A alergia alimentar é uma resposta imunitária exagerada a componentes da dieta, normalmente proteínas. As manifestações variam significativamente e podem incluir dermatite atópica, sintomas gastrointestinais ou respiratórios e anafilaxia. O diagnóstico é pela história e, às vezes, testes de IgE sérica específicos para alérgenos, testes cutâneos e/ou dietas de eliminação. O tratamento é com eliminação do alimento que desencadeia a reação e, às vezes, cromolina oral.
(Ver também Visão geral dos distúrbios alérgicos e atópicos.)
A alergia alimentar deve ser distinguida das reações não imunes a alimentos (p. ex., intolerância à lactose, síndrome do intestino irritável, gastroenterite infecciosa) e reações a aditivos (p. ex., glutamato monossódico, metabissulfito, tartrazina) ou contaminantes alimentares (p. ex., pó de látex em alimentos manipulados por trabalhadores que utilizam luvas de látex). A prevalência da alergia alimentar verdadeira vai de < 1 a 3% e varia de acordo com a geografia e o método de apuração; pacientes tendem a confundir a intolerância com alergia.
Etiologia da alergia alimentar
Quase qualquer alimento ou aditivo alimentar pode causar uma reação alérgica, mas os gatilhos mais comuns incluem
Em recém-nascidos e crianças jovens: leite, soja, ovos, amendoim e trigo
Em crianças mais velhas e adultos: oleaginosas e frutos do mar
Há reatividade cruzada entre alérgenos alimentares e não alimentares, e a sensibilização pode ocorrer de modo não enteral. Por exemplo, pacientes com alergias orais (normalmente, prurido, eritema e edema na boca quando são consumidos frutas e vegetais) podem ter sido sensibilizados pela exposição a polens que são antigenicamente similares aos antígenos alimentares; crianças com alergia a amendoim podem ter sido sensibilizadas por cremes tópicos que contêm óleo de amendoim utilizado para tratar exantema. Muitos pacientes que são alérgicos ao látex também são alérgicos a banana, kiwi, abacate ou uma combinação.
As alergias alimentares são mais comuns entre as crianças cujos pais têm alergias alimentares, rinite alérgica ou asma alérgica.
Em geral, a alergia alimentar é mediada por IgE, linfócitos T, ou ambos:
A alergia mediada pela IgE (p. ex., urticária, asma, anafilaxia) tem um início agudo, geralmente se desenvolve durante a infância e ocorre mais frequentemente em pessoas com forte história familiar de atopia.
A alergia mediada por linfócitos T (p. ex., gastroenteropatias por proteínas dietéticas, doença celíaca) se manifesta gradualmente e é crônica; ela é mais comum em lactentes e crianças.
As alergias mediadas tanto por IgE quanto por linfócitos T (p. ex., dermatite atópica, gastroenteropatia eosinofílica) tendem a ser de início tardio ou crônicas.
Síndrome de alergia oral (síndrome de alergia alimentar ao pólen)
A síndrome de alergia oral (síndrome de alergia alimentar ao pólen) é causada por proteínas no pólen e em alimentos que reagem de modo cruzado (frequentemente frutas e vegetais crus e nozes). Quando os pacientes são alérgicos a uma determinada proteína do pólen, o sistema imunitário reage a uma proteína semelhante nos alimentos e produz uma resposta alérgica. Em geral, os pacientes geralmente conseguem tolerar o alimento se ele é cozido ou aquecido porque a proteína do alimento é desnaturada, alterando a estrutura das proteínas às quais apresentam reação cruzada.
Os seguintes polens e alimentos estão comumente associados
Pólen de bétula: maçã, amêndoa, cenoura, aipo, cereja, avelã, kiwi, pêssego, pera e ameixa
Pólen de gramíneas: aipo, melão, laranja, pêssego e tomate
Pólen de ambrosia: banana, pepino, melão, semente de girassol e abobrinha
Os sintomas típicos são prurido na boca e garganta quando o alimento causador é ingerido. Embora anafilaxia não seja comum, ela pode ocorrer (1).
O diagnóstico da síndrome de alergia oral é geralmente feito clinicamente, mas pode ser confirmado por testes de punção da pele.
O tratamento da síndrome de alergia oral envolve evitar o alimento, cozinhar completamente o alimento para desnaturar a proteína e levar uma seringa de adrenalina autoinjetável pré-cheia no caso de uma reação anafilática.
