A constipação intestinal se caracteriza por defecações difíceis ou infrequentes, fezes duras ou um sentimento de que o reto não está totalmente vazio após a defecação (evacuação incompleta) (consulte também Constipação intestinal em crianças).
A constipação intestinal pode ser aguda ou crônica. A constipação intestinal aguda começa de forma súbita e perceptível. A constipação intestinal crônica pode começar de forma gradual e persistir durante meses ou anos.
Muitas pessoas acreditam estar com constipação se não defecarem todos os dias. Porém, defecações diárias não são normais para todos. É normal evacuar entre 1 a 3 vezes por dia e 2 a 3 vezes por semana. Defecar menos frequentemente não indica, necessariamente, que existem problemas, a menos que ocorram alterações substanciais relativas aos padrões anteriores. O mesmo vale para a cor, o tamanho e a consistência das fezes. As pessoas frequentemente culpam a constipação intestinal por muitos sintomas (como desconforto abdominal, náusea, fadiga e falta de apetite) que, na verdade, resultam de outros distúrbios (como síndrome do intestino irritável [SII] e depressão). As pessoas não devem esperar que todos os sintomas melhorem ao defecar diariamente e medidas para auxiliar os hábitos intestinais, como uso de laxantes e enemas, não devem ser exageradas. Porém, muitas pessoas podem ajudar a aliviar seus sintomas de forma inofensiva comendo mais frutas, verduras, fibras e cereais. Os alimentos que podem afetar a frequência de evacuação estão elencados na tabela Alimentos que costumam afetar a função gastrointestinal.
Complicações
As complicações da constipação intestinal incluem
Compactação fecal
O esforço excessivo durante a defecação aumenta a pressão sobre as veias ao redor do ânus, o que pode causar hemorroidas e, raramente, a protrusão do reto pelo ânus (prolapso retal). A passagem de fezes duras pode causar rachadura na pele do ânus (fissura anal). Todas essas complicações podem tornar a defecação desconfortável e deixar as pessoas relutantes em defecar. Adiar as defecações pode causar um círculo vicioso de piora da constipação intestinal e de suas complicações.
É possível o surgimento da doença diverticular se as paredes do intestino grosso forem danificadas pelo aumento da pressão exigida para eliminar fezes duras e pequenas. Uma lesão nas paredes do intestino grosso dá origem à formação de bolsas ou sacos em forma de balão (divertículos), que podem ficar inflamados (diverticulite). Às vezes, os divertículos sangram e, raramente, se rompem (causando peritonite).
Nas pessoas com constipação intestinal, às vezes ocorre uma compactação fecal, em que as fezes que se encontram na última parte do intestino grosso endurecem e bloqueiam completamente o trânsito das restantes. A compactação fecal provoca cólicas, dor retal e esforços fortes, porém inúteis, para defecar. Muitas vezes, material mucoso e aquoso ou fezes líquidas vazam ao redor da obstrução, o que dá uma falsa impressão de diarreia (diarreia por transbordamento). A compactação fecal é especialmente comum entre idosos, particularmente em quem está acamado ou tem atividade física reduzida, mulheres grávidas e pessoas que receberam bário por via oral ou como enema para certos tipos de exames radiológicos.
A preocupação excessiva com defecar frequentemente faz com que muitas pessoas prejudiquem o próprio intestino por meio do uso abusivo de laxantes, supositórios e enemas. Abusar desses tratamentos pode, na verdade, inibir as contrações normais do intestino e piorar a obstipação. Com frequência, as pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) sentem a necessidade de eliminar resíduos “impuros” ou “toxinas” de seu corpo diariamente. Essas pessoas geralmente passam muito tempo no banheiro ou se tornam usuários crônicos de laxantes.
Causas da constipação intestinal
As causas mais comuns da constipação intestinal incluem
Alterações na dieta (como menor ingestão de líquidos, dieta pobre em fibras e/ou alimentos favoráveis à constipação)
Medicamentos que desaceleram o intestino
Defecação desordenada
Síndrome do intestino irritável (SII) com predomínio de constipação
Abuso de laxantes
As causas alimentares são muito comuns. Desidratação causa constipação intestinal porque o corpo tenta conservar água no sangue através da absorção da água das fezes. As fezes com menos água são mais difíceis de passar. Frutas, verduras, cereais e outros alimentos contendo fibras são os laxantes naturais do trato digestivo. As pessoas que não comem estes alimentos suficientemente podem se tornar constipadas. A falta de fibra (a parte dos alimentos que não se digere) na dieta pode provocar constipação intestinal, já que a fibra ajuda a manter a água nas fezes e a aumentar o seu volume, facilitando o trânsito.
