(Ver também Náuseas e vômitos durante a gestação precoce Náuseas e vômitos no início da gestação Náuseas e vômitos acometem 80% das gestantes. Os sintomas são mais comuns e mais intensos durante o 1º trimestre. Náuseas e vômitos na gestação são comumente chamados de êmese gravídica ("enjoo... leia mais .)
A gestação geralmente causa náuseas e vômitos; a causa parece ser a rápida elevação dos níveis de estrogênios ou da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG). Os vômitos normalmente se desenvolvem em aproximadamente 5 semanas de gestação, com picos em aproximadamente 9 semanas, e desaparecem com cerca de 16 a 18 semanas. É frequentemente chamada doença matinal, mas pode ocorrer a qualquer hora do dia. Em geral, mulheres com náuseas e vômitos normais durante a gestação continuam a ganhar peso e não se tornam desidratadas.
A hiperêmese gravídica é uma forma extrema comum de náuseas e vômitos durante a gestação. Pode ser diferenciada por causar o seguinte:
Perda ponderal (> 5% do peso)
Desidratação
Cetose
Anormalidades eletrolíticas (em muitas mulheres)
À medida que a desidratação avança, pode causar taquicardia e hipotensão.
A hiperêmese gravídica pode causar hipertireoidismo Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais leve transitório. A hiperemese gravídica que persiste após 16 a 18 semanas é incomum, mas pode danificar seriamente o fígado, causando necrose centrolobular ou degeneração gordurosa generalizada, além de encefalopatia de Wernicke Encefalopatia de Wernicke Caracteriza-se por início agudo de confusão, nistagmo, oftalmoplegia parcial e ataxia decorrente de deficiência de tiamina. O diagnóstico é primariamente clínico. O transtorno pode remitir com... leia mais ou ruptura esofágica Ruptura esofágica A ruptura esofágica pode ser iatrogênica durante procedimentos endoscópicos ou outros instrumentos ou ser espontânea (síndrome de Boerhaave). Os pacientes estão gravemente enfermos, com sintomas... leia mais .
Diagnóstico da hiperêmese gravídica
Às vezes, medições seriadas do peso
Cetona urinária
Testes séricos de eletrólitos e função renal
Os médicos suspeitam de hiperemese gravídica com base nos sintomas (p. ex., início, duração e frequência dos vômitos; fatores que exacerbam e aliviam; tipo e quantidade de êmese). Medições seriais do peso podem dar suporte ao diagnóstico.
Se houver suspeita de hiperemese gravídica, mensuram-se cetonas urinárias, hormônio estimulante da tireoide, eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), magnésio e fósforo. Deve-se fazer ultrassonografia obstétrica para excluir mola hidatiforme Doença trofoblástica gestacional A doença trofoblástica gestacional é a proliferação de tecido trofoblástico em gestantes ou em mulheres que tenham passado recentemente por uma gestação. As manifestações podem ser aumento excessivo... leia mais e verificar gestação multifetal Gestação multifetal Gestação multifetal é a presença de > 1 feto na cavidade uterina. A gestação multifetal (múltipla) ocorre em até 1 de 30 partos. Os fatores de risco para gestação múltipla são Estimulação ovariana... leia mais .
Diagnóstico diferencial
Outros distúrbios que podem causar vômitos precisam ser excluídos: gastroenterite Visão geral de gastroenterite Gastroenterite é a inflamação do revestimento do estômago e dos intestinos grosso e delgado. Muitos casos são infecciosos, embora a gastroenterite possa ser secundária à ingestão de fármacos... leia mais , hepatite Visão geral da hepatite viral aguda É a inflamação hepática difusa causada por vírus específicos hepatotrópicos que apresentam diversos modos de transmissão e epidemiologia. Um pródromo viral não específico é seguido de anorexia... leia mais , apendicite Apendicite Apendicite é uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, classicamente resultando em dor abdominal, anorexia e dor à palpação abdominal. O diagnóstico é clínico, frequentemente suplementado... leia mais , colecistite Colecistite aguda É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo. Sintomas incluem dor em hipocôndrio direito do abdome... leia mais , outros distúrbios do trato biliar, úlcera péptica Doença ulcerosa péptica Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra a mucosa muscular... leia mais , obstrução intestinal Obstrução intestinal Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem... leia mais , hipertireoidismo Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais não causado por hiperêmese gravídica (p. ex., causado por doença de Graves), doença trofoblástica gestacional Doença trofoblástica gestacional A doença trofoblástica gestacional é a proliferação de tecido trofoblástico em gestantes ou em mulheres que tenham passado recentemente por uma gestação. As manifestações podem ser aumento excessivo... leia mais , nefrolitíase, pielonefrite Pielonefrite aguda As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na... leia mais , cetoacidose Cetoacidose diabética (CAD) Cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda... leia mais ou gastroparesia diabética, hipertensão intracraniana benigna Hipertensão intracraniana idiopática A hipertensão intracraniana idiopática causa elevação da pressão intracraniana, sem massas ou hidrocefalia, provavelmente por obstrução da drenagem venosa; a composição do líquido cefalorraquidiano... leia mais e enxaqueca Enxaqueca Enxaqueca é uma cefaleia primária episódica e crônica. Tipicamente os sintomas se manifestam por 4 a 72 horas e podem ser graves. A dor geralmente é unilateral, pulsátil, piora com o esforço... leia mais .
