Transtornos convulsivos

Nas crises de início focal, as crises têm início em um lado do cérebro.

As crises de início focal incluem os seguintes tipos:

• Automatismos (atividade motora coordenada, sem propósito, repetitiva)

• Atônicas (envolvendo perda do tônus muscular)

• Clônicas (envolvendo contrações musculares rítmicas)

• Espasmos epilépticos (envolvendo flexionar e esticar os braços e flexionar a parte superior do corpo para a frente) em crianças

• Hipercinéticas (envolvendo mover as pernas, como ao pedalar uma bicicleta ou se debater)

• Mioclônicas (envolvendo contrações musculares súbitas e extremamente rápidas)

• Tônico (envolvendo o enrijecimento dos músculos de um membro ou de um lado do corpo)

Algumas pessoas têm uma crise de início focal que se resolve. Em outras, a descarga elétrica anômala se espalha para regiões adjacentes e para o outro lado do cérebro, o que causa uma crise generalizada. Convulsões generalizadas que resultam de crises focais são chamadas crises focais para bilaterais. Ou seja, elas começam em um lado do cérebro e se espalham para ambos os lados.

As crises de início focal são classificadas com base no fato de a pessoa estar ou não totalmente consciente (consciente do que está acontecendo no corpo e no ambiente) durante a crise:

• Crises focais perceptivas (antigamente denominadas crises parciais simples)

• Crises focais com consciência comprometida (antigamente denominadas crises parciais complexas).

A consciência diz respeito a estar ciente de si próprio e do ambiente e à capacidade de responder a ambos. Se houver comprometimento da consciência em qualquer momento durante a crise, ela passa a ser considerada crise focal com consciência comprometida. Os médicos determinam se as pessoas permaneceram conscientes durante uma crise convulsiva fazendo perguntas ou, se uma convulsão estiver ocorrendo, verificando se elas respondem ao se falar com elas.

Nas crises focais perceptivas, as descargas elétricas têm início em uma pequena região do cérebro e permanecem limitadas a essa zona. Como apenas afetam uma região reduzida, os sintomas relacionam-se com a função controlada por essa parte do cérebro. Por exemplo, se a pequena região do cérebro que controla os movimentos do braço direito (no lobo frontal esquerdo) for afetada, esse membro pode se levantar e contrair involuntariamente e a cabeça pode girar na direção do braço levantado. As pessoas estão completamente conscientes e cientes do que acontece ao redor. Uma crise focal perceptiva pode progredir para uma crise focal com consciência comprometida.

As crises Jacksonianas são um tipo de crise focal perceptiva. Os sintomas têm início em uma das mãos ou em um dos pés e, em seguida, sobem pelo membro à medida que a atividade elétrica se espalha pelo cérebro. A pessoa está completamente consciente do que acontece durante o episódio.

Outras crises focais perceptivas afetam o rosto, em seguida se espalham para um braço ou, às vezes, uma perna.

A epilepsia parcial contínua é rara. Nesse tipo de epilepsia, as crises focais perceptivas acontecem com intervalos de poucos segundos ou minutos entre elas durante dias ou anos. Elas normalmente afetam um braço, uma mão, um lado do rosto ou um lado do corpo. As pessoas com epilepsia parcial contínua permanecem conscientes. Exemplos de causas dessas crises incluem:

• Em adultos: lesão cerebral (por exemplo, formação de cicatrizes devido a um acidente vascular cerebral ou tumor) em uma região do cérebro

• Em crianças: inflamação do cérebro (como ocorre na encefalite e no sarampo)

Nas crises focais com consciência comprometida, as descargas elétricas alteradas geralmente têm início em uma pequena região do lobo temporal ou lobo frontal e rapidamente se espalham para outras regiões próximas. As crises geralmente começam com uma aura que dura de 1 a 2 minutos. Na aura, a pessoa começa a perder contato com o que a rodeia.

Durante as crises focais com consciência comprometida, a percepção fica prejudicada, mas a pessoa não fica inconsciente. As pessoas podem fazer o seguinte:

• Ter um olhar fixo

• Mastigar ou bater os lábios involuntariamente

• Mover as mãos, braços e pernas de modo estranho, sem propósito

• Emitir sons sem sentido

• Não entender o que outras pessoas estão dizendo

• Resistir a ajuda

• Girar a cabeça ou os olhos em direção ao lado oposto do foco da crise

Algumas pessoas conseguem conversar, mas o discurso carece de espontaneidade e o conteúdo é pobre. Elas podem estar confusas e desorientadas. Esse estado pode durar vários minutos. Ocasionalmente, as pessoas reagem com violência se forem contidas.

