(Ver também Visão geral da ventilação mecânica Visão geral de ventilação mecânica Ventilação mecânica pode ser Não invasiva, envolvendo vários tipos de máscaras faciais Invasiva, envolvendo entubação endotraqueal A seleção e o uso de técnicas adequadas requerem a compreensão... leia mais .)
Depois que os precipitantes da insuficiência respiratória foram eliminados, o respirador não é mais necessário. Todavia, se precipitantes ainda estão presentes ou a recuperação é incompleta, a redução do suporte ventilatório necessário tem maior probabilidade de retardar a recuperação. Está claro que testes diários de respiração espontânea em um bocal em T reduzem a duração da ventilação mecânica em comparação com a redução gradual da frequência respiratória utilizando-se ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) Ventilação ciclada por volume Ventilação mecânica pode ser Não invasiva, envolvendo vários tipos de máscaras faciais Invasiva, envolvendo entubação endotraqueal A seleção e o uso de técnicas adequadas requerem a compreensão... leia mais . Além disso, um ensaio clínico comparando um estudo clínico “mais exigente” de 2 horas utilizando tubo T com um ensaio de suporte de pressão “menos exigente” de 30 minutos demonstrou taxas maiores de extubação bem-sucedida com ventilação com suporte de pressão sem risco aumentado de re-entubação (1 Referências gerais A descontinuação do suporte ventilatório é mais bem atingida não pela redução gradual do nível de suporte ventilatório (“desmame”), mas pela sistemática identificação e eliminação dos precipitantes... leia mais ).
Quando o paciente não está mais em choque e apresenta uma saturação arterial adequada em uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 0,5 com PEEP ≤ 7,5 cm H2O, e não tem uma carga respiratória obviamente insustentável (p. ex., ventilação minuto > 20 L/min), realiza-se um teste diário de respiração espontânea utilizando um bocal em T ou CPAP de 5 cm H2O.
Em geral, pacientes capazes de sustentar a respiração espontânea respiram de maneira lenta e profunda, em vez de rápida e superficial. Essa observação foi formalizada como o índice de respiração superficial rápida (RSR), determinado dividindo-se a frequência respiratória não assistida do paciente (em respirações/min) pelo volume corrente (em litros). Um valor < 105 sugere que a respiração espontânea tem probabilidade de sucesso, embora uma única medição isolada não possa predizer com perfeição o sucesso (2 Referências gerais A descontinuação do suporte ventilatório é mais bem atingida não pela redução gradual do nível de suporte ventilatório (“desmame”), mas pela sistemática identificação e eliminação dos precipitantes... leia mais ).
Recentemente, a decisão de retirar o tubo de um paciente após um teste de respiração espontânea se afastou do uso do índice RSR e se apoiou mais na avaliação clínica durante a realização do teste, suplementada por mensuração de gasometria arterial. Pacientes com bom desempenho em um breve teste de respiração espontânea durante 1 a 2 hora e com GA favorável são bons candidatos à retirada do tubo. A decisão de retirar o tubo é distinta da decisão de suspender o suporte ventilatório e exige avaliação do estado mental do paciente e dos reflexos de proteção das vias respiratórias, bem como da patência dessas vias.
Sedativos e opioides Sedação e conforto Ventilação mecânica pode ser Não invasiva, envolvendo vários tipos de máscaras faciais Invasiva, envolvendo entubação endotraqueal A seleção e o uso de técnicas adequadas requerem a compreensão... leia mais podem prolongar a ventilação mecânica. Essas drogas podem se acumular e causar sedação prolongada, frustrando as tentativas de efetuar testes de respiração espontânea, até mesmo quando a causa da insuficiência respiratória já foi corrigida. O nível de sedação deve ser continuamente avaliado, e a remoção progressiva dos sedativos deve ser iniciada o mais rapidamente possível. Protocolos formais podem ser utilizados, ou interrupção simples diária pode ser executada. A infusão é interrompida até que o paciente esteja acordado e atendendo a comandos ou necessite de ressedação para agitação, descoordenação com o respirador ou outros distúrbios fisiológicos. Se ainda necessária, a sedação é reiniciada com metade da dose anterior e titulada conforme necessário. Vários estudos mostraram que a duração média da ventilação mecânica é reduzida em instituições que utilizam “férias de sedação” diárias ou outros protocolos para sedação, bem como testes diários de respiração espontânea.
Referências gerais
1. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al: Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA 321(22):2175-2182, 2019. doi: 10.1001/jama.2019.7234
2. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM: Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med 11(3):167–176, 2016. doi: 10.4103/1817-1737.176876