(Ver também Visão geral dos distúrbios de coagulação Visão geral dos distúrbios de coagulação Sangramento anormal pode resultar de distúrbios do sistema de coagulação, das plaquetas ou dos vasos sanguíneos. Os distúrbios de coagulação podem ser adquiridos ou hereditários. As principais... leia mais .)
Etiologia de coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada normalmente resulta da exposição do fator tecidual ao sangue, iniciando a via extrínseca da cascata da coagulação. Além disso, a é ativada na coagulação intravascular disseminada (CIVD) (ver figura Via fibrinolítica). A estimulação das células endoteliais pelas citocinas e as alterações do fluxo sanguíneo microvascular provocam a liberação do fator de ativação do plasminogênio tecidual (tPA) a partir das células endoteliais. Tanto o tPA como o plasminogênio se ligam aos polímeros da fibrina, e a plasmina (gerada pela clivagem do tPA do plasminogênio) cliva a fibrina em dímeros-D- e outros produtos de degradação da fibrina. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode portanto, causar trombose e sangramento (se o consumo de plaquetas e/ou de fatores de coagulação for excessivo).
Via fibrinolítica
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A coagulação intravascular disseminada (CIVD) ocorre com mais frequência nas seguintes circunstâncias clínicas:
Complicações obstétricas (p. ex., descolamento prematuro da placenta Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é a separação prematura do útero, geralmente após 20 semanas de gestação. Pode ser uma emergência obstétrica. As manifestações podem consistir... leia mais , aborto terapêutico induzido por soro fisiológico, feto morto ou produtos de concepção retidos, embolismo do líquido amniótico Embolia por líquido amniótico A embolia de líquido amniótico é uma síndrome clínica de hipóxia, hipotensão e coagulopatia resultante da entrada de antígenos fetais na circulação materna. A embolia de líquido amniótico é... leia mais ). O tecido placentário com atividade do fator tecidual entra ou é exposto à circulação materna.
Infecção, em particular com microrganismos Gram-negativos: a endotoxina Gram-negativa provoca exposição ou ativação da atividade do fator tecidual em células fagocíticas, endoteliais e teciduais.
Câncer, particularmente adenocarcinomas do pâncreas Câncer de pâncreas O câncer pancreático, principalmente o adenocarcinoma ductal, representa cerca de 64.050 casos e 50.550 mortes nos Estados Unidos todos os anos ( 1). Os sintomas incluem perda ponderal, dor... leia mais , estômago, trato biliar, pulmão, próstata ou mama, e leucemia promielocítica aguda Leucemia mieloide aguda (LMA) Na leucemia mieloide aguda (LMA), a transformação maligna e a proliferação não controlada de uma célula progenitora mieloide de longa vida anormalmente diferenciada resultam em números circulantes... leia mais : as células tumorais expressam e expõem (ou liberam) fator tecidual.
Choque Choque O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e vasodilatação... leia mais por qualquer condição, o qual causa lesão tecidual isquêmica e exposição ou liberação de fator tecidual.
As causas menos comuns da coagulação intravascular disseminada (CIVD) incluem
Lesão tecidual grave por traumatismo craniano, queimaduras, úlceras por geladura ou ferimentos por arma de fogo
Complicações da cirurgia da próstata permitindo que permitem material prostático com atividade do fator tecidual (juntamente com ativadores de plasminogênio) entrem na circulação
Enzimas de certos venenos de cobra Fisiopatologia Das cerca de 3.000 espécies de cobra existentes no planeta, somente 15% das encontradas no mundo e 20% das encontradas nos Estados Unidos são perigosas para o homem devido ao seu veneno ou à... leia mais que entram na circulação, ativam um ou vários fatores da coagulação, e geram trombina ou convertem diretamente o fibrinogênio em fibrina
Hemólise intravascular profunda, mais frequentemente durante reações transfusionais hemolíticas agudas decorrente da incompatibilidade ABO
Aneurismas aórticos Visão geral dos aneurismas aórticos Aneurismas são dilatações anormais das artérias, causadas pelo enfraquecimento da parede arterial. As causas comuns envolvem hipertensão, aterosclerose, infecção, trauma, doenças reumáticas... leia mais ou hemangiomas cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt) com lesão da parede do vaso e áreas da estatese sanguínea
Coagulação intravascular disseminada que evolui lentamente costuma resultar principalmente de câncer, aneurisma ou hemangioma cavernoso.