Nas crises de início generalizado, a crise tem início em ambos os lados do cérebro. A maioria das crises de início generalizado prejudica a consciência. Muitas vezes, elas provocam perda de consciência e movimentos anômalos, geralmente de forma imediata. A perda de consciência pode ser breve ou durar mais tempo.

Convulsões de início generalizado incluem os seguintes tipos:

• Crises tônico-clônicas (antigamente denominadas crises de grande mal; envolvendo enrijecimento muscular inicial seguido de contrações musculares rítmicas)

• Crises clônicas (envolvendo contrações musculares rítmicas sustentadas após um breve enrijecimento muscular inicial)

• Convulsões tônicas (envolvendo enrijecimento dos músculos de todos os membros)

• Convulsões atônicas (envolvendo perda do tônus muscular)

• Crises mioclônicas (envolvendo contrações musculares rítmicas, não precedidas por enrijecimento muscular e sem perda da consciência)

• Crises mioclônicas-tônico-clônicas (envolvendo contrações musculares seguidas por enrijecimento muscular e contrações musculares repetidas), incluindo epilepsia mioclônica juvenil

• Crises mioclônicas negativas (envolvendo perda de tônus muscular repetida muito breve sem contração muscular)

• Crises mioclônicas-atônico-clônicas (envolvendo contrações musculares seguidas por perda do tônus muscular)

• Espasmos epilépticos (infantis)

• Crises de ausência

A maioria dos tipos de crises generalizadas (tais como crises tônico-clônicas) envolve contrações musculares anômalas. As que não envolvem são denominadas crises de ausência ou crises não motoras de início generalizado.

Convulsões de início generalizado começam com descargas anormais na parte profunda central do cérebro e se espalham simultaneamente para ambos os lados do cérebro. Não existe aura. A crise convulsiva normalmente tem início com um grito. As pessoas deixam de ter percepção ou perdem a consciência.

Durante crises de início generalizado, especialmente crises tônico-clônicas generalizadas, as pessoas podem:

• Ter contrações e espasmos musculares graves por todo o corpo, pois os músculos se contraem e relaxam rápida e repetidamente

• Cair

• Cerrar os dentes

• Morder a língua (geralmente ocorre)

• Babar ou espumar pela boca

• Perder o controle da bexiga e/ou dos intestinos

As crises costumam durar entre um e dois minutos. Depois, algumas pessoas apresentam cefaleias, ficam temporariamente confusas e sentem-se muito cansadas. Esses sintomas podem durar de alguns minutos a horas. A maioria das pessoas não se lembra o que aconteceu durante a crise convulsiva.

Nas crises tônico-clônicas generalizadas, os músculos se contraem (a parte tônica), em seguida, rapidamente se alternam entre contrair e relaxar (a parte clônica). Essas crises podem ser:

• Crises de início generalizado (começam em ambos os lados do cérebro)

• Focais para bilaterais (têm início em um lado do cérebro e se espalham para ambos os lados)

Em ambos os tipos, a consciência é temporariamente perdida e uma crise convulsiva ocorre quando descargas anômalas se espalham para ambos os lados do cérebro.

As crises tônico-clônicas focais para bilaterais (grande mal) em geral têm início com uma descarga elétrica anômala em uma pequena região de um lado do cérebro, causando uma crise focal perceptiva ou uma crise focal com consciência comprometida. A descarga, em seguida, rapidamente se espalha para ambos os lados do cérebro, fazendo com que todo o cérebro perca sua função. Os sintomas são parecidos com os das crises de início generalizado.

Crises atônicas ocorrem principalmente em crianças. Caracterizam-se por uma breve, mas completa perda do tônus muscular e da consciência. Nas crianças, provocam queda, algumas vezes resultando em ferimento.

Nas crises clônicas, os membros em ambos os lados do corpo e muitas vezes a cabeça, pescoço, face e o tronco contraem-se ritmicamente durante todo a crise. As crises clônicas geralmente ocorrem em bebês. Elas são muito menos comuns do que as crises tônico-clônicas.

As crises tônicas costumam ocorrer durante o sono, geralmente em crianças. O tônus muscular aumenta abruptamente ou gradualmente, fazendo com que os músculos enrijeçam. Os membros e o pescoço são afetados frequentemente. As crises tônicas geralmente duram apenas 10 a 15 segundos, mas pode provocar queda da criança se ela estiver em pé. A maioria das crianças não perde a consciência. Se as crises duram mais tempo, os músculos podem se contrair algumas vezes quando a crise convulsiva termina.

