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Tremor

Por

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Última revisão/alteração completa fev 2019| Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

Um tremor é um movimento involuntário e ritmado de parte do corpo, como as mãos, cabeça, cordas vocais, tronco ou pernas. Os tremores ocorrem quando os músculos contraem e relaxam repetidamente.

Tipos de tremores

O tremor pode ser

  • Normal (fisiológico)

  • Anormal (patológico), causado por uma doença ou medicamento

Geralmente são classificados com base em quando ocorrem:

  • Tremor de repouso: ocorre, principalmente, em repouso

  • Tremor de ação: ocorre quando uma parte do corpo é movida voluntariamente

Tremores de ação incluem

  • Tremor de intenção: Acionado por movimento em direção a um alvo (por exemplo, pegar um copo)

  • Tremor cinético: aparece ao final de um movimento em direção a um alvo

  • Tremor postural: Acionado ao manter um membro esticado em uma posição

Os tremores também podem ser classificados pelas causas, conforme a seguir:

  • Fisiológico (tremores normais que todo mundo tem em determinado grau)

  • Essencial (um quadro comum que raramente causa outro sintoma)

  • Cerebelar (causado por lesões à parte do cérebro chamada cerebelo)

  • Secundário (causado por uma doença ou medicamento)

  • Psicogênico (causado por fatores psicológicos)

Outras características importantes dos tremores são:

  • A rapidez do tremor (frequência): Lento a rápido

  • A extensão do movimento (amplitude): Curto ou largo

  • A frequência do tremor: Intermitente a constante

  • Quão grave é

  • Com que frequência aparece: Repentino a gradual

Tremor fisiológico

O tremor psicológico é o normal, aquele que todas as pessoas têm em algum grau. Por exemplo, quando as mãos se mantêm estendidas, geralmente apresentam um leve tremor na maioria das pessoas. Esse tremor rápido e leve reflete o controle exato, momento a momento, dos músculos por parte dos nervos. Na maioria das pessoas, mal dá para perceber o tremor. Porém, um tremor normal pode ficar mais perceptível em certos quadros clínicos e deixar as pessoas preocupadas. Por exemplo, o tremor pode ficar mais perceptível quando as pessoas

  • Estão estressadas ou ansiosas

  • Param de ingerir álcool ou tomar sedativo (como uma benzodiazepina) ou um opioide

  • Consomem cafeína

  • Tomam certos medicamentos, incluindo teofilina e albuterol (usados para tratamento de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica ou DPOC), corticosteroides e drogas recreativas (como cocaína ou anfetaminas)

  • Apresentam determinadas doenças, como glândula tireoide hiperativa (hipertireoidismo), que causam outros sintomas

Tremor essencial

O tremor essencial é decorrente de um problema no sistema nervoso, mas as pessoas portadoras raramente têm algum outro sintoma de disfunção do sistema nervoso (sintomas neurológicos). A causa é incerta, mas o tremor geralmente ocorre em famílias.

Em geral, começa a aparecer nos adultos jovens, mas pode figurar em qualquer idade. O tremor lentamente se torna mais evidente, conforme a pessoa envelhece. Por isso, às vezes, é incorretamente chamado de tremor senil. O tremor geralmente envolve os braços e as mãos e, às vezes, afeta a cabeça. Quando afeta a cabeça, pode parecer que as pessoas estão fazendo sim ou não. Esses tremores geralmente pioram ao tentar manter um membro esticado (contra a gravidade) ou ao mover um membro.

Normalmente, o tremor essencial permanece moderado. Entretanto, pode ser problemático e embaraçoso. Afeta a escrita à mão e dificulta o uso de utensílios. Em alguns indivíduos, o tremor piora com o decorrer do tempo, resultando por fim em incapacidade. Os sintomas podem lembrar os da doença de Parkinson e, às vezes, o tremor essencial é diagnosticado erroneamente como doença de Parkinson. Raramente, pessoas apresentam doença de Parkinson e tremor essencial.

Tremor de repouso

O tremor de repouso ocorre quando os músculos estão em repouso. Um braço ou uma perna tremem, mesmo que a pessoa esteja completamente relaxada. O tremor fica menos perceptível ou desaparece quando a pessoa move os músculos afetados. Os tremores de repouso geralmente são lentos e largos.