Gastroenteropatia eosinofílica
Esse distúrbio incomum provoca dor, cãibras e diarreia com eosinofilia no sangue, infiltrados eosinofílicos no intestino, e enteropatia que causa perda de proteína; os pacientes têm história de doenças atópicas.
Esofagite eosinofílica pode acompanhar gastroenteropatia eosinofílica ou ocorrer isoladamente. Caracteriza-se a esofagite eosinofílica por inflamação crônica do esôfago e pode causar disfagia, dispepsia não ácida relacionada e dismotilidade ou, em crianças, intolerância alimentar e dor abdominal. A esofagite eosinofílica pode causar estenoses; o diagnóstico é por biópsia endoscópica.
Síndrome alfa-gal
A síndrome alfa-gal refere-se a uma forma recentemente descoberta de alergia a carnes vermelhas (2). A alfa-gal é uma molécula de açúcar (galactose-alfa-1,3-galactose) que ocorre na maioria dos mamíferos, exceto em primatas (incluindo seres humanos). Além disso, a síndrome alfa-gal não ocorre em peixes, pássaros ou répteis.
Pelo menos uma espécie de carrapato (carrapato estrela solitária) tem alfa-gal em sua saliva. Evidências sugerem que a picada (particularmente múltiplas picadas) desses carrapatos pode sensibilizar a pessoa à síndrome alfa-gal. Como a alfa-gal está presente em muitas carnes vermelhas (p. ex., carne de porco, carne bovina, carne de cordeiro, carne de cervo) e em produtos alimentares derivados de mamíferos (p. ex., produtos lácteos, gelatina), as pessoas afetadas podem desenvolver uma resposta alérgica mediada por IgE a esses produtos alimentares.
As reações alérgicas podem incluir erupção cutânea com prurido, indigestão, constipação, náuseas e reações anafiláticas. Diferentemente de outras alergias alimentares, os sintomas da síndrome alfa-gal só costumam ocorrer 3 a 8 horas após a ingestão.
Referências sobre etiologia
1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679
2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.
Sinais e sintomas daalergia alimentar
Os sinais e sintomas das alergias alimentares variam de acordo com o alérgeno, mecanismo e idade do paciente.
A manifestação mais comum em recém-nascidos é a dermatite atópica isolada ou com sintomas gastrointestinais (p. ex., náuseas, vômitos, diarreia). As crianças costumam superar essas manifestações e reagir cada vez mais a alérgenos inalados, com sintomas de asma e rinite; essa progressão é chamada marcha atópica. Aos 10 anos de idade, os pacientes raramente têm sintomas respiratórios depois de ingerir o alimento alergênico, embora os testes cutâneos permaneçam positivos. Se a dermatite atópica persiste ou aparece em crianças mais velhas ou adultos, sua atividade parece ser amplamente independente da alergia mediada por IgE como dominância das reações mediadas por células T, embora pacientes atópicos com dermatite extensa tenham níveis séricos de IgE muito mais elevados do que pacientes atópicos que não têm dermatite.
Quando a alergia alimentar persiste em crianças mais velhas e adultos, as reações tendem a ser mais graves (p. ex., urticária explosiva, angioedema e, até mesmo, anafilaxia). Em alguns pacientes, alimentos (especialmente trigo e camarão) só desencadeiam anafilaxia se eles fizerem exercícios físicos logo depois da ingestão; o mecanismo é desconhecido. Alimentos também podem desencadear sintomas inespecíficos (p. ex., atordoamento, síncope). Ocasionalmente, sintomas como queilite, úlceras aftosas, piloroespasmo, constipação espástica, prurido anal e eczema perianal são atribuídos a alergias alimentares.
Reações mediadas por linfócitos T tendem a envolver o trato gastrointestinal, causando sintomas como dor abdominal subaguda ou crônica, náuseas, cãibras e diarreia.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da alergia alimentar
Testes de IgE sérica específicos para alérgenos
Testes cutâneos
Tentativa de dieta de eliminação (isolada ou após testes cutâneos ou testes de IgE específicos para alérgenos)
A alergia alimentar grave geralmente é óbvia em adultos. Quando não é ou quando ocorre em crianças (a faixa etária mais comumente afetada), o diagnóstico pode ser difícil, e deve-se diferenciar a doença de outros problemas gastrointestinais. O diagnóstico da doença celíaca é discutido em outras partes.