Fisiopatologia da coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) que se desenvolve lentamente ocasiona primariamente manifestações tromboembólicas venosas (p. ex., trombose venosa profunda Trombose venosa profunda A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A TVP aguda é a causa principal de embolia pulmonar. Decorre de... leia mais , embolismo pulmonar Embolia pulmonar (EP) A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais ), embora ocasionalmente ocorram vegetações de valvas cardíacas ou tromboembolismo arterial; sangramento é incomum.
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) que evolui rapidamente, em contraste, causa trombocitopenia, depletação dos fatores de coagulação de plasma e fibrinogênio e sangramento. Sangramento para dentro de órgãos, juntamente com tromboses microvasculares, pode acarretar disfunção e deficiência em múltiplos órgãos. A dissolução demorada de polímeros de fibrina pela fibrinólise pode resultar na ruptura mecânica de eritrócitos, produzindo esquistócitos e hemólise intravascular leve.
Sinais e sintomas da coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Na coagulação intravascular disseminada de evolução lenta, pode haver sintomas de trombose venosa Sinais e sintomas A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A TVP aguda é a causa principal de embolia pulmonar. Decorre de... leia mais e/ou sintomas de embolia pulmonar Sinais e sintomas A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais .
Na coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução rápida, locais de picadas (p. ex., punções intravenosas ou arteriais) sangram persistentemente, as equimoses se formam nos locais de injeções parenterais e podem ocorrer sangramentos gastrointestinais sérias.
Diagnóstico de coagulação intravascular disseminada
Contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrogênio plasmático, d-dímero plasmático
Suspeita-se de coagulação intravascular disseminada em pacientes com sangramento inexplicável ou tromboembolia venosa ou arterial, especialmente se existir condição predisponente. Se há suspeita de coagulação intravascular disseminada (CIVD), realiza-se contagem de plaquetas, níveis de TP, TTP, fibrinogênio e dímero D no plasma (uma indicação de formação e degradação de polímeros de fibrina in vivo).
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução lenta
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução lenta produz
Trombocitopenia leve
TP normal a minimamente prolongado [os resultados costumam ser relatados como a razão normalizada internacional (RNI)]
Nível de fibrinogênio normal ou moderadamente reduzido
Aumento do nível plasmático de D-dímero
Como várias doenças estimulam a elevação da síntese de fibrinogênio como reagente de fase aguda, declínio do nível de fibrinogênio em 2 dosagens consecutivas pode ajudar a fazer o diagnóstico de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Valores iniciais de PTT em coagulação intravascular disseminada (CIVD) de desenvolvimento mais lento podem, realmente, ser mais baixos que o normal, provavelmente em razão da presença de fatores de coagulação ativados no plasma.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução rápida
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução rápida resulta em
Trombocitopenia mais grave
PT e PTT mais alargados
Nível de fibrinogênio plasmático em declínio rápido
Alto nível plasmático de D-dímero
A medição dos níveis de fator VIII pode, às vezes, ser útil se a CIVD aguda e grave precisar ser diferenciada de doença hepática grave, que pode produzir resultados laboratoriais semelhantes. Como o fator VIII não é sintetizado pelos hepatócitos, os níveis de fator VIII tendem a ser normais ou mesmo altos (o último em razão do papel do fator VIII como uma proteína de resposta inflamatória aguda) na doença hepática. Por outro lado, todos os fatores de coagulação são consumidos durante a CIVD, de modo que os níveis do fator VIII são geralmente reduzidos. Os níveis de dímero D também tendem a ser mais altos na CIVD do que na doença hepática.
