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Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDA, TDAH)

Por

Stephen Brian Sulkes

, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Há 3 tipos de TDAH, os que são predominantemente desatentos, hiperativo/impulsivos e combinados. Os critérios clínicos dão o diagnóstico. O tratamento inclui medicação com estimulantes, terapia comportamental e intervenções educacionais.

Distúrbio de deficit de atenção/hiperatividade é considerado um distúrbio de neurodesenvolvimento. Distúrbios de neurodesenvolvimento são condições neurológicas que aparecem precocemente na infância, geralmente antes da idade escolar, e prejudicam o desenvolvimento do funcionamento pessoal, social, acadêmico e/ou profissional. Normalmente envolvem dificuldades na aquisição, retenção ou aplicação de habilidades ou conjuntos de informações específicas. Distúrbios de neurodesenvolvimento podem envolver distúrbios de atenção, memória, percepção, linguagem, solução de problemas ou interação social. Outros distúrbios de neurodesenvolvimento comuns incluem distúrbios do espectro do autismo, distúrbios de aprendizagem (p. ex., dislexia) e deficiência intelectual.

Alguns especialistas anteriormente consideravam TDAH um transtorno de comportamento provavelmente porque transtornos comportamentais comórbidos, particularmente o transtorno opositivo-desafiador e o transtorno de conduta, são comuns.

TDAH afeta cerca de 8 a 11% das crianças em idade escolar (1). Entretanto, muitos especialistas acreditam que o TDAH é superdiagnosticado, em grande parte porque os critérios são aplicados de forma imprecisa. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), há 3 tipos:

  • Desatenção predominante

  • Hiperatividade/impulsividade predominante

  • Combinado

No geral, o TDAH é cerca de duas vezes mais comum em meninos, embora os índices variam de acordo com o tipo. O tipo predominantemente hiperativo/impulsivo ocorre 2 a 9 vezes mais entre os meninos, embora o tipo predominantemente desatento ocorra com igual frequência em ambos os sexos. TDAH não tem uma única causa específica conhecida.

O TDAH não tem uma causa única específica. Potenciais causas do TDAH incluem fatores genéticos, bioquímicos, sensório-motores, fisiológicos e comportamentais. Alguns fatores de risco incluem baixo peso < 1.500 g no nascimento, traumatismo craniano, deficiência de ferro, apneia obstrutiva do sono, exposição ao chumbo e também exposição fetal a álcool, tabaco e cocaína. Pouco mais de 5% das crianças portadoras da TDAH apresentam evidências de lesão neurológica. Evidências apontam para diferenças nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição ou estimulação da atividade do tronco cerebral superior e tratos médio-frontais cerebrais.

Referência geral

  • 1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al: Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med 161(9):857–864, 2007. doi: 10.1001/archpedi.161.9.857.

TDAH em adultos

Embora TDAH seja considerado um distúrbio infantil e sempre comece durante a infância, ele persiste durante a vida adulta em cerca de metade dos casos. Embora o diagnóstico às vezes só possa ser reconhecido na adolescência ou na idade adulta, algumas manifestações deveriam ter ocorrido antes dos 12 anos de idade.

Em adultos, os sintomas incluem

A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e inquietação, no lugar da clara hiperatividade motora que ocorre em crianças pequenas. Adultos com TDAH tendem a ter maior risco de desemprego, menor realização educacional e maiores taxas de uso abusivo de substâncias e criminalidade. Acidentes e violações de trânsito são mais comuns.

TDAH pode ser mais difícil de diagnosticar durante a vida adulta. Os sintomas podem ser semelhantes aos de transtornos do humor, transtornos de ansiedade, e transtornos por uso abusivo de substâncias. Como autorrelatos dos sintomas na infância podem não ser confiáveis, os médicos talvez precisem rever os registros escolares ou entrevistar os familiares para confirmar a existência de manifestações antes dos 12 anos.