As crises de ausência atípicas (consulte abaixo), as crises atônicas e as crises tônicas geralmente ocorrem como parte de uma forma grave de epilepsia chamada síndrome de Lennox-Gastaut, que começa antes que as crianças completem quatro anos de idade.

As crises mioclônicas são caracterizadas por contrações musculares rápidas e súbitas de um ou de vários membros ou do tronco. As crises são breves e não causam perda de consciência, mas podem ocorrer de maneira repetitiva e podem progredir para uma crise tônico-clônica com perda de consciência.

Crises mioclônicas negativas são caracterizadas por interrupções repetidas, abruptas e breves do tônus muscular sem evidência de crises mioclônicas. As crises interferem na coordenação motora e podem causar quedas ou queda de objetos das mãos.

Nas crises mioclônicas-atônicas, os membros ou o tronco se contraem brevemente, depois perdem o tônus (crises epilépticas de queda súbita). As crises geralmente começam entre as idades de seis meses e seis anos. Antes da primeira crise mioclônica-atônica, 60% das crianças apresentam crises febris e crises convulsivas de início generalizado. O desenvolvimento e os processos mentais costumam ser normais, mas durante ou após a crise convulsiva, o desenvolvimento e o pensamento podem ficar prejudicados.

Epilepsia mioclônica juvenil normalmente começa durante a adolescência. Normalmente, as crises começam com espasmos mioclônicos rápidos em ambos os braços. Aproximadamente 90% dessas crises são seguidas por crises tônico-clônicas generalizadas. Algumas pessoas também sofrem crises de ausência. As crises geralmente ocorrem quando as pessoas acordam de manhã, sobretudo se estiverem com privação do sono. O consumo de álcool também aumenta a probabilidade dessas crises.

Crises de ausência não envolvem contração muscular anormal. Elas podem ser classificadas como

• Típicas (anteriormente denominadas pequeno mal)

• Atípicas

Crises de ausência típicas geralmente começam na infância, geralmente entre os 5 e 15 anos de idade, e não continuam na idade adulta. No entanto, os adultos, ocasionalmente, sofrem crises de ausência típicas. Ao contrário das crises tônico-clônicas, as crises de ausência não causam crises ou outros sintomas dramáticos. A pessoa não cai, não ocorre um colapso, nem apresenta movimentos espasmódicos. Por outro lado, tem episódios de olhar vago, com piscar de olhos e, por vezes, contrações dos músculos faciais. Normalmente ela perde a consciência, ficando totalmente alheia ao ambiente circundante. Esses episódios duram de 10 a 30 segundos. Pessoas param abruptamente o que estão fazendo e retomam a atividade da mesma forma. Elas não apresentam efeitos posteriores e não sabem que sofreram uma crise convulsiva. Sem tratamento, muitas pessoas têm várias crises por dia. As crises ocorrem frequentemente quando as pessoas estão sentadas em silêncio. Raramente as crises ocorrem durante o exercício. Hiperventilação pode desencadear uma crise convulsiva.

As crises de ausência atípicas diferem das crises de ausência típicas como segue:

• São menos comuns.

• Duram mais tempo.

• Espasmos musculares e outros movimentos, tais como rigidez muscular e movimentos da boca e faciais, podem ser observados.

• As pessoas têm mais noção do ambiente circundante.

A maioria das pessoas com crises de ausência atípicas apresenta alterações neurológicas ou atrasos no desenvolvimento. As crises de ausência atípicas geralmente continuam na idade adulta.

O estado de mal epiléptico convulsivo é o transtorno convulsivo mais grave e é considerado uma emergência médica, pois a crise convulsiva não para. As descargas elétricas ocorrem em todo o cérebro, causando uma crise tônico-clônica generalizada.

O estado de mal epiléptico convulsivo é diagnosticado quando um ou ambos dos seguintes critérios são atendidos:

• Uma crise convulsiva dura mais de cinco minutos

• A pessoa não recupera inteiramente a consciência entre duas ou mais crises

As pessoas sofrem crises acompanhadas de intensas contrações musculares e, em geral, não conseguem respirar de forma adequada. A temperatura corporal aumenta. Sem tratamento rápido, o coração e o cérebro podem ficar sobrecarregados e ser danificados permanentemente, às vezes resultando em morte.

O estado de mal epiléptico convulsivo generalizado tem muitas causas, incluindo lesões na cabeça e interrupção abrupta de um medicamento anticonvulsivante.

