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Rinite alérgica

Por

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pólen ou outros alérgenos. O diagnóstico é feito pela história de exposição, exame e, às vezes, testes cutâneos. O tratamento de primeira linha é com um corticosteroide nasal (com ou sem um anti-histamínico oral ou nasal) ou com um anti-histamínico oral mais um descongestionante oral.

A rinite alérgica pode ocorrer de maneira sazonal ou durante todo o ano (como uma forma de rinite perene). A rinite sazonal geralmente é alérgica. Pelo menos 25% das rinites perenes não são alérgicas.

A rinite alérgica sazonal (febre do feno) é mais frequentemente causada por alérgenos vegetais, que variam entre uma estação e outra. Alérgenos vegetais comuns incluem

  • Primavera: pólen de árvores (p. ex., carvalho, olmo, bordo, amieiro, vidoeiro, zimbro, oliveira)

  • Verão: pólen de gramíneas (p. ex., Bermudas, Timóteo, sweetia vernal, pomar, Johnson) e pólen de ervas daninhas (p. ex., cardo russo, tanchagem inglesa)

  • Outono: pólen de outras ervas daninhas (p. ex., ambrósia)

As causas também diferem por região, e a rinite alérgica sazonal é às vezes provocada por esporos (bolor) transportados pelo ar.

A rinite perene é causada pela exposição durante o ano todo a alérgenos inalados em ambientes internos (p. ex., fezes de ácaros, baratas, pelos de animais) ou por reatividade forte ao pólen de plantas nas sucessivas estações.

A rinite alérgica frequentemente coexiste com asma; porém, não está claro se rinite e asma resultam do mesmo processo alérgico (hipótese de uma única via respiratória) ou se a rinite é um gatilho distinto da asma.

As inúmeras formas não alérgicas da rinite perene incluem rinite atrófica infecciosa, vasomotora e induzida por fármacos [p., ex., induzida por ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)].

Sinais e sintomas

Os pacientes têm prurido (no nariz, olhos ou boca), sibilos, rinorreia e obstrução nasal e sinusal. A obstrução dos seios podem causar cefaleia frontal; a sinusite é uma complicação frequente. Pode haver também tosse e respiração ofegante, especialmente se houver asma associada.

A característica mais proeminente da rinite perene é a obstrução nasal crônica que, em crianças, pode levar à otite média crônica; os sintomas variam em gravidade ao longo do ano. Prurido é menos proeminente do que na rinite sazonal. Sinusite crônica e pólipos nasais podem se desenvolver.

Os sinais incluem cornetos nasais edematosos vermelho-azulados e, em alguns casos de rinite alérgica sazonal, hiperemia conjuntival e edema palpebral.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Ocasionalmente, testes cutâneos, testes de IgE sérico específicos para alérgenos, ou ambos

A renite alérgica quase sempre pode ser diagnosticada apenas com base na história. Testes diagnósticos não são rotineiramente necessários a menos que os pacientes não melhorem quando tratados empiricamente; para esses pacientes, testes cutâneos são feitos para identificar uma reação a polens (sazonais) ou a fezes de ácaros no pó, baratas, pelos de animais, fungos ou outros antígenos (perenes), que podem ser usados para orientar tratamento adicional.

Ocasionalmente, os resultados dos testes cutâneos são ambíguos, ou os testes não podem ser feitos (p. ex., porque os pacientes estão tomando fármacos que interferem nos resultados); então testes de IgE séricos específicos para alérgenos são feitos.

Eosinofilia detectada em esfregaço nasal mais testes cutâneos negativos sugerem sensibilidade à aspirina ou rinite não alérgica com eosinofilia (NARES).

Rinite perene não alérgica geralmente também é diagnosticada com base na história. A falta de uma resposta clínica ao tratamento para rinite alérgica presumida e resultados negativos nos testes cutâneos e/ou testes de IgE sérico específicos para alérgenos também sugerem uma causa não alérgica; distúrbios a serem considerados incluem tumores nasais, adenoides alargadas, cornetos nasais hipertróficos, granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) e sarcoidose.

Tratamento

  • Anti-histamínicos

  • Descongestionantes

  • Corticoides nasais

  • Para rinite sazonal ou refratária grave, às vezes dessensibilização

O tratamento para a rinite alérgica sazonal e perene geralmente é o mesmo, embora recomende-se realizar tentativas de remoção ou evitação de alérgenos (p. ex., eliminar ácaros e baratas) para a rinite perene. Para rinite sazonal ou refratária grave, imunoterapia de dessensibilização pode ajudar.

Os tratamentos farmacológicos de primeira linha mais eficazes são

  • Corticoides nasais com ou sem anti-histamínicos orais ou nasais

  • Anti-histamínicos orais mais descongestionantes orais (p. ex., simpaticomiméticos como pseudoefedrina)

Alternativas menos eficazes incluem estabilizadores de mastócitos nasais (p. ex., cromolina) administrados 3 a 4 vezes ao dia, azelastina nasal, um bloqueador dos receptores H1, 1 a 2 borrifos 2 vezes ao dia e ipratrópio nasal a 0,03%, 2 borrifos a cada 4 a 6 horas, o que alivia a rinorreia.

Fármacos nasais são frequentemente preferíveis a orais porque a aborção sistêmica do fármaco é menor.