Adultos com TDAH podem se beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes usados pelas crianças com TDAH. Eles também podem se beneficiar do aconselhamento para melhorar o manejo do tempo e outras habilidades de enfrentamento.

Sinais e sintomas

O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O pico para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam deficit de atenção predominante só são diagnosticados após a adolescência.

Os sinais e sintomas centrais da TDAH envolvem

  • Desatenção

  • Impulsividade

  • Hiperatividade

A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas que necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e atenção sistemática e constante.

Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho negativo (p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e adultos, abandonar de repente a escola ou o trabalho sem pensar nas consequências).

A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente as mais pequenas, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente quando for esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais velhos podem ser simplesmente agitados, inquietos ou falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as outras pessoas se sintam cansadas só de observá-los.

A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e exigências sociais. Crianças com deficit de atenção predominante tendem a desistir diante de situações que exigem desempenho contínuo para complementação de tarefas.

Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com TDAH têm deficits de aprendizagem, mas alguma disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta em respostas sem pensar na pergunta).

A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações, discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais deficientes e relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão, temperamento indeciso.

Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao TDAH, os sinais e sintomas podem incluir

  • Incoordenação motora, postura desajeitada

  • Disfunções neurológicas leves não localizadas

  • Disfunções de percepção motora

Diagnóstico

  • Critérios clínicos com base no DSM-5

O diagnóstico do TDAH é clínico e se baseia em avaliações médicas, desenvolvimentais, educacionais e psicológicas abrangentes (ver também a diretriz prática da American Academy of Pediatrics [clinical practice guideline] para o diagnóstico, avaliação e tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes).

Critérios diagnósticos do DSM-5 para TDAH

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer que ≥ 6 sinais e sintomas de pelo menos um grupo. Além disso, é necessário que os sintomas

  • Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses

  • Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança

  • Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)

  • Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)

  • Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:

  • Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou outras atividades

  • Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos

  • Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

  • Não acompanha instruções e não completa tarefas

  • Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

  • Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção do esforço mental durante longo período de tempo

  • Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares

  • Distrai-se facilmente

  • É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

  • Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

  • Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais

  • Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é inapropriado

  • Tem dificuldades de brincar tranquilamente

  • Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"

  • Costuma falar demais

  • Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas sejam completadas

  • Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

  • Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.

Outras considerações diagnósticas

A diferenciação entre TDAH e outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico em excesso deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos sinais de TDAH expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p. ex., doenças do espectro autista) ou em certos distúrbios de aprendizado, ansiedade, depressão ou distúrbios de comportamento (p. ex., distúrbios de conduta).

O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (pensamentos, ansiedades, preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.

A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.

A avaliação do desenvolvimento focaliza o início e a evolução dos sinais e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do TDAH (p. ex., Vanderbilt Assessment Scale, Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD Rating Scale IV). Observar que as escalas não devem ser usadas isoladamente para fazer um diagnóstico.

A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir TDAH de outros distúrbios do desenvolvimento ou de comportamento.

Prognóstico

As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e sintomas da criança DDAH não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social e emocional pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão tendem a aumentar com a idade e com a exposição dos sintomas. O TDAH pode levar a uso abusivo de substâncias se aquele não for identificado e tratado adequadamente porque muitos adolescentes e adultos com TDAH se automedicam tanto com substâncias legais (p. ex., cafeína) quanto ilegais (p. ex., cocaína).

Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a idade, adolescentes e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais. Indicadores de maus resultados no adolescente e adultício incluem

  • Coexistência de pouca inteligência

  • Agressividade

  • Problemas sociais e de relacionamento

  • Problemas psicopatológicos dos pais

Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam predominantemente como deficiências acadêmicas, baixa autoestima e dificuldades para assimilar um comportamento social adequado. Adolescentes e adultos que apresentam DDAH predominantemente impulsivo podem ter incidência aumentada de distúrbios de personalidade e comportamento antissocial, podem continuar a exteriorizar impulsividade, agitação e deficientes habilidades sociais. Pessoas portadoras de TDAH parecem ajustar-se melhor no trabalho do que em situações acadêmicas e caseiras, particularmente se encontrarem trabalho que não exige atenção para realizar.