O estado de mal epiléptico não convulsivo, outro tipo de estado de mal epiléptico, não causa crises. As crises duram 10 minutos ou mais. Durante a crise convulsiva, os processos mentais (incluindo percepção) e/ou o comportamento são afetados. As pessoas podem parecer confusas ou alheias. Eles podem não conseguir falar e podem se comportar de forma irracional. A presença de um estado de mal epiléptico não convulsivo aumenta o risco de desenvolvimento do estado de mal epiléptico convulsivo. Esse tipo de crise convulsiva exige diagnóstico e tratamento imediatos.

A síndrome de Dravet (epilepsia mioclônica grave da infância) se desenvolve durante a primeira infância. Ela tem características focais e generalizadas. Durante o primeiro ano de vida, as crises focais são normalmente desencadeadas por febre. Com cerca de 2 anos de idade, as crianças tendem a apresentar crises mioclônicas generalizadas. Nessas crises, o tronco, ou um ou vários membros apresentam contrações musculares. As crianças com síndrome de Dravet também podem apresentar outros tipos de crises.

Durante o segundo ano de vida, as crianças já não se desenvolvem conforme o esperado e podem perder as habilidades de desenvolvimento que haviam alcançado. As crianças têm dificuldade de raciocínio e aprendizado. Elas também têm falta de coordenação e equilíbrio.

Em muitas crianças com síndrome de Dravet, a causa é um gene anômalo que sabidamente causa crises.

Quando terminam, a pessoa pode ter cefaleia, cansaço muscular, sensações estranhas, confusão e fadiga extrema. Essa alteração posterior à crise convulsiva designa-se estado pós-ictal. Em algumas pessoas, após uma crise, ocorre fraqueza num lado do corpo que dura mais que a própria crise convulsiva (um distúrbio denominado paralisia de Todd).

A maioria das pessoas não se lembra do que aconteceu durante a crise convulsiva (um quadro clínico denominado amnésia pós-ictal).

As crises podem ter consequências graves. As contrações musculares intensas e rápidas podem causar lesões e, até mesmo, fraturas ósseas. A perda súbita da consciência pode causar acidentes e lesões graves provocadas pelas quedas e acidentes. As pessoas podem ter várias crises, sem incorrer em danos cerebrais graves. No entanto, as crises que retornam e causam crises convulsivas podem acabar comprometendo a inteligência.

Se as crises não estiverem bem controladas, as pessoas podem não conseguir obter uma carteira de motorista. Elas podem ter dificuldade de manter um emprego ou se manterem seguras. Elas podem ser socialmente estigmatizadas. Como resultado, a sua qualidade de vida pode ser substancialmente reduzida.

Se as crises não forem completamente controladas, o risco de morte é duas a três vezes maior que em pessoas que não têm crises.

Algumas pessoas morrem de repente, sem razão aparente – uma complicação chamada morte súbita inesperada na epilepsia. Esse distúrbio geralmente ocorre durante a noite ou durante o sono. O risco é mais alto em pessoas que têm crises frequentes, especialmente crises tônico-clônicas generalizadas.

O relato de alguém que presenciou a crise é muito útil para o médico. Uma testemunha pode descrever exatamente o acontecimento, já que quem sofreu a crise não costuma recordar o episódio. Os médicos precisam ter uma descrição precisa, incluindo o seguinte:

• A rapidez do início do episódio

• Se houve envolvimento de movimentos musculares anormais (tais como espasmos da cabeça, pescoço ou músculos faciais), morder a língua, babar, perda de controle da bexiga ou dos intestinos ou rigidez muscular

• A duração do episódio

• A velocidade de recuperação da pessoa

Uma recuperação rápida sugere desmaio em vez de crise convulsiva. Uma confusão que perdure por muitos minutos a horas depois de se recuperar a consciência sugere crise convulsiva.

Apesar de as testemunhas ficarem chocadas durante uma crise convulsiva para se lembrar de todos os detalhes, o que elas conseguirem lembrar pode ajudar. Se possível, o tempo que uma crise convulsiva dura deve ser cronometrado com um relógio ou outro dispositivo. Convulsões que duram apenas 1 ou 2 minutos podem parecer durar para sempre.

O médico também precisa saber o que sentiu a pessoa antes do episódio: se teve uma premonição ou uma advertência de que algo fora do normal iria acontecer ou se algo (como certos sons ou luzes pulsáteis) pode ter desencadeado o episódio.

