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Exame neurológico

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última revisão/alteração completa dez 2018| Última modificação do conteúdo dez 2018
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Recursos do assunto

Quando houver a suspeita de um transtorno neurológico, o médico avalia por exame físico todos os sistemas do organismo, concentrando-se no sistema nervoso. A avaliação do sistema nervoso — o exame neurológico — inclui a avaliação do seguinte:

Os médicos podem avaliar algumas áreas mais minuciosamente do que outras dependendo do tipo de doença de que se suspeita.

O exame neurológico também pode ajudar a identificar a causa de um mau funcionamento muscular (como fraqueza ou paralisia), uma vez que a contração muscular normal depende da estimulação por um nervo (consulte a figura Usar o cérebro para mover um músculo).

Um exame neurológico diferencia-se de um exame psiquiátrico, posto que o último centra-se na avaliação do comportamento do indivíduo. No entanto, os dois exames se sobrepõem um pouco uma vez que anormalidades no cérebro podem causar comportamentos anormais. O comportamento anormal pode ser uma pista para um problema físico no cérebro.

Estado mental

Os médicos avaliam os seguintes itens:

  • Atenção

  • Orientação quanto ao tempo, local e indivíduo.

  • Memória

  • Diversas habilidades, como pensar de forma abstrata, seguir instruções, usar a linguagem e resolver problemas matemáticos.

  • Humor

A avaliação de estado mental consiste em responder a uma série de perguntas e realizar algumas tarefas, como nomear objetos, decorar listas curtas, escrever algumas frases e copiar formas. As respostas são registradas e sua precisão, classificada. Se a pessoa afirmar sentir-se deprimida, o médico pergunta se já teve pensamentos suicidas.

Tabela
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Teste do estado mental

Exemplos do que pode ser solicitado

O que esse teste avalia

Declarar a data e local atuais e seus nomes.

Orientação quanto ao tempo, local e indivíduo.

Soletrar a palavra “world” (“mundo” em inglês) ou outra palavra de 5 letras para frente e depois ao contrário.

Concentração

Repetir uma lista curta de objetos.

Atenção e registro de informações na memória (registro)

Relembrar a lista curta de objetos depois de cerca de 2 a 5 minutos.

Relembrar a curto prazo (chamada memória de trabalho)

Descrever um evento que ocorreu ontem ou anteontem.

Memória recente

Descrever eventos de um passado distante.

Memória remota (longo prazo)

Solicitar à pessoa para que realize o seguinte

  • Interpretar um provérbio (como “pedra que rola não cria limo”).

  • Explicar uma analogia específica (como “por que o cérebro é como um computador”).

  • Identificar a categoria para 3 ou 4 objetos, como frutas para maçãs, laranjas e bananas.

Pensamento abstrato

Descrever seus pensamentos sobre a doença e sua gravidade.

Consciência sobre a doença

Fornecer o nome dos últimos cinco presidentes e de algumas capitais.

Fundo de conhecimento

Dizer como se sente hoje e como costuma se sentir, de forma geral.

Humor

Seguir uma instrução simples que envolva três partes do corpo diferentes e exija distinguir a direita da esquerda (como “coloque seu dedão direito em sua orelha esquerda e coloque a língua para fora”).

Compreensão da linguagem

Nomear objetos simples e partes do corpo, ler, escrever e repetir frases específicas.

Habilidade de uso da linguagem

Copiar estruturas simples e complexas (por exemplo, usando blocos de construção) e desenhar um relógio, cubo ou casa.

Capacidade de compreender relações espaciais

Escovar os dentes ou tirar um fósforo da caixa e riscá-lo.

Capacidade de executar uma ação

Realizar aritmética simples, como pedir que subtraiam 7 de 100 e continuem a subtrair 7 a partir da resposta obtida - 93 menos 7 é igual a 86 menos 7 é igual a 79 e assim por diante - ou perguntar quantas moedas de 5 centavos são necessárias para $1,35 dólar.

Capacidade de calcular

Perguntar o que fariam em uma situação hipotética que exigisse um bom julgamento, como “O que você faria se encontrasse uma carta carimbada e endereçada na calçada?”

Julgamento

Nervos cranianos

Há 12 pares de nervos cranianos que conectam os olhos, ouvidos, nariz, face, língua, garganta, pescoço, ombros e alguns órgãos internos ao encéfalo (consulte a tabela Teste dos nervos cranianos). O número de nervos testados pelo médico depende do tipo de doença de que se suspeita. Por exemplo, o 1º nervo craniano (o nervo do olfato) não costuma ser testado quando há a suspeita de um problema muscular, mas é testado em pessoas se recuperando de trauma craniano grave (porque muitas vezes perde-se o olfato).