Esses tremores se desenvolvem quando as células nervosas na parte do cérebro chamada gânglios basais são afetadas. Os gânglios basais ajudam a iniciar e suavizar os movimentos musculares intencionais (voluntários). Essas alterações geralmente são decorrentes de

Porém, tremores de repouso também podem advir do uso de medicamentos que afetam esta parte do cérebro, como antipsicóticos ou alguns medicamentos para aliviar a náusea.

Os tremores de repouso podem ser socialmente embaraçosos, mas como eles desaparecem quando as pessoas tentam fazer algo (como beber um copo de água), normalmente não interferem nas atividades diárias.

Tremor de intenção

Este tremor ocorre durante um movimento intencional, como estender a mão para pegar um objeto. As pessoas podem errar o objeto por causa do tremor. Os tremores de intenção pioram quando as pessoas chegam perto do objeto desejado. Esses tremores são relativamente lentos e largos.

São resultantes de lesões no cerebelo, a parte do cérebro responsável pelo equilíbrio e pela coordenação. Assim, o tremor cerebelar e o de intenção podem ser usados como sinônimos.

As causas comuns do tremor de intenção incluem

Outras causas também podem fazer com que haja um mau funcionamento do cerebelo, resultando em um tremor de intenção. Incluem

Você sabia que...

  • Todas as pessoas apresentam um certo grau de tremor.

  • Se o tremor é suave, algumas medidas simples, como segurar um objeto perto do corpo, podem funcionar mais facilmente.

Tremor postural

Este tipo de tremor é mais óbvio quando um membro fica em uma posição que exige resistência à força da gravidade, como ao manter os braços estendidos.

Os tremores posturais mais comuns são

  • Tremor essencial

  • Tremor fisiológico (normal)

Tremor complexo

É aquele que tem características de mais de um tipo de tremor.

Causas comuns de tremores complexos são

Causas

Muitas doenças podem causar tremor.

Os tremores mais comuns são

  • Tremor psicológico (o mais comum de todos)

  • Tremor essencial

  • Causado pela doença de Parkinson

  • Devido a um acidente vascular cerebral ou esclerose múltipla, que afeta as partes do cérebro que controlam o movimento

  • Devido a doença hepática

  • Devido a abstinência de álcool

  • Devido a uma glândula tireoide hiperativa (hipertireoidismo)

  • Devido a doenças hereditárias envolvendo o cerebelo, como ataxia de Friedreich e ataxias espinocerebelares

  • Devido ao uso de certos medicamentos ou exposição a certas substâncias tóxicas

  • Tremor psicogênico (devido a fatores psicológicos)

Algumas vezes há mais de uma causa para os tremores. Por exemplo, uma pessoa pode apresentar um tremor essencial e doença de Parkinson.

Avaliação

As informações a seguir podem ajudar as pessoas a decidir quando a avaliação médica é necessária e a saber o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Os sintomas a seguir devem ser considerados preocupantes:

  • tremores que começam abruptamente

  • tremores em pessoas com menos de 50 anos de idade e que não têm parentes que tiveram tremores essenciais

  • outros sintomas neurológicos, como alteração no estado mental, fraqueza muscular, mudança no modo de caminhar e dificuldade ao falar

  • frequência cardíaca rápida e agitação

Quando consultar um médico

As pessoas com sinais de advertência devem consultar um médico imediatamente.

Pessoas sem sinais de advertência devem procurar um médico o mais rapidamente possível.

Se a pessoa tiver menos de 50 anos e tiver histórico familiar de tremores essenciais, é importante passar por avaliação médica para ter certeza de que a causa não é outra doença ou um medicamento.

O que um médico faz

Os médicos primeiramente fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e o histórico médico e, em seguida, fazem um exame físico. O que os médicos encontram durante o histórico e exame físico frequentemente indica uma causa e os exames que possivelmente precisarão ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características do tremor).

Os médicos perguntam sobre o tremor:

  • Se o tremor começou gradualmente ou repentinamente

  • Quais partes do corpo foram afetadas

  • O que o provoca (como movimento, repouso ou ficar em pé)

  • O que o faz aliviar ou piorar (como álcool, cafeína, estresse ou ansiedade)

Você sabia que...

  • Pequenas quantidades de álcool podem ajudar a aliviar alguns tipos de tremores, mas o alcoolismo crônico pode causar dano cerebral que resulta em um tremor.

Se o tremor começar de repente, os médicos perguntam sobre os eventos que possam tê-lo causado (como lesão recente ou uso de um novo medicamento).