Os médicos perguntam sobre as possíveis causas de crises, como as seguintes:

• Se as pessoas tiveram uma doença que possa causar crises (tais como uma infecção cerebral) ou um traumatismo craniano

• Quais medicamentos ou drogas ilícitas eles estão usando ou pararam recentemente

• Se estão consumindo álcool ou se pararam recentemente

• Para pessoas que estão tomando medicamentos para controlar as crises, se elas estão tomando os medicamentos de acordo com as instruções

• Se estão dormindo direito (não dormir o suficiente aumenta a probabilidade de ocorrerem crises em algumas pessoas)

• No caso de crianças, se elas têm parentes que também têm crises

Um exame físico completo é feito. Ele pode fornecer pistas para a causa dos sintomas.

Uma vez diagnosticada uma doença convulsiva, é necessário realizar outros exames para identificar a sua causa.

Pessoas com diagnóstico de transtorno convulsivo podem não precisar de exames, exceto um exame de sangue para medir os níveis de medicamentos anticonvulsivantes que estão tomando. No entanto, mais exames são feitos se elas tiverem novos sintomas ou um novo evento ou transtorno (por exemplo, um traumatismo craniano ou uma infecção).

Exames de sangue são feitos para verificar possíveis causas em alguém com uma nova crise ou achados alterados no exame. Esses exames incluem a medição dos níveis sanguíneos de substâncias como glicose, cálcio, sódio e magnésio, e exames para determinar se o fígado e os rins estão funcionando normalmente. Uma amostra de urina pode ser analisada para verificar a presença de drogas ilícitas não relatadas. Tais medicamentos podem desencadear uma crise convulsiva.

Pode ser feito um eletrocardiograma para verificar a existência de um ritmo cardíaco anormal. A arritmia cardíaca pode reduzir o fluxo sanguíneo de forma significativa (logo, o fornecimento de oxigênio) ao cérebro, desencadeando uma perda da consciência e até crises convulsivas ou sintomas que se assemelham a uma crise convulsiva.

Um exame de imagem do cérebro costuma ser realizado imediatamente para detectar sangramento ou acidente vascular cerebral. Normalmente, é realizada uma tomografia computadorizada (TC), mas pode-se fazer ressonância magnética (RM). Os dois exames conseguem identificar alterações no cérebro que podem estar causando as crises. A RM proporciona imagens mais nítidas e detalhadas do tecido cerebral, mas nem sempre está prontamente disponível.

Se os médicos suspeitarem de uma infecção cerebral, como meningite ou encefalite, uma punção lombar será feita.

O eletroencefalograma (EEG) pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O EEG é um procedimento indolor e seguro que registra a atividade elétrica no cérebro. Os médicos examinam a gravação (eletroencefalograma) quanto a evidência de descargas elétricas anormais. Já que o tempo de registro é limitado, algumas alterações podem não deixar de ser percebidas pelo EEG e o resultado pode parecer normal, mesmo em pacientes com uma transtorno convulsivo. Talvez seja necessário repetir o EEG algumas vezes se o estudo inicial tiver sido normal. Algumas vezes, programa-se o EEG após as pessoas terem sido privadas de sono, por 18 a 24 horas, uma vez que há maior probabilidade de ocorrerem descargas anômalas quando se dorme pouco.

Se o diagnóstico ainda for incerto, exames especializados, tais como monitoramento de vídeo-EEG, podem ser feitos em um centro de epilepsia.

Para o monitoramento do EEG por vídeo, as pessoas permanecem internadas em um hospital por dois a sete dias e o EEG é feito enquanto se faz uma gravação delas em vídeo. Se as pessoas estiverem tomando um medicamento anticonvulsivante, muitas vezes o medicamento é interrompido para aumentar a probabilidade de uma crise convulsiva. Se ocorre uma crise convulsiva, os médicos comparam a gravação do EEG com a gravação do vídeo. É possível então identificar o tipo de crise convulsiva e a região do cérebro onde a crise começou.

O EEG ambulatorial permite que os médicos registrem a atividade do cérebro por vários dias ao mesmo tempo, enquanto as pessoas estiverem em casa. Ela pode ser útil se as crises retornarem em pessoas que não podem ser internadas no hospital por muito tempo.

Atividade cerebral durante uma crise convulsiva

Um eletroencefalograma (EEG) é uma gravação da atividade elétrica cerebral. O procedimento é simples e indolor. Colocam-se cerca de 20 pequenos eletrodos adesivos no couro cabeludo e registra-se a atividade cerebral em condições normais. Em seguida, expõe-se a pessoa a diversos estímulos, como luzes fortes ou pulsáteis, com o objetivo de tentar desencadear uma crise convulsiva. Durante a crise convulsiva, a atividade elétrica do cérebro acelera, produzindo-se um padrão desordenado de ondas. Esses registros das ondas cerebrais ajudam a identificar um transtorno convulsivo. Os diferentes tipos de crises têm diferentes padrões de ondas.