Um nervo craniano pode ser lesionado em qualquer lugar ao longo de seu comprimento como resultado de qualquer um dos seguintes:

  • Uma lesão

  • Fluxo sanguíneo comprometido

  • Uma doença autoimune

  • Um tumor

  • Uma infecção

O local exato da lesão pode muitas vezes ser identificado ao testar as funções de um nervo craniano específico.

Nervos motores

Os nervos motores transportam impulsos do encéfalo até os músculos voluntários (músculos controlados por um esforço consciente), como os músculos dos braços e das pernas. A fraqueza muscular ou paralisia de um músculo pode indicar lesão em qualquer uma das seguintes partes:

  • O próprio músculo

  • Um nervo motor

  • A conexão do nervo com o músculo (junção neuromuscular)

  • O cérebro

  • A medula espinhal

Os médicos procuram anormalidades como as seguintes:

  • Uma redução no tamanho do músculo (desgaste, ou atrofia)

  • Um aumento no tamanho do músculo

  • Tremor (agitação rítmica de uma parte do corpo) e outros movimentos musculares não intencionais (involuntários)

  • Espasmos musculares

  • Um aumento (espasticidade ou rigidez) ou diminuição do tônus muscular

  • Fraqueza, especialmente quais partes do corpo são afetadas (padrão de fraqueza)

  • Perda de destreza (a capacidade de utilizar as mãos com habilidade e agilidade)

O médico inspeciona o tamanho dos músculos, movimentos incomuns, tônus, força e destreza.

Alteração no tamanho do músculo

O músculo se desgasta (atrofia) quando ele ou os nervos que o servem sofrem alguma lesão, ou quando o músculo não é usado por meses por qualquer outro motivo (como uso de gesso).

Um músculo pode aumentar de tamanho (hipertrofia), porque está trabalhando mais para compensar a fraqueza de outro músculo. Os músculos podem aumentar de tamanho quando o tecido muscular normal é substituído por tecido anormal, como ocorre na amiloidose e em algumas doenças musculares hereditárias (como a distrofia muscular de Duchenne). O tecido anormal aumenta o tamanho aparente, mas não a força do músculo.

Movimentos involuntários

Os músculos podem se mover sem que o indivíduo o pretenda (involuntariamente). Os seguintes são exemplos de movimentos involuntários:

  • Fasciculação são pequenas e sutis contrações musculares, que podem parecer ondulações sob a pele. A fasciculação pode indicar uma lesão no nervo ao músculo afetado.

  • Mioclonia refere-se a movimentos repentinos (contrações) de um músculo ou um grupo de músculos, como os da mão, braço ou perna. Os músculos movem-se como se a pessoa tivesse acabado de receber um choque elétrico. A mioclonia pode ocorrer normalmente, como quando as pessoas estão adormecendo, ou pode ser causada por uma doença que afeta a medula espinhal ou cérebro.

  • Tiques são movimentos involuntários rápidos, sem propósito, repetitivos, mas não rítmicos, como piscar ou sacudir a cabeça. Os tiques frequentemente também incluem sons involuntários, abruptos, muitas vezes repetitivos e/ou palavras.

  • O hemibalismo geralmente envolve estiramentos involuntários e violentos de um braço e/ou perna.

  • A coreia refere-se a movimentos involuntários nervosos rápidos que começam em uma parte do corpo e frequentemente movem-se de modo abrupto e imprevisível para outra parte.

  • Atetose refere-se a movimentos involuntários lentos, contínuos e contorcidos.

  • Distonia refere-se a contrações musculares involuntárias de longa duração (sustentadas) que podem forçar as pessoas a posições anormais, por vezes dolorosas.

Movimentos involuntários podem indicar lesão nas áreas do cérebro (gânglios basais) que controlam a coordenação motora.

Tônus muscular

Para avaliar o tônus muscular, os médicos primeiro pedem ao indivíduo que relaxe completamente os músculos de um membro. Em seguida, o médico move o membro do indivíduo para determinar o nível de resistência involuntária (chamado tônus muscular) do músculo relaxado ao ser movimentado. Como o tônus muscular reage a ser movido sugere possíveis causas, conforme o seguinte:

  • o tônus muscular desigual aumenta subitamente quando o músculo relaxado é movimentado (espasticidade): possivelmente devido a um acidente vascular cerebral ou lesão da medula espinhal

  • Tônus muscular uniformemente aumentado: possivelmente devido a uma doença dos gânglios basais, como a doença de Parkinson

  • Tônus muscular consideravelmente reduzido (flacidez): possivelmente, devido a uma doença dos nervos fora do cérebro e da medula espinhal (nervos periféricos), como uma polineuropatia (uma doença que afeta diversos nervos por todo o corpo)

Flacidez pode estar presente por um curto período de tempo após uma lesão que causa paralisia, como uma lesão da medula espinhal. Quando a flacidez é um resultado de tal lesão na medula espinhal, o tônus muscular muitas vezes aumenta gradualmente ao longo de dias a semanas, resultando em espasticidade.