Sintomas proeminentes, mais náuseas e vômitos, sugerem outra causa.
Testes para esses distúrbios são realizados com base nos achados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos.
Tratamento da hiperêmese gravídica
Suspensão temporária da ingestão oral, seguida por retomada gradual
Líquidos, tiamina, multivitamínicos e eletrólitos, conforme a necessidade
Antieméticos, se necessário
Raramente, nutrição parenteral total
Em primeiro lugar, nada é administrado pela boca para as pacientes. O tratamento inicial é a reposição volêmica IV, que começa com 2 L de Ringer lactato infundido durante 3 horas para manter uma produção de urina > 100 mL/hora. Se a dextrose for administrada, a tiamina 100 mg IV deve ser dada antes, para prevenir contra a encefalopatia de Wernicke. Essa dose de tiamina deve ser administrada diariamente por 3 dias.
Os subsequentes requisitos de líquidos variam com a reação da paciente, mas podem chegar a 1 L a cada 4 horas ou então em até 3 dias.
Tratam-se as deficiências eletrolíticas; potássio, magnésio e fósforo são repostos conforme necessário. Deve-se tomar cuidado para não repor rapidamente os baixos níveis de sódio porque isso pode causar a síndrome de desmielinização osmótica.
Tratam-se vômitos que persistem após a reposição inicial de líquidos e eletrólitos com antieméticos e outros medicamentos tomados conforme necessário:
Vitamina B6 10 a 25 mg por via oral, a cada 8 horas ou a cada 6 horas
Doxilaminna, 12,5 mg por via oral a cada 6 ou 8 horas (pode ser tomada em acréscimo à vitamina B6)
Prometazina 12,5 a 25 mg por via oral, IM ou retal, a cada 4 a 8 horas
Metoclopramida 5 a 10 mg IV ou por via oral, a cada 6-8 horas
Ondansetrona, 8 mg, por via oral ou IM, a cada 12 horas (para uso antes de 10 semanas de gestação, deve-se considerar os potenciais riscos de defeitos congênitos)
Proclorperazina, 5 a 10 mg, por via oral, IV ou IM a cada 6 horas OU 25 mg por via retal 2 vezes ao dia, conforme necessário
Após a resolução dos vômitos e da desidratação, pequenas quantidades de líquidos por via oral são dadas. As pacientes que não conseguem tolerar líquidos orais após a reidratação intravenosa e antieméticos podem necessitar de manutenção da internação ou terapia IV em casa e nenhuma administração oral por longos períodos (algumas vezes, dias ou mais). À medida que as pacientes passam a tolerar líquidos, podem iniciar a ingestão de pequenas quantidades de alimentos e refeições brandas, expandindo-se a dieta à medida que é tolerada. A terapia com vitaminas intravenosas é necessária inicialmente, até que possam ser ingeridas por via oral.
Se o tratamento é ineficaz, pode-se tentar corticoides; p. ex., metilprednisolona 16 mg, a cada 8 horas, por via oral ou IV pode ser administrada durante 3 dias, então reduzida ao longo de 2 semanas até a menor dose efetiva. Os corticoides devem ser menos utilizados por < 6 semanas e com extremo cuidado. Não devem ser utilizados durante a organogênese fetal (entre 20 e 56 dias após a fertilização); o uso desses fármacos durante o 1º trimestre é fracamente associado às fissuras faciais. O mecanismo do efeito dos corticoides sobre náuseas não é claro. Nos casos extremos, a nutrição parental total (NPT) tem sido utilizada, embora seu uso geralmente seja desencorajado.
Raramente, podem ocorrer perda ponderal progressiva, icterícia ou taquicardia persistente, apesar do tratamento. Nesses casos, pode-se oferecer a interrupção da gestação, se disponível.
Pontos-chave
Hiperêmese gravídica consiste em náuseas e vômitos graves durante a gestação que, ao contrário da doença matinal, pode causar perda ponderal, cetose, desidratação e, às vezes, anormalidades eletrolíticas.
Excluir outros distúrbios que podem provocar vômitos com base nos sintomas da mulher.
Determinar a gravidade medindo eletrólitos séricos, cetonas na urina, ureia, creatinina e peso corporal.
Suspender inicialmente a ingestão oral, dar líquidos e nutrientes IV restaurar a ingestão oral de forma gradual e administrar antieméticos conforme necessário.