Em geral, recomenda-se a prática de exercícios e incentivam-se as atividades sociais. No entanto, pessoas que sofreram um transtorno convulsivo devem tomar determinadas precauções. Por exemplo, elas podem ser aconselhadas a:

• Não consumir bebidas alcoólicas

• Evitar cocaína ou outros entorpecentes (por exemplo, fenciclidina e anfetaminas)

• Abster-se de atividades em que a perda de consciência súbita possa resultar em lesões sérias, como tomar banho em banheira, escalar, nadar ou operar instrumentos elétricos até as crises estarem controladas (ou seja, não ter uma crise por no mínimo seis meses).

Depois que as crises são controladas, a pessoa pode retomar as atividades desde que sejam tomadas as devidas precauções. Por exemplo, devem nadar apenas quando um salva-vidas está presente.

Na maioria dos estados dos Estados Unidos, as pessoas com transtornos convulsivos são proibidas por lei de dirigir até que as crises tenham estado controladas durante no mínimo seis meses a um ano.

Um familiar ou amigo e colegas de trabalho devem ser treinados para ajudar em caso de uma crise convulsiva. Eles não devem tentar colocar qualquer objeto (como uma colher) na boca para proteger a língua da pessoa. Esses esforços podem ser mais prejudiciais do que benéficos. Os dentes podem danificar-se ou a pessoa pode morder, acidentalmente, a pessoa que a está ajudando, devido à intensa contração dos músculos da mandíbula. No entanto, ajudantes devem fazer o seguinte durante uma crise convulsiva:

• Proteger a pessoa contra queda

• Afrouxar a roupa ao redor do pescoço

• Colocar um travesseiro sob a cabeça

• Virar a pessoa de lado

Se um travesseiro não estiver disponível, ajudantes podem colocar o pé ou colocar uma peça de roupa sob a cabeça da pessoa.

Pessoas que perdem a consciência devem ser viradas de lado para facilitar a respiração e prevenir que elas inalem vômito ou saliva. Inalar vômito ou saliva pode resultar em pneumonia por aspiração (uma infecção pulmonar causada pela inalação de saliva, conteúdo estomacal ou ambos).

Uma pessoa que tenha tido uma crise convulsiva nunca deve ficar sozinha até que tenha despertado completamente, não esteja mais confusa e possa movimentar-se com normalidade. Normalmente, o médico deve ser notificado.

Medicamentos anticonvulsivos (também chamados medicamentos anticonvulsivantes ou antiepilépticos) reduzem o risco de outra crise convulsiva. Geralmente, eles são receitados apenas se a pessoa tiver tido mais de uma crise e se nenhuma causa reversível para a crise convulsiva (por exemplo, baixo nível de glucose no sangue) tiver sido identificada. Geralmente medicamentos anticonvulsivantes não são receitados quando as pessoas tiveram apenas uma crise generalizada.

A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes é tomada por via oral.

O tratamento com medicamentos anticonvulsivantes pode controlar por completo as crises em aproximadamente 30% das pessoas com esse problema e reduzir bastante a sua frequência em outros 30%. Quase 60% das pessoas que respondem à terapia com medicamentos anticonvulsivantes podem, com o tempo, deixar o tratamento sem que se verifiquem reincidências. Se os medicamentos anticonvulsivantes forem ineficazes, a pessoa será encaminhada para um centro de análise de crises e avaliadas quanto à necessidade de cirurgia.

Existem muitos tipos diferentes de medicamentos anticonvulsivantes. Sua eficácia depende do tipo de crise convulsiva e de outros fatores. Para a maioria das pessoas, tomar um medicamento anticonvulsivante, geralmente o primeiro ou o segundo tentado, é suficiente para controlar as crises. Se as crises retornarem, são tentados vários tipos de medicamentos anticonvulsivantes. Em tais casos, determinar qual é o medicamento anticonvulsivante mais eficaz pode demorar vários meses. Algumas pessoas precisam tomar vários medicamentos, o que aumenta o risco de efeitos colaterais. Alguns medicamentos anticonvulsivantes não são usados isoladamente, mas apenas com outros medicamentos anticonvulsivantes.