Os medicamentos mais comuns que causam a desaceleração dos movimentos intestinais incluem opioides, sais de ferro e medicamentos com efeitos anticolinérgicos (por exemplo, muitos tipos de anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos – consulte a barra lateral Anticolinérgico: o que é isso?). Outros medicamentos incluem hidróxido de alumínio (comum em antiácidos sem receita), subsalicilato de bismuto, certos medicamentos que reduzem a pressão arterial (anti-hipertensivos) e vários sedativos.
A defecação desordenada (disquezia) é um problema em que o intestino não consegue aplicar força suficiente para expulsar as fezes do reto e/ou apresenta dificuldade em relaxar as fibras do músculo ao redor do reto e o esfíncter anal externo durante a defecação. As pessoas com disquezia sentem necessidade de defecar, mas não conseguem fazê-lo. Até a matéria fecal não endurecida pode ser difícil de passar. É possível que pessoas com SII tenham defecação desordenada.
As pessoas com SII podem ter fezes moles, defecação desordenada ou constipação intestinal. Caso a SII seja geralmente acompanhada de constipação intestinal, ela é denominada SII com predomínio de obstipação.
As pessoas que usam laxantes e/ou enemas com frequência perdem a capacidade de defecar sem tais auxílios. O resultado pode ser um círculo vicioso, com a constipação intestinal levando ao uso de mais laxantes e, por conseguinte, a mais obstipação.
As causas menos comuns da obstipação intestinal incluem problemas médicos específicos ( see table Algumas causas e características da constipação intestinal) como, por exemplo, obstrução intestinal e determinados distúrbios metabólicos e neurológicos. A constipação intestinal também pode ocorrer durante qualquer doença significativa que exija repouso prolongado no leito (porque a atividade física ajuda o intestino a defecar), bem como com menor ingestão de alimentos, com uso de medicamentos que possam causar obstipação e depois de uma lesão na cabeça ou na coluna. Em muitos casos, entretanto, desconhece-se a causa da constipação intestinal.
A constipação é causada, por vezes, pela obstrução do intestino grosso. A obstrução pode ser causada por câncer, sobretudo no último segmento do intestino grosso, que bloqueia o trânsito das fezes. As pessoas que passaram por cirurgia abdominal podem vir a desenvolver obstrução, geralmente do intestino delgado, porque faixas de tecidos fibrosos (aderências) podem se formar ao redor do intestino e impedir o fluxo das fezes.
Alguns distúrbios e doenças que podem causar constipação intestinal incluem: glândula tireoide hipoativa (hipotireoidismo), concentrações elevadas de cálcio no sangue (hipercalcemia) e doença de Parkinson. Pessoas com diabetes com frequência desenvolvem danos aos nervos (neuropatia). Se a neuropatia afetar os nervos do trato digestivo, o intestino pode desacelerar, resultando em constipação intestinal. Lesões na medula espinhal também podem interferir nos nervos intestinais e causar constipação intestinal.
Avaliação da constipação intestinal
Nem todo episódio de constipação intestinal requer avaliação imediata por um médico. As seguintes informações podem ajudar a pessoa a decidir se a avaliação médica é necessária e a saber o que esperar durante a avaliação.
Sinais de alerta
Em pessoas com constipação intestinal, certos sintomas e características são motivo de preocupação. Incluem
Abdômen distendido e inchado
Vômitos
Sangue nas fezes
Perda de peso
Nova ocorrência/piora de constipação intestinal grave em idosos
Quando consultar um médico
Pessoas com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente, a menos que os únicos sinais de alerta sejam perda de peso e/ou nova obstipação em idosos. Em tais casos, um atraso de alguns dias a uma semana não é prejudicial.
Pessoas com constipação intestinal, mas nenhum sinal de alerta, devem ligar para o médico, que pode decidir quando precisam se consultar. Dependendo dos outros sintomas e dos distúrbios conhecidos da pessoa, os médicos podem querer examinar a pessoa em alguns dias ou simplesmente recomendar tentativas de alterações na dieta e/ou um laxante suave.
O que o médico faz
Primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles concluem durante a avaliação do histórico e o exame físico geralmente sugerem uma causa para a constipação intestinal e os exames que podem ser necessários ( see table Algumas causas e características da constipação intestinal).