Se o indivíduo tiver medo ou estiver confuso durante o exame, ele pode não conseguir relaxar os músculos. Nesses casos, o tônus muscular pode variar, dificultando a avaliação médica.

Força muscular

Os médicos testam a força muscular pedindo ao indivíduo que empurre ou puxe contra uma resistência, ou que faça movimentos que exijam força, como caminhar sobre os calcanhares e nas pontas dos pés ou se levantar de uma cadeira. Os médicos, em seguida, avaliam a força muscular de 0 (sem contração muscular) a 5 (força total).

Algumas vezes a fraqueza muscular fica evidente quando a pessoa utiliza mais um membro do que o outro. Por exemplo, uma pessoa destra pode realizar gestos principalmente com a mão esquerda durante uma conversa. Um braço fraco pode balançar menos ao caminhar ou retornar para baixo quando os braços estão levantados e os olhos estão fechados.

Saber quais partes do corpo são fracas (padrão de fraqueza) pode ajudar o médico a identificar qual é o problema, como nos seguintes casos:

  • os ombros e os quadris são mais fracos do que as mãos e os pés: a causa pode ser uma doença que afeta os músculos (miopatia). As miopatias tendem a afetar primeiro os músculos maiores. As pessoas podem ter dificuldade em levantar seus braços para pentear o cabelo, subir escadas ou levantar de uma posição sentada.

  • As mãos e os pés são mais fracos do que os ombros, braços e as coxas: O problema é frequentemente uma polineuropatia (a disfunção de vários nervos periféricos pelo corpo). As polineuropatias tendem a afetar primeiro os nervos mais longos (que passam pelas mãos e pelos pés). As pessoas podem apresentar uma força de preensão baixa e ter problemas com movimentos finos dos dedos (destreza). As pessoas podem ter dificuldade em apertar um botão, abrir um pino de segurança ou amarrar seus sapatos.

  • A fraqueza se limita a um lado do corpo: O médico suspeita de uma doença afetando o lado oposto do cérebro, como um acidente vascular cerebral.

  • A fraqueza ocorre abaixo de um determinado nível do corpo: a causa pode ser uma doença que afeta a medula espinhal. Por exemplo, uma lesão na parte da coluna no tórax (coluna torácica) causa paralisia das pernas, mas não dos braços. Uma lesão no pescoço ou acima dele causa paralisia dos quatro membros.

Também pode ocorrer fraqueza muscular em outros padrões, como os seguintes:

  • Ocorre fraqueza em apenas uma área relativamente pequena: Esse tipo de fraqueza sugere que apenas um ou poucos nervos periféricos sofreram lesão. Em tais casos, a fraqueza também pode comprometer a destreza.

  • A fraqueza se torna aparente somente quando os músculos que estão sendo usados para a mesma tarefa com muita frequência tornam-se fracos mais rapidamente do que o normal. Por exemplo, uma pessoa que antes conseguia utilizar, adequadamente, um martelo, sente-se fraca depois de martelar durante vários minutos. Miastenia grave pode causar esse tipo de fraqueza

Nervos sensitivos

Os nervos sensitivos transportam informações do corpo ao cérebro sobre coisas, como o toque, a dor, sensações de calor e frio (temperatura), a vibração, a posição das partes do corpo e a forma de objetos. Cada uma dessas sensações pode ser testada. Sensações anormais ou percepção reduzida das sensações podem indicar lesão em um nervo sensitivo, medula espinhal ou certas partes do cérebro.

Informações de áreas específicas sobre a superfície do corpo, chamadas dermátomos, são transportadas para um local específico (nível) da medula espinhal e, em seguida, para o cérebro. Assim, os médicos podem conseguir indicar o nível específico de lesões na medula espinhal identificando as áreas onde a sensibilidade é anormal ou ausente.

Dermátomos

A superfície da pele está dividida em áreas específicas, chamadas dermátomos. Dermátomo é uma área da pele, em que todos os nervos sensoriais vêm de uma única raiz nervosa. (Os nervos sensoriais transportam informações sobre coisas como tato, dor, temperatura e vibração desde a pele até a medula espinhal).