Testes (p. ex., testes de IgE sérica específicos para alérgenos, testes cutâneos) e dietas de eliminação são mais úteis no diagnóstico de reações mediadas pela IgE. Os pacientes devem manter um diário alimentar, listando meticulosamente tudo o que consomem e quaisquer efeitos adversos que tenham (particularmente o horário das refeições), para ajudar a orientar as decisões sobre a eliminação dos alimentos suspeitos.
Se há suspeita de uma reação alimentar, um dos seguintes é feito:
Em ambos os casos, um teste positivo não confirma uma alergia clinicamente relevante. Os dois testes podem ter resultados falso-positivos ou falso-negativos. Os testes cutâneos geralmente são mais sensíveis do que os testes de IgE sérica específicos para alérgenos, mas têm maior probabilidade de apresentar resultados falso-positivos. O teste cutâneo fornece um resultado em 15 a 20 minutos, muito mais rapidamente do que testes de IgE sérica específicos para alérgenos.
Se um dos testes é positivo, o alimento testado é eliminado da alimentação. Se a eliminação do alimento aliviar os sintomas, o paciente é reexposto ao alimento (de preferência em um teste duplo-cego) para verificar se os sintomas recorrem (teste de desafio oral). (Ver também a declaração de posicionamento médico do National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States.)
Se o teste cutâneo não estiver disponível para confirmar alergia alimentar ou se os resultados forem inconclusivos, as próximas opções podem incluir um ou ambos dos seguintes:
Eliminar alimentos que o paciente suspeita que causam os sintomas com base no diário alimentar do paciente e, então, avaliar a resolução dos sintomas
Prescrever uma dieta que consiste em alimentos relativamente não alergênicos e que elimine alérgenos alimentares comuns (ver tabela Alimentos permitidos em dietas de eliminação representativas)
Para essa última dieta, nenhum alimento ou líquido pode ser consumido, exceto aqueles especificados. Produtos puros sempre devem sempre utilizados. Muitos produtos e refeições comercialmente preparados contêm um ingrediente indesejado em grandes quantidades (p. ex., o pão de centeio industrializado contém farinha de trigo) ou em vestígios como aromatizantes ou espessantes, e é pode ser difícil determinar se um ingrediente indesejado está presente.
Uma discussão com o paciente e observações do diário alimentar do paciente podem ajudar a escolher a dieta de eliminação inicial. Se não ocorrer melhora depois de 1 semana da dieta inicial, deve-se tentar outra dieta; contudo, as reações mediadas por linfócitos T podem levar semanas para desaparecer. Se há alívio dos sintomas e se os pacientes têm sintomas menos graves, adiciona e ingere-se um novo alimento em grandes quantidades por > 24 horas ou até a recidiva dos sintomas. Mas se os pacientes têm sintomas particularmente graves, pequenas quantidades do alimento a ser testado são ingeridas na presença do médico, e as reações do paciente são observadas.
Agravamento ou recrudescimento dos sintomas após o acréscimo de um novo alimento é a melhor evidência de alergia.
Tratamento da alergia alimentar
Eliminação de alimentos
Às vezes, cromolina via oral
Às vezes, corticoides para enteropatia eosinofílica
Imunoterapia oral ou sublingual para dessensibilização
Anticorpos monoclonais (omalizumabe, dupilumabe)
O tratamento de alergias alimentares consiste em eliminar o alimento que desencadeia a reação alérgica. Assim, o diagnóstico e tratamento se sobrepõem. Ao avaliar o efeito de uma dieta de eliminação, os médicos devem considerar o fato de que as sensibilidades alimentares podem desaparecer espontaneamente.
Pacientes com alergias alimentares graves devem ser aconselhados a carregar consigo anti-histamínicos a fim de tomá-los assim que uma reação começa, além de uma seringa autoinjetável pré-preenchida com adrenalina para utilizar quando necessário em caso de reações graves. Anti-histamínicos têm pouco valor, exceto para reações agudas que causam urticária e angioedema.
A cromolina oral parece diminuir efetivamente a reação alérgica a alimentos.
Corticoterapia prolongada é útil para a enteropatia eosinofílica sintomática.
Imunoterapia para dessensibilização
A imunoterapia oral para dessensibilização ao amendoim utiliza alérgeno em pó de amendoim sem gordura (Arachis hypogaea); está disponível para o tratamento de pessoas entre 4 e 17 anos de idade e que são alérgicas a amendoins. A dessensibilização oral a amendoins começa com 5 doses incrementais de 0,5 mg a 6 mg ao longo de um dia, administradas em um ambiente de cuidados de saúde. Esse esquema inicial é seguido por uma dose diária começando em 3 mg e aumentando em 50 a 100% a cada 2 semanas ao longo de 22 semanas antes de alcançar a dose de manutenção de 300 mg, uma vez ao dia. Administra-se cada aumento na dose em um ambiente de cuidados de saúde. Se a dose inicial for tolerada, as doses subsequentes são tomadas diariamente por 2 semanas; podem ser tomadas em casa.