Os médicos revisam o histórico médico da pessoa e procuram quadros clínicos associados ao tremor. Também perguntam sobre tremores em parentes próximos. Eles analisam os medicamentos tomados e perguntam sobre o uso de cafeína, álcool e drogas recreativas (particularmente se a pessoa parou de tomá-las recentemente).

Os médicos fazem um exame físico, prestando atenção especial ao exame neurológico (incluindo como a pessoa anda). Os médicos observam quais partes do corpo são afetadas pelo tremor. Observam a velocidade dos movimentos do tremor em várias situações:

  • Quando as partes afetadas do corpo estão em repouso e quando estão com apoio total (por exemplo, as mãos apoiadas na perna)

  • Quando a pessoa mantém certas posições (por exemplo, mantendo os braços esticados)

  • Enquanto a pessoa está caminhando ou fazendo tarefas com a parte afetada do corpo

A qualidade da voz da pessoa pode ser observada ao segurar uma nota longa.

Geralmente, os médicos conseguem identificar o tipo de tremor com base nas características e nos resultados do histórico médico e exame físico — por exemplo:

  • Tremores que se desenvolvem gradualmente: geralmente tremor psicológico ou essencial

  • Um tremor postural que começa de repente: possivelmente fatores psicológicos, um veneno, uma disfunção (como hipertireoidismo), parada de uso de álcool ou outro medicamento (como sedativo) ou uso de um medicamento conhecido por causar tremor

Tabela
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Algumas causas e características do tremor

Causa

Características*

Exames

Tremor postural (quando um membro é mantido esticado)

Álcool ou sedativo (como benzodiazepina) quando o uso é interrompido.

Agitação e um tremor leve começam 24 a 72 horas depois do último uso de álcool ou benzodiazepina.

Às vezes, pressão sanguínea alta, frequência cardíaca rápida ou febre, principalmente em pessoas hospitalizadas.

Exame médico

Medicamentos, como

  • Amitriptilina (um antidepressivo)

  • Medicamentos beta-adrenérgicos (usados para tratar asma)

  • Haloperidol (usado para tratar a esquizofrenia)

  • Lítio (usado para tratar transtorno bipolar)

  • ISRS (um tipo de antidepressivo)

  • Tamoxifeno (usado para tratar câncer de mama)

  • Valproato (um medicamento anticonvulsivante)

Histórico do uso de medicamento

Parar o medicamento para ver se o tremor desaparece

Anomalias tóxicas, metabólicas e hormonais que afetam o cérebro:

Um tremor além de um ou mais dos seguintes:

  • Coma ou letargia (sugerindo disfunção cerebral)

  • Contrações musculares rápidas, como se fossem relâmpagos (chamadas mioclonia)

  • Sintomas de uma doença subjacente, como hipertireoidismo

Para hipertireoidismo: Dificuldade em tolerar o calor, suor em excesso, aumento de apetite, perda de peso, olhos abaulados e movimentos intestinais frequentes

Exames para ajudar a identificar a causa, como exames de sangue

  • Avaliar o bom funcionamento do fígado, da glândula tireoide, dos rins e das glândulas paratireoides

  • Para medir o açúcar no sangue

  • Para verificar se há venenos

Tremor essencial

Tremor sutil, lento ou grosseiro que

  • Piora lentamente, ao longo de muitos anos

  • Geralmente, afeta os dois braços e, às vezes, a cabeça e a voz.

  • Ocorre geralmente em pessoas com histórico familiar de tremor

Nenhum outro sintoma de disfunção do sistema nervoso

Exame médico

Tremor fisiológico

Um tremor rápido e suave que

  • Ocorre em pessoas saudáveis

  • Pode se tornar mais perceptível quando tomam ou param de tomar certos medicamentos ou se sentem estressadas ou ansiosas

  • Geralmente diminui quando as pessoas bebem um pouco de álcool ou tomam doses baixas de sedativos.