As raízes da coluna vertebral vêm em pares - uma em cada lado do corpo. Há 31 pares:

  • Há 8 pares de raízes de nervos sensitivos para as 7 vértebras cervicais.

  • Cada uma das 12 vértebras torácicas, das 5 lombares e das 5 sacras possui um par de raízes nervosas espinhais.

  • Além disso, existe um par de raízes nervosas coccígeas, que inervam uma pequena zona da pele existente em volta do cóccix.

Há dermátomos para cada uma dessas raízes nervosas.

A informação sensitiva proveniente de um dermátomo específico é transportada por fibras nervosas sensitivas até a raiz nervosa espinhal de uma determinada vértebra. Por exemplo, as informações sensoriais de uma faixa de pele na parte de trás da coxa são transmitidas pelas fibras nervosas sensitivas para a 2ª vértebra sacral (S2) da raiz nervosa.

Dermátomos

A sensação na pele é testada. De modo geral, o médico concentra-se na zona onde a pessoa sente dormência, formigamento ou dor. O melhor teste de triagem para a perda de sensação envolve tocar a pele da face, do corpo e de todos os quatro membros com um pino e um objeto não cortante (como a cabeça de um alfinete de segurança) para ver se a pessoa pode senti-los e dizer a diferença entre objetos pontiagudos e rombudos. Os médicos testam ambos os lados do corpo. Se detectarem a perda de sensação em uma área específica, eles testarão áreas próximas para avaliar a extensão da perda. Essa abordagem permite a eles determinar a localização da anormalidade no cérebro, na medula espinhal ou no sistema nervoso periférico.

Estímulo suave (leve) é testado com um pedaço de algodão.

Sensação de temperatura (a habilidade de sentir calor e frio) é testada com um diapasão. Ambos os tubos estão resfriados, então o examinador aquece levemente um dos tubos por fricção. Por fim, toca-se a pele da pessoa com cada um dos tubos.

Sensação de vibração é também testada com um diapasão. O diapasão é batido de leve para fazê-lo vibrar. Ele é, então, posicionado em uma articulação do dedo para determinar se e por quanto tempo a pessoa sente a vibração.

Para testar a sensação de posição, o médico move o dedo do indivíduo para cima ou para baixo e pede que ele descreva sua posição sem olhar.

A habilidade de identificar a forma de um objeto é testada colocando-se um objeto familiar, tal como uma chave ou um pino de segurança, em uma mão da pessoa e pedindo a pessoa para identificá-lo sem olhar. Ou, os médicos podem escrever letras ou números na palma da mão da pessoa e pedir que a pessoa os identifique. Se uma pessoa não puder identificá-los, o córtex do cérebro (a camada externa do telencéfalo, a maior parte do cérebro) pode estar lesionado. Esta parte do cérebro integra e interpreta informações sensoriais de diferentes fontes.

Reflexos

Um reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, a parte inferior da perna treme quando o tendão sob a rótula recebe uma batida suave com um martelo de borracha. A via que um reflexo segue (arco reflexo) não envolve diretamente o cérebro. A via é composta pelo nervo sensitivo até a medula espinhal, as conexões nervosas na medula espinhal e os nervos motores atrás do músculo.

O médico testa os reflexos para determinar se todas as partes nessa via estão funcionando. Entre os reflexos explorados com mais frequência está o patelar e outros semelhantes nos cotovelos e tornozelos.

O reflexo plantar pode ajudar o médico a diagnosticar anormalidades nas vias nervosas envolvidas no controle voluntário dos músculos. O teste é feito por meio do estímulo firme na parte lateral da planta do pé, com uma chave ou outro objeto que cause o menor incômodo possível. A resposta normal é os dedos curvarem-se para baixo, salvo nos bebês até cerca de 6 meses de idade. Se o primeiro dedo do pé se estender e os outros dedos se abrirem, é possível haver uma anomalia no cérebro ou na medula espinhal.

Testar outros reflexos pode oferecer informações importantes. Por exemplo, os médicos avaliam a extensão da lesão de uma pessoa comatosa observando o seguinte:

  • Se as pupilas contraem quando a luz incide nelas (reflexo pupilar leve)

  • Se os olhos piscam quando a córnea é tocada com um filete de algodão (reflexo corneano)

  • Como os olhos se movem quando a cabeça da pessoa vira ou quando é colocada água no canal do ouvido (teste calórico)

  • Se a pessoa apresenta um reflexo de vômito quando a parte posterior da garganta é tocada, por exemplo, com um abaixador de língua (reflexo de vômito)

Os médicos também verificam se o ânus se aperta (contrai) quando é levemente tocado (movimento conhecido como reflexo anal). Se esse reflexo estiver presente em um indivíduo paralisado após lesão na medula espinhal, a lesão pode ser não total, e a chance de recuperação é melhor do que se o reflexo estivesse ausente.