Depois de os pacientes tolerarem com sucesso a dose de 300 mg em uma instituição de saúde, eles devem tomar a dose diária de 300 mg indefinidamente para manter a dessensibilização. Além disso, ainda precisam manter uma dieta rigorosa sem amendoim, mas se beneficiam do menor risco de reações alérgicas graves (incluindo anafilaxia) ao amendoim consumido inadvertidamente.
Estão sendo desenvolvidos protocolos de dessensibilização oral para vários outros alimentos (1).
A imunoterapia sublingual para alergias alimentares mediadas por IgE envolve colocar gotas de extratos de alérgenos glicerinados sob a língua uma vez ao dia. Alérgenos estudados incluem o amendoim (principalmente), a avelã, o pêssego, a maçã e o leite. Os resultados iniciais dos ensaios clínicos de fase II foram promissores, embora sejam necessários estudos adicionais antes de esse tratamento ser amplamente recomendado na prática clínica (2).
Anticorpos monoclonais
O omalizumabe (um anticorpo monoclonal recombinante humanizado anti-IgE) e outros anticorpos monoclonais anti-IgE foram utilizados para tratar pessoas que tiveram reações anafiláticas graves a alimentos. Em um estudo com crianças que tinham alergia ao amendoim, o omalizumabe resultou em um limiar de tolerabilidade mais elevado para o amendoim em crianças que utilizaram o fármaco (3).
O tratamento utilizando outros anticorpos monoclonais, como o dupilumabe (um anticorpo anti-IL4R), está em estudo.
Referências sobre o tratamento
1. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021
2. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123
3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309-10.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051
Prevenção da alergia alimentar
Durante muitos anos, recomendou-se evitar dar alimentos alergênicos a crianças pequenas (p. ex., amendoim) como forma de prevenir as alergias alimentares. No entanto, um estudo (1) mostrou que a introdução precoce e o consumo regular de alimentos que contêm amendoim podem prevenir a alergia ao amendoim em lactentes com alto risco de alergia alimentar (p. ex., lactentes com alergia a ovos ou eczema). Portanto, mais médicos estão se afastando das restrições alimentares infantis decorrentes de preocupações com alergias e permitindo ou encorajando o consumo desses alimentos. As diretrizes atuais recomendam não postergar a introdução de outros alimentos — mais do que o habitualmente recomendado aos lactentes em geral — à dieta dos lactentes, incluindo aqueles de alto risco. Portanto, a maioria das recomendações inclui introduzir alimentos como ovo e amendoim por volta dos 4 a 6 meses de idade (2).
Referências sobre prevenção
1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850
2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685
Pontos-chave
A alergia alimentar é comumente mediada pela IgE (geralmente resultando em reações alérgicas sistêmicas agudas) ou por linfócitos T (normalmente resultando em sintomas gastrointestinais crônicos).
Diferenciar alergia alimentar de reações não imunes a alimentos (p. ex., intolerância à lactose, síndrome do intestino irritável, gastroenterite infecciosa) e reações a aditivos (p. ex., glutamato monossódico, metabissulfito, tartrazina) ou contaminantes alimentares.
Se o diagnóstico não é clinicamente óbvio em adultos ou se crianças estão sendo avaliadas, podem ser utilizados testes cutâneos, testes de IgE sérica específicos para alérgenos ou uma dieta de eliminação.
Certificar-se de que os pacientes entendem que em uma dieta de eliminação, eles só podem comer os alimentos da lista e apenas alimentos puros (o que exclui muitos alimentos preparados comercialmente).
Outros tratamentos incluem cromolina, imunoterapia para dessensibilização e anticorpos monoclonais.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Esse site fornece uma definição consensual para alergia alimentar e discute distúrbios que muitas vezes coexistem em crianças com alergia alimentar (mediada por IgE e não mediada por IgE). A epidemiologia, história natural, diagnóstico e tratamento da alergia alimentar, incluindo possíveis sintomas graves e reações anafiláticas, também são discutidos. As diretrizes discutem pontos de controvérsia no tratamento do paciente e identificam áreas que requerem estudos futuros.