Os médicos tomam cuidado para determinar a dose apropriada para cada pessoa. A dose ideal é a dose mais baixa que controle todas as crises e provoque reações adversas mínimas. O médico investiga os efeitos adversos e, então, ajusta a dose se necessário. Por vezes, eles também medem a concentração do medicamento anticonvulsivante no sangue.

Os medicamentos anticonvulsivantes devem ser tomados exatamente como foram prescritos. Pacientes que tomam medicamentos para controlar crises devem visitar o médico regularmente, para um possível ajuste da dose, e devem usar sempre uma pulseira de alerta de saúde com o tipo de transtorno convulsivo e o nome do medicamento utilizado.

Medicamentos anticonvulsivantes podem interferir na eficácia de outros medicamentos, e vice-versa. Consequentemente, é necessário ter certeza que o médico esteja informado de todos os medicamentos, suplementos e drogas ilícitas que se esteja tomando antes de começar a tomar medicamentos anticonvulsivantes. Eles também devem conversar com o médico e, possivelmente, com o farmacêutico antes de começar a tomar outros medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre.

Uma vez controladas as crises, as pessoas tomam o medicamento anticonvulsivante até que não tenham crises convulsivas por pelo menos dois anos. Em seguida, e sob orientação do médico, a dose do medicamento pode ser diminuída gradualmente e o medicamento pode ser, finalmente, interrompido. Se as crises retornarem após a interrupção do medicamento anticonvulsivante, é possível que seja necessário tomar um medicamento anticonvulsivante por tempo indefinido. Se as crises forem de fato retornar, isso geralmente ocorre no prazo de dois anos.

É mais provável que as crises retornem em pessoas que tiveram:

• Transtorno convulsivo desde a infância

• Necessidade de tomar mais de um medicamento anticonvulsivante

• Convulsões enquanto tomando um medicamento anticonvulsivante

• Convulsões focais ou crises mioclônicas

• Resultados anormais para EEG dentro do ano anterior

• Dano estrutural ao cérebro — por exemplo, por acidente vascular cerebral ou tumor

Mesmo sendo bastante eficazes, os medicamentos anticonvulsivantes também podem provocar efeitos colaterais. Muitos causam sonolência, mas alguns podem provocar hiperatividade nas crianças. No caso de muitos medicamentos anticonvulsivantes, exames de sangue são feitos periodicamente para determinar se o medicamento está prejudicando a função hepática ou renal ou reduzindo o número de células sanguíneas.

Alguns medicamentos anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina e fenitoína) podem interagir com outros medicamentos e torná-los menos eficazes. Esses medicamentos incluem pílulas anticoncepcionais, anticoagulantes, medicamentos usados para tratar a infecção por HIV, alguns medicamentos quimioterápicos e alguns outros medicamentos anticonvulsivantes. Alguns medicamentos anticonvulsivantes podem reduzir os níveis de vitamina D, aumentando o risco de osteoporose.

As pessoas que tomam medicamentos anticonvulsivantes devem estar cientes de possíveis efeitos colaterais e devem consultar o médico quando efeitos colaterais ocorrem.

Para as mulheres que tiverem um transtorno convulsivo e estiverem grávidas, a administração de um medicamento anticonvulsivante aumenta o risco de aborto ou de ter um bebê com um defeito congênito da medula espinhal, da coluna ou do cérebro (defeito do tubo neural — consulte a tabela Alguns medicamentos que causam problemas durante a gravidez). No entanto, interromper o medicamento anticonvulsivante pode ser mais prejudicial para a mulher e para o bebê. Ter uma crise generalizada durante a gravidez pode ferir ou matar o feto. Consequentemente, geralmente é recomendado continuar a tomar um medicamento anticonvulsivante (consulte Transtornos convulsivos durante a gravidez). As mulheres em idade fértil e que estejam tomando um medicamento anticonvulsivante devem tomar suplementos de ácido fólico para reduzir o risco de ter um bebê com um defeito congênito.

O tratamento de emergência para interromper as crises é necessário para

• Estado de mal epiléptico (crises que duram mais do que 5 minutos)

Doses grandes de um ou mais medicamentos anticonvulsivantes (muitas vezes iniciados com um benzodiazepínico como o lorazepam) são administradas por via intravenosa o mais rapidamente possível para interromper a crise. O quanto antes os medicamentos anticonvulsivantes forem iniciados, mais facilmente as crises serão controladas.

Durante as crises prolongadas devem ser tomadas as medidas necessárias para evitar que ocorram lesões. As pessoas são monitoradas de perto para se certificar que a respiração está adequada. Se não estiver, é inserido um tubo para ajudar na respiração – um procedimento chamado intubação.