Arco reflexo: Algo básico

Um arco reflexo é a via de transmissão que um reflexo nervoso segue, como o reflexo patelar.

  • 1. Uma pancada suave no joelho estimula os receptores sensitivos, criando um sinal nervoso.

  • 2. O sinal viaja ao longo de um nervo até a medula espinhal.

  • 3. Na medula espinhal, o sinal é transmitido de um nervo sensitivo até um nervo motor.

  • 4. O nervo motor envia, de novo, o sinal a um músculo na coxa.

  • 5. O músculo contrai-se, fazendo com que a parte inferior da perna salte. O reflexo todo ocorre sem envolver o cérebro.

Arco reflexo: Algo básico

Coordenação, equilíbrio e marcha

Coordenação e caminhada (marcha) exigem a integração de sinais dos nervos sensitivos e motores pelo cérebro e pela medula espinhal.

Para testar a marcha, os médicos pedem à pessoa para caminhar normalmente e em uma linha reta, colocando um pé na frente do outro. As anormalidades podem ajudar a identificar qual parte do sistema nervoso não está funcionando normalmente. Por exemplo, se uma pessoa dá passos largos e vacilantes (chamado ataxia), o cerebelo pode estar danificado ou funcionando mal. (O cerebelo é a parte do cérebro que coordena os movimentos voluntários e controla o equilíbrio.)

Para testar a coordenação, os médicos pedem à pessoa para usar o dedo indicador para tocar em outro dedo e, depois, no nariz, alternadamente, e para repetir esse movimento com rapidez. Também pode pedir para executar esses movimentos primeiro com os olhos abertos e, em seguida, com os olhos fechados.

O Teste de Romberg é realizado para testar o sentido de posição. A pessoa deve estar de pé, parada, com os pés bem juntos sem perder o equilíbrio. Ela deve fechar os olhos em seguida. Se houver perda de equilíbrio, as informações sobre a posição das pernas podem não estar chegando ao cérebro, geralmente porque os nervos ou a medula espinhal têm alguma lesão. No entanto, as anormalidades também podem resultar de disfunção do cerebelo ou do sistema de equilíbrio dos ouvidos internos ou de suas conexões com o cérebro

Sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo (involuntário) regula os processos internos do corpo que não exigem esforço consciente, como pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória e regulação da temperatura por sudorese ou tremor. Uma anormalidade do sistema pode causar problemas como os seguintes:

  • Uma queda da tensão arterial quando a pessoa se levanta (hipotensão ortostática)

  • Redução ou ausência de sudorese

  • Problemas sexuais, tais como dificuldade em iniciar ou manter uma ereção (disfunção erétil)

  • Pupila que não se alarga nem se estreita em resposta a mudanças na luz

Os médicos podem realizar uma variedade de exames, como os seguintes:

  • Medir a pressão arterial e a frequência cardíaca enquanto a pessoa está deitada, sentada e de pé.

  • Examinar as pupilas quanto a respostas anormais ou falta de resposta às alterações da luz

  • Realizar o teste do suor

  • Remover e examinar uma pequena amostra de pele (biópsia de pele) para ver se o número de terminações nervosas diminuiu, algo que ocorre em algumas polineuropatias que afetam pequenos nervos, incluindo nervos autônomos

Fluxo sanguíneo para o cérebro

Um estreitamento grave das artérias que levam ao cérebro reduz o fluxo sanguíneo e aumenta o risco de acidente vascular cerebral. O risco é maior em pessoas mais velhas, fumantes ou que sofrem de hipertensão, colesterol alto, diabetes ou doenças relacionadas às artérias do coração.

Para detectar problemas no fluxo sanguíneo para o cérebro, os médicos posicionam o estetoscópio no pescoço (sobre a artéria carótida) e ouvem o fluxo sanguíneo turbulento por uma artéria estreita ou irregular (o som do fluxo turbulento é chamado de sopro). Contudo, a melhor forma de diagnosticar doenças das artérias é realizar um exame de imagem, como ultrassonografia, angiografia por ressonância magnética (ARM), angiografia por tomografia computadorizada (ATC) ou angiografia cerebral.

A pressão arterial pode ser medida nos dois braços para verificar se há bloqueios nas grandes artérias que saem da aorta. Esses bloqueios podem resultar em acidente vascular cerebral.

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