula é a que está sendo substituída. Uma razão é que as bactérias que causam a endocardite em uma pessoa com uma válvula artificial são frequentemente resistentes a antibióticos. Como são administrados antibióticos antes da cirurgia de substituição da válvula cardíaca para prevenir infecção, todas as bactérias que sobrevivem a esse tratamento e chegam a causar infecção provavelmente são resistentes. Outra razão é que geralmente é mais difícil curar uma infecção em materiais artificiais implantados do que em tecido humano.

Pode ser necessária cirurgia cardíaca para reparar ou substituir as válvulas danificadas, remover vegetações ou drenar abscessos se os antibióticos não funcionarem, se uma válvula vazar de forma significativa ou se um defeito de nascença conectar uma câmara à outra.

Geralmente é necessário tratamento dentário para eliminar quaisquer fontes de infecção por doença bucal ou gengival. Os médicos também costumam retirar quaisquer dispositivos (como cateteres) que possam ser uma fonte de infecção.

Os médicos podem recorrer a vários ecocardiogramas para terem certeza de que a área infectada está diminuindo. Eles também podem realizar um ecocardiograma ao término do tratamento para ter um registro do aspecto das válvulas cardíacas, pois a endocardite infecciosa pode reincidir. Devido ao risco de reincidência, é necessário realizar cuidados dentários contínuos e uma boa higiene da pele (para impedir a entrada de bactérias no corpo através de úlceras ou ferimentos).

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