Durante a avaliação do histórico, os médicos fazem perguntas sobre:
Frequência e consistência das fezes e a necessidade de fazer esforço ou usar manobras (como empurrar a área entre o escroto ou a vagina e o ânus [períneo] durante a defecação)
Sensação de evacuação incompleta
Satisfação após a defecação, incluindo a frequência e o período durante o qual as pessoas usaram laxantes ou enemas
Dieta e nível de atividade física, particularmente qualquer alteração nesses fatores
Uso de medicamentos com e sem receita (particularmente aqueles conhecidos por causar constipação intestinal)
Os médicos também perguntam sobre sintomas de distúrbios metabólicos (como hipotireoidismo e diabetes) e neurológicos (como lesões na coluna).
Durante o exame físico, os médicos podem olhar o seguinte:
Sinais de doença presente em todo o corpo (sistêmica), incluindo perda de peso, febre e grave atrofia de músculos e tecido adiposo (caquexia)
O abdômen, para verificar a presença de distensão e massas
O reto, para verificar a presença de fissuras, hemorroidas, sangue ou massas (incluindo compactação fecal), bem como o tônus e a sensação do músculo anal
Exames
A necessidade dos testes depende do que os médicos encontrarem na anamnese e no exame físico, particularmente se estiverem presentes sinais de alerta. Quando a causa da constipação intestinal é clara (como devido a medicamentos, lesões ou repouso em cama), os médicos geralmente tratam os sintomas da pessoa e não realizam exames.
Pessoas com sintomas de obstrução intestinal realizam radiografias abdominais e, possivelmente, uma tomografia computadorizada (TC). A maioria das pessoas sem causa clara ou cujos sintomas não foram aliviados com tratamentos devem fazer exames. Normalmente, o médico realiza uma colonoscopia (para detectar câncer) e exames de sangue para identificar uma glândula tireoide hipoativa (hipotireoidismo) ou altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).
As pessoas cujos resultados dos exames iniciais são normais, mas cujos sintomas não são aliviados com tratamento, normalmente necessitam de exames adicionais. Se o sintoma principal for dificuldade de defecação, o médico mede a pressão dentro do ânus e do reto (um exame denominado manometria anorretal). Se o sintoma principal for baixa frequência de defecação, o médico mede quanto tempo demora para as fezes serem eliminadas por meio de um exame no qual a pessoa engole pequenos objetos levemente radioativos que podem ser rastreados por um aparelho de varredura (um tipo de exame de medicina nuclear) ou engole uma cápsula sem fio para medição da mobilidade, cujo movimento é acompanhado durante um período de 4 dias.
Tratamento da constipação intestinal
Qualquer distúrbio subjacente causando constipação intestinal deve ser tratado. Quando possível, medicamentos que causam constipação são interrompidos ou modificados.
A melhor forma de se prevenir a constipação é com uma combinação de atividade física, dieta rica em fibra e consumo adequado de líquidos. Quando um medicamento com potencial de causar constipação intestinal é receitado e/ou as pessoas são colocadas em repouso na cama, os médicos geralmente dão um laxante e recomendam maior ingestão de fibras alimentares e líquidos, em vez de esperar o desenvolvimento da obstipação.
Há três abordagens para tratar pessoas com constipação intestinal:
Dieta e comportamento
Laxantes
Enemas
Os médicos são cautelosos com o uso de laxantes, supositórios e enemas, porque estes podem causar diarreia, desidratação, cólicas e/ou dependência de laxantes. As pessoas com dores abdominais súbitas de causa desconhecida, doenças inflamatórias intestinais, obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal ou compactação fecal não devem usar laxantes ou enemas.
Dieta e comportamento
As pessoas precisam ingerir fibras suficientes em suas dietas (geralmente de 15 a 20 gramas por dia) para garantir a produção adequada do bolo fecal. Legumes, frutas e farelo de trigo são excelentes fontes de fibra. Muitas pessoas consideram conveniente adicionar duas ou três colheres de chá de farelo não refinado em cereais com alto conteúdo de fibra ou frutas, duas ou três vezes ao dia. Para que isso tenha resultado, a ingestão de fibra deve ser acompanhada da ingestão de bastante líquido.
As pessoas devem tentar alterar seus hábitos. Por exemplo, as pessoas deveriam tentar defecar no mesmo horário todos os dias, preferencialmente de 15 a 45 minutos depois do café da manhã, porque ingerir alimentos estimula o movimento no cólon. Supositórios de glicerina também podem ajudar as pessoas defecarem regularmente e sem pressa.