Tratamento

  • Terapia comportamental

  • Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina (em preparações de curta e longa ação)

Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia comportamental é menos eficiente do que a terapia somente com fármacos para crianças em idade escolar, mas a terapia comportamental e de combinação é recomendada para crianças menores. Embora a correção das diferenças neurofisiológicas de base, em pacientes com TDAH, não ocorra com fármacos, estes são eficientes no alívio dos sintomas do TDAH e permitem a participação em atividades anteriormente inacessíveis por causa da atenção deficiente e impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do comportamento inapropriado, melhorando a conduta e intervenções acadêmicas, motivação e autoestima.

O tratamento do TDAH em adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e dosagem farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras doenças médicas.

Drogas estimulantes

Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da tolerância ao fármaco. A dose é ajustada na quantidade e frequência até atingir a resposta ótima.

A dose inicial do metilfenidato é de 0,3 mg/kg uma vez/dia VO, (forma de liberação rápida), sendo aumentada toda semana para aproximadamente 3 vezes ao dia ou a cada 4 h. A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está disponível para prescrição na metade da dose.

A dose usual da dextroanfetamina (sozinha ou associada a anfetamina racêmica) é de 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez/dia VO, que pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 h. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. As doses devem ser tituladas para evitar efeitos adversos. Em geral, as doses de dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é substituído por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos que permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações líquidas de ação curta e prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex., dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas. Preparações pró-fármacos também são às vezes usadas devido à sua liberação mais harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e menor potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas o comportamento requer doses mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas recreativas podem se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias escolares de verão. Por outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são recomendados períodos de administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é ainda necessária.

Os efeitos colaterais mais comuns são

  • Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

  • Depressão

  • Cefaleia

  • Dor de estômago

  • Perda de apetite

  • Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

Alguns estudos mostraram diminuição da velocidade de crescimento durante 2 anos de uso da medicação, mas os resultados não foram consistentes e não está claro se este deficit persiste durante períodos mais longos de tratamento. Alguns pacientes mais sensíveis ao fármaco ficam ou muito estimulados ou desanimados, o que pode ser resolvido com diminuição das doses ou uma medicação diferente.

Fármacos não estimulantes

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é utilizado. O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em comparação o fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação, irritabilidade, crises de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg VO, uma vez/dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez/dia. Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.

Antidepressivos como a bupropiona, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e outras medicações psicoativas são às vezes utilizadas no caso de os estimulantes serem ineficazes ou apresentarem efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses fármacos são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.

Controle do comportamento

Aconselhamento, incluindo terapia comportamental cognitiva (p. ex., fixando objetivos, autovigilância, estabelecendo modelos, papel a ser desempenhado), é geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o DDAH. Organização e rotina são essenciais.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e proximidade com o professor.

Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente eficientes. No ambiente de casa, as crianças portadoras de DDAH com predomínio da hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites são bem definidos.

Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação pode ser útil em alguns casos, mas não é recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.

Pontos-chave

  • O TDAH envolve desatenção, hiperatividade/impulsividade, ou uma combinação; ele normalmente aparece antes dos 12 anos, inclusive na idade pré-escolar.

  • A causa é desconhecida, mas há vários fatores de risco suspeitos.

  • Diagnosticar utilizando critérios clínicos e manter-se em alerta para outras doenças que podem inicialmente se manifestar de forma semelhante (p. ex., doenças do espectro do autismo, certos distúrbios de aprendizagem ou comportamento, ansiedade, depressão).

  • As manifestações tendem a diminuir com a idade, mas adolescentes e adultos podem ter dificuldades residuais.

  • Tratar com fármacos estimulantes e terapia cognitivo-comportamental; somente terapia comportamental pode ser apropriada para crianças em idade pré-escolar.

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