Exame médico

Tremor de repouso

O parkinsonismo estimulado por um medicamento, como certos antipsicóticos e aqueles usados para aliviar náusea

Histórico do uso de medicamento

Parar o medicamento para ver se o tremor desaparece

Tremor alternado lento que

  • Geralmente envolve mover o polegar contra o indicador, como se estivesse enrolando pequenos objetos (chamado "pill rolling")

  • Às vezes, também afeta o queixo ou a perna

  • Geralmente, tem início em um lado

  • É acompanhada por outros sintomas, como rigidez dos músculos, grafia pequena e tremida, movimentos lentos e arraste dos pés

Normalmente, nenhum histórico familiar nem diminuição do tremor depois de ingerir álcool

Exame médico

Uso do medicamento levodopa para ver se ocorre alguma melhora

Algumas vezes, tremor grosseiro ou espasmódico que é frequentemente discreto

Em pessoas idosas que apresentam dificuldade em olhar para baixo e, com menos frequência, para cima, rigidez muscular, dificuldade em se mover, quedas precoces e demência

Exame médico

Tremor de intenção

Um tremor lento que

  • Geralmente ocorre em um lado do corpo

  • É acompanhado pela falta de coordenação (ataxia), principalmente ao tentar tocar ou segurar um objeto ou realizar movimentos alternados rápidos

  • Afeta os músculos usados na fala, deixando a voz trêmula

Em algumas pessoas, um histórico familiar do problema (como ataxia de Friedreich ou ataxias espinocerebelares)

RM do cérebro

Medicamentos, como

  • Álcool

  • Medicamentos anticonvulsivantes (como fenitoína e valproato)

  • Beta-agonistas

  • Ciclosporina

  • Lítio

  • Tacrolimo

Histórico do uso de medicamento

Parar o medicamento para ver se o tremor desaparece

Tremores complexos

Doenças que afetam muitos dos nervos do cérebro e da medula espinhal (polineuropatias):

Um tremor que

  • Varia em velocidade e largura

  • Geralmente ocorre quando as pessoas alcançam um objeto e piora quando chegam perto dele

  • Piora, geralmente, quando as pessoas mantêm um membro esticado

  • É acompanhado por outros sintomas de lesão nervosa, como fraqueza, sensação de formigamento e perda de sensibilidade

Eletromiografia (estimular os músculos e registrar sua atividade elétrica)

Outros exames para identificar a causa

Tremor psicogênico (devido a fatores psicológicos)

Um tremor que

  • Começa de repente ou pode parar subitamente

  • Varia em velocidade e largura

  • Diminui quando as pessoas estão distraídas

Exame médico

*As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

RM = imagem por ressonância magnética; ISRS = inibidores seletivos de reabsorção de serotonina (um tipo de antidepressivo).

Exames

Exames de imagem do cérebro com ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) são realizados se:

  • A pessoa apresenta outros sintomas neurológicos que sugerem uma doença cerebral, como um acidente vascular cerebral, um tumor ou esclerose múltipla.

  • O tremor tiver começado lentamente ou progredir rapidamente.

Podem ser realizados exames de sangue para verificar causas possíveis quando a causa não for clara. Os exames podem incluir

  • Medição de glicose no sangue

  • Testes para avaliar o bom funcionamento da tireoide e glândulas paratireoides, fígado e rins

Eletromiografia (estimular os músculos e registrar sua atividade elétrica) é raramente realizada. Mas se imagina-se que a causa pode ser um dano ao nervo, pode ser realizada.

Tratamento

Toda causa específica é tratada quando for possível - por exemplo, cessar um medicamento que cause tremor ou tratar o hipertireoidismo. A doença de Parkinson pode ser tratada com levodopa e outros medicamentos.

Para tremor moderado, não é preciso nenhum tratamento. Se os tremores ficarem incômodos, algumas medidas simples podem ajudar:

  • Segurar bem os objetos e mantê-los próximos ao corpo para evitar deixar cair

  • Evitar posições desconfortáveis

  • Evitar outras circunstâncias que desencadeiem o tremor (como o consumo de cafeína, falta de sono ou fadiga)

  • Usar aparelhos de auxílio, conforme instruídos por um terapeuta ocupacional

Esses aparelhos podem incluir facas adaptadas (tipo “rocker”), utensílios com cabos grandes e, principalmente, se o tremor for forte, ganchos para botão, fechos em Velcro (em vez de botão ou cadarço), puxadores de zíper, canudos e calçadeiras.

Tremor fisiológico

Eliminar ou minimizar a causa pode diminuir o tremor. Por exemplo, evitar cafeína, dormir o suficiente e minimizar o estresse pode ajudar.

Se muitas atividades diárias (como usar utensílios e beber em um copo na hora das refeições) ficar difícil ou se o trabalho da pessoa precisa de mãos firmes, o uso de medicamentos pode ajudar.