Tratamento de coagulação intravascular disseminada
Tratamento da causa
Possivelmente terapia de reposição (p. ex., plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado)
Heparina, se necessário
A prioridade é a correção imediata da causa (p. ex., tratamento com antibióticos de amplo espectro em caso de suspeita de sepse Gram-negativa, evacuação do útero no descolamento prematuro da placenta, depleção do volume sanguíneo) (1 Referência sobre o tratamento A coagulação intravascular disseminada (CIVD) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo... leia mais ). Se o tratamento for eficaz, a coagulação intravascular disseminada deve melhorar rapidamente.
Sangramento grave
Se o sangramento for profuso ou ocorrer em um local crítico (p. ex., cérebro, trato gastrointestinal), ou se houver necessidade urgente de cirurgia, então a terapia de reposição adjuvante é indicada. A substituição pode consistir em
Concentrados de plaquetas para corrigir a trombocitopenia (no caso de queda rápida da contagem de plaquetas ou de plaquetas < 10.000 a 20.000/microL [< 10 a 20 ×109/L])
Crioprecipitado para substituir o fibrinogênio (e o fator VIII) se o nível de fibrinogênio estiver caindo rapidamente ou for < 100 mg/dL (< 2,9 micromol/L).
Plasma fresco congelado para aumentar os níveis dos outros fatores de coagulação e anticoagulantes naturais (antitrombina, proteínas C, S e Z)
A efetividade da infusão dos concentrados de antitrombina na coagulação intravascular disseminada (CIVD) grave, de rápido desenvolvimento, é incerta. A reposição do volume sanguíneo Reanimação volêmica intravenosa Quase todos os estados de choque circulatórios exigem reposição IV de líquidos em grande volume, igualmente ao esgotamento de volume intravascular grave (p. ex., devido à diarreia ou intermação)... leia mais em caso de hipotensão e é essencial para interromper a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Concentrados de complexos de protrombina não são recomendados por causa do risco teórico de exacerbação de complicações tromboembólicas, embora não existam informações claras a respeito. Geralmente não se indica heparina na CIVD de evolução rápida com sangramento.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução lenta
A heparina é útil no tratamento da coagulação intravascular disseminada de desenvolvimento lento com trombose venosa ou arterial. Embora geralmente não se indique heparina na coagulação intravascular disseminada (CIVD) de evolução rápida com sangramento ou risco de sangramento, ela é indicada para mulheres com feto morto retido e CIVD evoluindo com diminuição progressiva de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação. Nessas pacientes, administra-se heparina por vários dias para controlar a coagulação intravascular disseminada (CIVD), aumentar os níveis de fibrinogênio e plaquetas e diminuir o consumo excessivo do fator de coagulação. A heparina é então suspensa e o útero é curetado. Heparina também pode ser útil para controlar a CIVD crônica associada a aneurismas, resultando em um aumento de fibrinogênio e plaquetas.
Referência sobre o tratamento
1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096
Pontos-chave
Na coagulação intravascular disseminada (CID), a coagulação geralmente é ativada quando o sangue é exposto ao fator tecidual. A via fibrinolítica também é ativada junto com a cascata da coagulação.
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) geralmente é de início rápido causando sangramento e oclusão microvascular, levando à falência de órgãos.
Algumas vezes, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) tem início lento e provoca fenômenos tromboembólicos em vez de sangramento.
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) de início rápido e grave causa trombocitopenia grave, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial prolongados, declínio rápido das concentrações séricas de fibrinogênio e alto nível plasmático de d-dímero.
A correção imediata da causa é a prioridade; sangramentos graves também podem exigir transfusão de concentrado de plaquetas, crioprecipitado (contendo fibrinogênio) e plasma fresco congelado (contendo outros fatores de coagulação).
A heparina é útil na coagulação intravascular disseminada (CIVD) de início lento, mas raramente na coagulação intravascular disseminada (CIVD) de início rápido (exceto nas mulheres com feto morto retido).