Os médicos explicam às pessoas por que a modificação da dieta e do comportamento é importante para tratar a constipação intestinal. Os médicos também explicam que defecações diárias não são necessárias, que o intestino deve ter a chance de funcionar e que o uso frequente de laxantes ou enemas (mais de uma vez a cada três dias) não dá ao intestino essa chance. As pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) recebem tratamento para esse distúrbio.
As pessoas com defecação dissinérgica talvez precisem consultar terapeutas especializados para realizar treinamento por biofeedback.
Laxantes
Alguns laxantes são seguros para uso em longo prazo. Outros laxantes devem ser usados apenas ocasionalmente. Alguns laxantes são bons para evitar a constipação intestinal, outros para tratá-la. Há vários tipos de laxantes, incluindo os seguintes:
Agentes de aumento do bolo fecal
Amolecedores do bolo fecal
Agentes osmóticos
Estimulantes
Receptores de opioide mu
Os agentes de aumento do bolo fecal, como o farelo e o psílio (que também se encontra na fibra de muitas verduras), dão volume às fezes e absorvem água. O aumento do volume estimula as contrações naturais do intestino e fezes volumosas, que contêm mais água e são mais moles, com trânsito mais fácil. Os agentes de aumento do bolo fecal atuam lenta e suavemente e são considerados um dos métodos mais seguros para promover defecações regulares. No geral, esses agentes são utilizados em pequenas quantidades inicialmente. A dose é aumentada de forma gradual até a regularidade ser atingida. As pessoas que utilizam agentes de aumento do bolo fecal devem beber líquidos sempre em abundância. Esses agentes podem causar problemas com o aumento dos gases (flatulência) e inchaço.
Amolecedores do bolo fecal, como docusato ou óleo mineral, agem lentamente para amolecer as fezes, facilitando sua passagem. Além disso, o discreto aumento do bolo fecal resultante desses medicamentos estimula as contrações naturais do intestino grosso, permitindo, assim, uma eliminação mais fácil. No entanto, para algumas pessoas, essa consistência amolecida das fezes é desagradável. Amolecedores do bolo fecal são melhores para pessoas que devem evitar esforços, como aquelas com hemorroidas ou que passaram por cirurgia abdominal recentemente.
Os agentes osmóticos atraem grandes quantidades de água para o intestino grosso, tornando as fezes moles e fluidas. O excesso de líquidos também distende as paredes do intestino, estimulando as contrações. Esses laxantes consistem em sais ou açúcares que são mal absorvidos. Eles podem causar retenção de líquidos em pessoas com doença renal ou cardíaca, especialmente quando dados em doses elevadas ou frequentes. Em geral, laxantes osmóticos são razoavelmente seguros, mesmo quando usados regularmente. Entretanto, agentes osmóticos contendo magnésio e fosfato são absorvidos para a corrente sanguínea apenas parcialmente, podendo ser danosos a idosos, pessoas com insuficiência ou doença renal e pessoas que utilizam medicamentos que afetam a função renal (como diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA] e bloqueadores do receptor da angiotensina II). Embora seja uma ocorrência rara, algumas pessoas desenvolveram insuficiência renal ao tomarem laxantes com fosfato de sódio por via oral para eliminar as fezes do intestino antes de serem feitas radiografias do trato digestivo ou uma colonoscopia.
Laxantes estimulantes (como fenolftaleína, bisacodil e antraquinonas) contêm substâncias irritantes, como senna e cáscara. Essas substâncias estimulam as paredes do intestino grosso, fazendo com que elas se contraiam e movimentem as fezes. São úteis para a prevenção da constipação intestinal nas pessoas que estão utilizando medicamentos que quase certamente provocam obstipação, como os opioides. Laxantes estimulantes são utilizados frequentemente para esvaziar o intestino grosso antes da realização de exames diagnósticos.
Tomados via oral, os laxantes estimulantes tendem a provocar uma defecação semissólida em seis a oito horas, porém, comumente provocam cólicas. Assim como supositórios, os laxantes estimulantes geralmente entram em ação em 15 a 60 minutos. O uso prolongado de laxantes estimulantes pode provocar depósitos anormais de um pigmento escuro no revestimento do intestino grosso (um distúrbio denominado melanosis coli). Outros efeitos colaterais incluem reações alérgicas e perda de eletrólitos do sangue. Igualmente, o intestino grosso pode se tornar dependente de laxantes estimulantes, levando à síndrome do intestino preguiçoso. Portanto, os laxantes estimulantes devem ser usados apenas por breves períodos.