Se as crises persistirem, um anestésico geral é administrado.

Se uma pessoa tomando dois ou mais anticonvulsivantes continuar a apresentar crises ou se ela não conseguir tolerar os efeitos colaterais dos medicamentos, talvez seja feita uma cirurgia cerebral. Essas pessoas são examinadas em centros de epilepsia especializados para determinar se a cirurgia pode ajudar. Os exames podem incluir RM do cérebro, monitoramento de EEG por vídeo e:

• RM funcional: para determinar quais regiões do cérebro estão causando crises (chamados focos de convulsão)

• Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single-photon emission CT, SPECT): para verificar se há regiões com aumento do fluxo sanguíneo próximo ao momento de uma crise convulsiva, o que pode indicar quais regiões do cérebro estão causando as crises

• EEG combinado com ímãs usados para geração de imagens (imagem de fonte magnética): também para ajudar a determinar quais regiões do cérebro estão causando crises

Caso se consiga identificar um defeito no cérebro (por exemplo, uma cicatriz), como causa da doença, e este for pequeno, remover esta região cirurgicamente pode eliminar as crises em até 60% das pessoas ou a cirurgia pode reduzir a gravidade e a frequência das crises.

Fazer uma ressecção cirúrgica das fibras nervosas que conectam os dois lados do cérebro (corpo caloso) pode ajudar pessoas com vários focos convulsivos ou as que têm crises que se espalham rapidamente a todas as regiões do cérebro. Esse procedimento, em geral, não tem reações adversas consideráveis. No entanto, mesmo que a cirurgia reduza a frequência e a gravidade das crises, muitas pessoas precisam continuar a tomar medicamentos anticonvulsivantes, mas, geralmente, é possível reduzir a dose ou o número de medicamentos tomados.

Antes e depois da cirurgia, pode ser feita uma avaliação neurológica e psicológica para determinar o estado de funcionamento do cérebro.

Se as pessoas não puderem ser submetidas a esses procedimentos cirúrgicos, outros procedimentos, como estimulação do nervo vago ou do cérebro, podem ser realizados.

A estimulação elétrica do décimo nervo craniano (nervo vago) pode reduzir o número de crises de início focal em mais da metade em aproximadamente 40% das pessoas que apresentam crises de início focal. Este tratamento é utilizado quando as crises continuam, apesar do uso de medicamentos anticonvulsivantes, e quando a cirurgia não for uma possibilidade.

Acredita-se que o nervo vago tem ligações indiretas com regiões do cérebro envolvidas na produção de crises.

Para este procedimento, implanta-se um dispositivo semelhante a um marca-passo (estimulador do nervo vago) sob a clavícula esquerda e liga-se ao nervo vago no pescoço com um fio sob a pele. No local onde se encontra o dispositivo verifica-se uma pequena dilatação na pele. A cirurgia para introduzir esse aparelho é ambulatorial e dura aproximadamente 1 ou 2 horas.

O dispositivo é programado periodicamente para estimular o nervo vago. Além disso, as pessoas recebem um ímã, o qual podem usar para estimular o nervo vago quando sentem que um ataque está prestes a começar. O estímulo do nervo vago é utilizado como complemento aos medicamentos anticonvulsivantes.

As reações adversas da estimulação do nervo vago incluem rouquidão, tosse e tom de voz mais grave quando o nervo é estimulado.

O sistema de neuroestimulação responsiva é um dispositivo que se parece com um marca-passo. Ele é implantado dentro do crânio. O dispositivo é ligado por fios a uma ou duas regiões do cérebro que estejam causando as crises. Esse sistema monitora a atividade elétrica do cérebro. Ao detectar atividade elétrica incomum, ele estimula as regiões do cérebro que estão causando as crises. O objetivo é restaurar a atividade elétrica normal no cérebro antes que uma crise convulsiva possa ocorrer.

O sistema de neuroestimulação responsiva é usado em complementação a medicamentos anticonvulsivantes. Ele é usado quando adultos têm crises de início focal que não são controladas por medicamentos. Ele pode reduzir a frequência de crises nessas pessoas.

A cirurgia para implante do sistema requer anestesia geral e geralmente leva de duas a quatro horas. Muitas pessoas podem ir para casa no dia seguinte. Algumas precisam permanecer no hospital por até três dias. Muitas pessoas podem voltar às suas atividades diárias em poucos dias e voltar a trabalhar em duas a quatro semanas.

As pessoas não conseguem sentir o dispositivo ou a estimulação, e o dispositivo pode ser removido, se necessário.