Tabela
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Corticoides nasais inaláveis

Fármaco

Dose por borrifo

Dose inicial (borrifos por narina)

Beclometasona

42 mcg

6–12 anos: 1 borrifo duas vezes por dia

> 12 anos: 1 borrifo, 2 a 4 vezes ao dia

Budesonida

32 mcg

6 anos:1 borrifo, 1 vez/dia

Flunisolida

29 mcg

6–14 anos: 1 borrifo 3 vezes ao dia ou 2 borrifos 2 vezes ao dia

Adultos: 2 borrifos duas vezes por dia

Fluticasona

50 mcg

4–12 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia

> 12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia

Mometasona

50 mcg

2–11 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia

12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia

Triancinolona

55 mcg

> 6–12 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia

>12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia

Tabela
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Estabilizadores de mastócitos nasais inaláveis

Fármaco

Dose por borrifo

Dose inicial (borrifos por narina)

Azelastina

137 mcg

5–11 anos: 1 borrifo duas vezes por dia

> 12 anos: 1–2 borrifos duas vezes por dia

Cromolina

5,2 mg

6 anos:1 borrifo 3 a 4 vezes por dia

Olopatadina

665 mcg

6–11 anos: 1 borrifo duas vezes por dia

> 12 anos: 2 borrifos duas vezes por dia

Solução salina intranasal, muitas vezes esquecida, ajuda a mobilizar secreções nasais espessas e a hidratar mucosas nasais; vários kits de soro fisiológico e dispositivos de irrigação (p. ex., garrafas apertáveis, seringas bulbo) estão disponíveis como de venda livre, ou os pacientes podem produzir suas próprias soluções salinas.

Imunoterapia de dessensibilização pode ser mais eficaz para rinite alérgica sazonal do que perene; ela é indicada quando

  • Os sintomas são graves.

  • O alergênio não pode ser evitado.

  • O tratamento medicamentoso é inadequado.

As primeiras tentativas de dessensibilização devem começar logo depois que a estação de pólen termina de modo a se preparar para a próxima estação; reações adversas aumentam quando a dessensibilização é iniciada durante a estação de pólen porque a imunidade alérgica da pessoa já está estimulada ao máximo.

A imunoterapia sublingual, utilizando comprimidos sublinguais de 5 polens de gramíneas (um extrato de 5 polens de gramíneas) pode ser usada para tratar rinite alérgica induzida por pólen de gramíneas. A dosagem é

  • Para adultos: um comprimido de 300-IR (índice de reatividade) por dia

  • Para pacientes com 10 a 17 anos: um comprimido de 100-IR no dia 1, dois comprimidos de 100-IR, simultaneamente no dia 2, então dose para adulto do dia 3 em diante

A primeira dose é administrada em uma unidade de cuidados de saúde e os pacientes devem ser observados por 30 minutos após a administração porque pode ocorrer anafilaxia. Se a primeira dose é tolerada, os pacientes podem tomar as doses subsequentes em casa. O tratamento começa 4 meses antes do início de cada estação de pólen de gramíneas e mantido durante toda a estação.

Pode-se usar imunoterapia sublingual de pólen de Ambrosia artemisiifolia ou extratos de alergênios de ácaros para tratar a rinite alérgica induzida por esses alergênios.

Pacientes com rinite alérgica devem levar uma seringa pré-preenchida de adrenalina autoinjetável.

Montelucaste, um bloqueador de leucotrieno, alivia os sintomas da rinite alérgica, mas seu papel em relação a outros tratamentos é incerto.

Omalizumabe, um anticorpo anti-IgE, está em estudo para o tratamento de rinite alérgica, mas provavelmente terá um papel limitado porque alternativas menos caras e eficazes estão disponíveis.

O tratamento da NARES é com corticoides nasais.

O tratamento da sensibilidade à aspirina é evitação da aspirina e AINEs não seletivos (que podem reagir de forma cruzada com a aspirina), além de dessensibilização e bloqueadores de leucotrieno conforme necessário.

Prevenção

Para alergias perenes, se possível, os gatilhos devem ser removidos ou evitados. As estratégias incluem:

  • Remoção de itens que acumulam poeira, como bugigangas, revistas, livros e bichos de pelúcia

  • Usar travesseiros de fibra sintética e colchões impermeáveis

  • Lavar frequentemente lençóis, fronhas e cobertores em água quente

  • Limpeza frequente da casa, incluindo tirar o pó, aspirar e lavar jogando água

  • Remover móveis estofados e tapetes ou aspirá-los com frequência

  • Substituir cortinas e persianas por venezianas

  • Exterminar baratas para eliminar a exposição

  • Usar desumidificadores em porões e em outros ambientes úmidos e pouco arejados

  • Utilizar aspiradores e filtros de ar de alta eficiência para particulados (HEPA)

  • Evitar gatilhos alimentares

  • Limitar animais de estimação a ambientes predeterminados ou mantê-los fora de casa

Se possível, deve-se evitar ou controlar os gatilhos não alérgicos (p. ex., tabagismo, odores fortes, vapores irritantes, temperaturas frias, umidade elevada).

Pontos-chave

  • A rinite sazonal geralmente é uma reação alérgica a polens.

  • Pacientes com rinite alérgica podem ter tosse, sibilos, cefaleia frontal, sinusite ou, particularmente em crianças com rinite perene, otite média.

  • O diagnóstico de rinite alérgica geralmente se baseia na história; testes cutâneos e, às vezes, testes de IgE sérico específicos para alérgenos só são necessários quando os pacientes não respondem ao tratamento empírico.

  • Tentar primeiro corticoides nasais porque eles são o tratamento mais eficaz e têm poucos efeitos sistêmicos.

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