Bisacodil é um medicamento eficaz para constipação intestinal crônica. Antraquinonas são encontradas na senna, cáscara sagrada, babosa e ruibarbo, e são componentes comuns de laxantes fitoterápicos e sem receita médica. A lubiprostona opera fazendo o intestino grosso secretar líquidos extras, o que facilita a passagem das fezes. Ao contrário de outros laxantes estimulantes, a lubiprostona é segura para uso prolongado.
Os antagonistas do receptor de opioide mu (por exemplo, metilnaltrexona, naloxegol, naldemedina e alvimopam) são medicamentos usados para tratar a constipação intestinal que não é aliviada por outras medidas. Esses fármacos são concebidos para bloquear os efeitos dos opioides sobre o intestino, sem interferir com o alívio da dor oferecido pelos opioides. Os efeitos colaterais mais comuns incluem dor de estômago, diarreia, náuseas, vômitos e dor de cabeça.
Enemas
Os enemas esvaziam mecanicamente as fezes do reto e da parte inferior do intestino grosso. Os enemas de pequeno volume podem ser comprados em frascos flexíveis em farmácias. Eles também podem ser administrados com um dispositivo reutilizável de ampolas flexíveis. No entanto, os enemas de pequeno volume tendem a ser inadequados, sobretudo para pessoas idosas, cuja capacidade do reto aumenta com a idade, já que a idade faz com que o reto se dilate mais facilmente. Os enemas de grande volume são administrados com uma bolsa para enema.
Água pura frequentemente é o melhor líquido para utilizar como enema. A água deve estar na temperatura ambiente ou levemente morna, nem quente nem fria. Cerca de 150 a 300 mililitros são suavemente inseridos pelo reto. (ATENÇÃO: Aplicar força em excesso é perigoso.) Logo depois, a água é expulsa, retirando as fezes.
Vários ingredientes são, às vezes, adicionados aos enemas. Os enemas pré-embalados contêm, muitas vezes, pequenas quantidades de sais, geralmente fosfatos. Outros enemas contêm pequenas quantidades de sabão (enemas de espuma), que têm efeito de laxante estimulante, ou óleo mineral. No entanto, esses enemas têm poucas vantagens sobre a água pura.
Os enemas de grande volume, chamados de enemas colônicos, são raramente utilizados na prática médica. Os médicos utilizam enemas colônicos apenas em pessoas com prisão de ventre grave (constipação intestinal ou obstipação). Alguns praticantes de medicina alternativa utilizam enemas colônicos por acreditarem que a limpeza do intestino grosso traz benefícios. São frequentemente adicionados chá, café e outras substâncias aos enemas colônicos, mas não está provado que tenham valor medicinal e tais produtos podem, inclusive, ser perigosos.
Compactação fecal
A compactação fecal não pode ser tratada com alterações na dieta ou tomando-se laxantes. A compactação fecal é primeiramente tratada com enemas com água de torneira, seguidos por pequenos enemas de soluções preparadas comercialmente. Se esses enemas não funcionarem, as fezes duras devem ser removidas por um médico ou enfermeiro com uso de um dedo enluvado. Esse procedimento é doloroso, portanto, frequentemente é aplicada uma anestesia (como pomada de lidocaína a 5%). Algumas pessoas precisam ser sedadas. Normalmente, aplica-se um enema após a remoção das fezes duras.
Informações essenciais para idosos
O reto se expande à medida que a pessoa envelhece, e maior armazenamento de fezes no reto significa que idosos geralmente precisam de volumes maiores de fezes no reto para sentir a necessidade de defecar. O maior volume retal também permite que fezes duras se tornem compactadas.
Outros fatores comuns que levam à constipação intestinal em idosos incluem o uso mais frequente de medicamentos contra constipação intestinal, dieta pobre em fibras, quadros clínicos concomitantes (por exemplo, diabetes e tireoide hipoativa) e pouca atividade física. Muitas pessoas idosas também têm uma concepção equivocada sobre os hábitos normais do intestino e usam laxantes com muita frequência.
Pontos-chave
Causas farmacológicas (por exemplo, o uso de medicamentos anticolinérgicos ou opioides) são comuns.
Os médicos procuram por obstrução intestinal quando a obstipação é súbita e grave.
Os sintomas podem ser tratados se não forem encontrados sinais de alerta e os médicos não descobrirem evidências de defecação desordenada.