As pessoas com um tremor fisiológico e ansiedade podem se beneficiar de tomar uma dose baixa de benzodiazepina (um sedativo), como lorazepam. No entanto, esses medicamentos devem ser tomados apenas ocasionalmente.

Se um tremor fisiológico estiver agravado porque a pessoa toma medicamentos receitados que são necessários ou se sente muito ansiosa, o propranolol (um betabloqueador) pode ajudar.

Tremor essencial

Para algumas pessoas, a ingestão de álcool com moderação pode diminuir o tremor, mas os médicos não recomendam esta tática como tratamento. Beber muito e parar de repente piora o tremor.

Medicamentos anticonvulsivantes (primidona, topiramato ou gabapentina) ou ainda propranolol também podem ser usados, se necessário, para controlar o tremor.

Benzodiazepina pode ser utilizada para tratar tremores essenciais se outros medicamentos não forem eficazes.

Tremores de intenção

Os tremores intencionais são difíceis de tratar, mas ao corrigir o quadro clínico causador, o tremor pode desaparecer.

Se o quadro clínico não puder ser resolvido, um terapeuta pode colocar pesos no pulso e no tornozelo no membro afetado para reduzir o tremor. Ou também é possível ensinar as pessoas a segurar o membro durante a atividade. Às vezes, essas medidas ajudam.

Estimulação profunda do cérebro

Para este procedimento, pequenos eletrodos são colocados na área do cérebro envolvida em tremores — os gânglios basais (conjunto de células nervosas que ajudam a suavizar os movimentos musculares). Os eletrodos enviam pequenas quantidades de eletricidade a uma área específica dos gânglios basais responsáveis pelos tremores e, então, ajudam a aliviar os sintomas.

Às vezes, a estimulação profunda do cérebro é realizada quando os medicamentos não controlam um tremor grave e incapacitante. Tremores essenciais ou aqueles causados pela doença de Parkinson ou outra doença, às vezes, precisam desse tratamento. Esses tratamentos são utilizados apenas quando o tratamento medicamentoso tiver sido tentado e não tiver sido eficaz. Esses tratamentos estão disponíveis apenas em centros especializados.

Informações essenciais para idosos: Tremor

Muitos idosos pensam que desenvolver um tremor é parte do envelhecimento normal e podem não procurar atendimento médico. Contudo, os idosos devem conversar com o médico, que pode fazer perguntas e também um exame físico para analisar as possíveis causas do tremor. Assim, os médicos podem recomendar estratégias ou possíveis medicamentos para reduzir o tremor.

Também, os idosos têm mais probabilidade de tomar medicamentos que causem tremores e são mais vulneráveis aos efeitos colaterais. Por isso, ao prescrever esses medicamentos a idosos, os médicos tentam prescrever a dose eficiente mais baixa. Essa dose pode ser menor que aquelas usadas para tratar adultos jovens. Os médicos, se possível, evitam usar medicamentos com efeitos anticolinérgicos em idosos.

O tremor pode afetar, de modo significativo, a qualidade de vida em idosos, interferindo em sua capacidade de agir, principalmente se tiverem outros problemas físicos ou mentais. Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem oferecer estratégias simples e os aparelhos de auxílio podem ajudar os mais velhos a manter a qualidade de vida.

Pontos-chave

  • Os tremores podem ser classificados de acordo com o momento em que ocorrem — seja em repouso (tremor em repouso) ou quando em movimento (tremor de ação) — e tremores de ação podem ser classificados como aqueles que ocorrem no final de um movimento em direção a um alvo (tremor cinético), quando em movimento em direção a um alvo (tremor intencional), ou ao segurar um membro estendido (tremor postural).

  • A maioria dos tremores é de natureza fisiológica (normal) e alguns são essenciais ou causados por outras doenças.

  • Tremores que podem ocorrer durante o repouso geralmente são causados pela doença de Parkinson.

  • Geralmente, os médicos conseguem identificar a causa com base no histórico e em exames físicos.

  • Se o tremor começar de repente, ou se for acompanhado por outros sintomas neurológicos, a pessoa deve consultar o médico imediatamente.

  • Se as pessoas tiverem menos de 50 anos, apresentarem um tremor, mas não tiverem histórico familiar de tremores essenciais, elas devem consultar um médico.

  • A causa do tremor é tratada se possível, porém, algumas estratégias simples (como evitar circunstâncias que provocam tremores) e algumas vezes medicamentos podem ajudar a controlar os tremores.

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