A aorta pode sofrer ruptura completa ou incompleta após trauma torácico fechado ou penetrante. Os sinais podem ser assimetria da pressão arterial ou dos pulsos, diminuição do fluxo de sangue nos membros inferiores e sopro sistólico precordial. Costuma-se presumir o diagnóstico com base no mecanismo de lesão e/ou radiografia de tórax, e os achados são confirmados por TC, ultrassonografia e aortografia. O tratamento é reparo aberto ou, mais comumente, implante de stent.
(Ver também Visão geral do trauma torácico.)
Etiologia da ruptura traumática da aorta
Com trauma fechado, o mecanismo usual é a lesão por desaceleração grave; os pacientes costumam ter múltiplas fraturas nos arcos costais, fraturas no 1º e/ou 2º arco costal ou outras manifestações graves de trauma de tórax.
Com trauma penetrante, a ferida usual atravessa o mediastino (p. ex., entrando entre os mamilos ou as escápulas).
Fisiopatologia da ruptura traumática da aorta
A ruptura completa provoca morte rápida por exsanguinação. O rompimento parcial com contenção da ruptura tende a ocorrer perto do ligamento arterial (ver figura A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial) e a manter o fluxo sanguíneo, geralmente, através da camada adventícia intacta. No entanto, rupturas parciais também podem causar hematomas limitados no mediastino.
A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial
Sinais e sintomas da ruptura da aorta traumática
Em geral, os pacientes com ruptura aórtica traumática sentem dor torácica.
Os sinais podem ser deficits no pulso dos membros superiores, sopro sistólico no precórdio ou espaço interescapular posterior, rouquidão e sinais de comprometimento do fluxo sanguíneo nos membros inferiores, como a diminuição da força do pulso ou da pressão arterial nos membros inferiores em comparação aos membros superiores.
Diagnóstico da ruptura da aorta traumática
Exames de imagem da aorta
Deve-se suspeitar de ruptura aórtica traumática em pacientes com um mecanismo sugestivo ou achados sugestivos. Realiza-se radiografia de tórax.
Os achados da radiografia de tórax incluem:
Alargamento do mediastino (alta sensibilidade, exceto em pacientes idosos)
Fratura do 1º ou 2º arco costal
Obliteração da croça da aorta
Desvio da traqueia e do esôfago (e, portanto, também da sonda nasogástrica) para a direita
Depressão do brônquio-fonte esquerdo
Cúpula pleural ou apical
Hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar
Entretanto, alguns desses achados radiológicos sugestivos podem não estar presentes imediatamente. Além disso, nenhum achado ou combinação de achados é suficientemente sensível ou específico; assim, muitos especialistas recomendam fazer exames de imagem da aorta para todos os pacientes que tiveram lesão grave por desaceleração, mesmo na ausência de achados sugestivos ao exame ou na radiografia de tórax.
O exame de imagem de escolha para visualizar a aorta varia de acordo com a instituição. Estudos razoavelmente precisos incluem:
Angiografia por TC: imediatamente disponível (na maioria dos centros de trauma) e rápida.
Aortografia: considerada a mais precisa, mas é invasiva (resultando em maior índice de complicações) e leva mais tempo para ser concluída (geralmente 1 a 2 horas).
Ecocardiograma transesofágico: rápido (geralmente < 30 minutos), tem baixo índice de complicações, pode detectar algumas lesões associadas (p. ex., nos vasos inominados) que podem não ser vistas na TC e, por ser um exame à beira do leito, pode ser utilizada em pacientes instáveis. Mas sua precisão depende do radiologista, e nem sempre está disponível.
Se os pacientes não estão estáveis o suficiente para serem submetidos a qualquer um dos exames de imagem disponíveis e há suspeita de que a causa do choque é ruptura traumática da aorta, indica-se a abordagem cirúrgica imediata.
Tratamento da ruptura aórtica traumática
Controle da pressão arterial
Reparo cirúrgico ou implante de stent
Em pacientes com ruptura aórtica traumática, indica-se reanimação volêmica, mas deve-se iniciar a terapia de controle de impulsos (diminuindo a frequência cardíaca e a pressão arterial, geralmente com um betabloqueador) assim que outras fontes da hemorragia tenham sido excluídas. Os alvos são frequência cardíaca ≤ 90 batimentos/min e pressão arterial sistólica ≤ 120 mmHg; e não se deve realizar manobra de Valsalva nesses pacientes. Devem ser tomadas medidas para evitar tosse e engasgo se os pacientes exigirem entubação orotraqueal (p. ex., pré-tratamento com 1 mg/kg de lidocaína IV) ou sonda nasogástrica (p. ex., evitando qualquer resistência à passagem da sonda).
Anteriormente, o tratamento definitivo era reparo cirúrgico imediato, mas o implante de stent endovascular é agora o tratamento de escolha. A correção cirúrgica pode ser adiada enquanto se avalia e trata outras lesões potencialmente fatais.
Pontos-chave
A ruptura parcial da aorta deve ser considerada nos pacientes com lesão torácica causada por desaceleração grave.
Alterações na radiografia de tórax são comuns, mas podem estar ausentes e muitas vezes são inespecíficas; os melhores exames de imagem da aorta são a angiografia por TC, a aortografia e o ecocardiograma transesofágico.
Controlar a frequência cardíaca e a pressão arterial (geralmente com um betabloqueador) e colocar um stent intravascular ou fazer a correção cirúrgica.
