A anemia da doença renal é uma anemia hipoproliferativa resultante principalmente da deficiência de EPO ou da diminuição da resposta à EPO; tende a ser normocítica e normocrômica. O tratamento é feito por meio de medidas para corrigir a doença subjacente e com EPO e, algumas vezes, suplemento de ferro.
(Ver também Visão geral da diminuição da eritropoiese.)
A anemia da doença renal crônica é multifatorial.
O mecanismo mais comum é
Hipoproliferação por diminuição da produção de eritropoietina (EPO)
A falta de EPO leva à perda da produção da eritroferrona, resultando em perda da supressão de hepcidina e aumento do sequestro de ferro (como observado na anemia por doença crônica—1).
Outros fatores são
Perda de sangue por disfunção plaquetária, diálise e/ou angiodisplasia
Resistência da medula óssea à EPO
Hiperparatireoidismo secundário
Uremia (levando à redução da sobrevida dos eritrócitos)
A deficiência da produção renal de EPO e a gravidade da anemia nem sempre se correlacionam com a extensão da disfunção renal; a anemia ocorre quando a depuração da creatinina é < 45 mL/minuto (< 0,75 mL/s/m2). Lesões glomerulares renais (p. ex., devido à amiloidose, nefropatia diabética) geralmente resultam em anemia mais grave por causa do grau da insuficiência renal excretora.
Referência geral
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnóstico da anemia da doença renal
Hemograma completo, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico
O diagnóstico da anemia por doença renal é feito pela demonstração de insuficiência renal, anemia normocítica e reticulocitopenia periférica.
A medula óssea pode apresentar hipoplasia eritroide. A fragmentação dos eritrócitos é identificada na esfregaço de sangue periférico, particularmente se houver trombocitopenia, sugere anemia hemolítica microangiopática e justifica investigação e tratamento adicionais.
Tratamento da anemia da doença renal
Tratamento da doença renal subjacente
Às vezes, eritropoietina recombinante e suplementos de ferro
O tratamento da anemia por doença renal é direcionado a
Melhorar a função renal
Aumentar a produção de eritrócitos
Se a função renal é normalizada, a anemia é lentamente corrigida.
A EPO recombinante melhora a anemia e reduz as necessidades de transfusão em pacientes com doença renal crônica e geralmente é iniciada quando a hemoglobina é < 10 g/dL (<100 g/dL). Em pacientes que recebem diálise a longo prazo, eritropoetina recombinante (p. ex., epoetina alfa ou darbepoetina alfa) juntamente com suplementos de ferro é o tratamento de escolha. Entretanto, como pode haver tanto redução na produção da EPO como aumento na resistência medular à EPO, talvez a dose precise ser mais alta. O objetivo é alcançar um nível sérico de hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL (100 a 115 g/L). Todavia, o monitoramento cuidadoso da resposta de hemoglobina é necessário porque os efeitos adversos (p. ex., tromboembolia venosa, infarto do miocárdio, morte) podem ocorrer quando hemoglobina alcança > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Doses mais baixas de EPO são utilizadas em pacientes com doença renal crônica que não estão em diálise.
Além disso, é necessária a reposição adequada dos depósitos de ferro para assegurar uma resposta adequada à EPO recombinante, e suplementação concomitante de ferro costuma ser necessária. Considera-se a adição de ferro IV em pacientes com hemoglobina < 10 g/dL (< 100 g/L), ferritina ≤ 500 ng/mL (< 500 microgramas/L) e saturação de transferrina (TSAT) ≤ 30%.
Em quase todos os casos, os aumentos máximos de eritrócitos são alcançados em 8 a 12 semanas.
Inibidores da prolil hidroxilase do fator induzível por hipóxia (HIF-PH) (p. ex., daprodustat) são uma opção oral em pacientes em diálise. Os inibidores de HIF-PH aumentam os níveis endógenos de eritropoetina prevenindo a degradação do HIF. Os inibidores de HIF-PH parecem produzir aumentos semelhantes na hemoglobina e têm taxas semelhantes de desfechos cardiovasculares adversos aos agentes estimuladores da eritropoiese (1); entretanto, não há dados de segurança de longo prazo.
Referência sobre o tratamento
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
