Infecção por citomegalovírus (CMV)

Infecções adquiridas podem com frequência ser assintomáticas.

Doença febril aguda, denominada mononucleose por CMV, pode causar hepatite com aminotransferases elevadas (geralmente subclínicas sem icterícia) e linfocitose atípica semelhante à mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

A síndrome pós-perfusão/pós-transfusão pode se desenvolver em 2 a 4 semanas após a transfusão com hemoderivados contendo CMV. Ela causa febre que dura 2 a 3 semanas e as mesmas manifestações da mononucleose por CMV.

A infecção congênita por CMV pode ser assintomática ou até mesmo causar aborto, natimortalidade ou morte pós-natal. Complicações incluem comprometimento extenso hepático e do sistema nervoso central (SNC).

Em pacientes que estão imunocomprometidos, o CMV é causa principal de morbidade e mortalidade. A doença frequentemente é o resultado da reativação do vírus latente. Pacientes podem ter alterações pulmonares, gastrointestinais ou do sistema nervoso central. No trato gastrointestinal, também pode ocorrer doença ulcerativa do colo (com dor abdominal e sangramento gastrointestinal) ou do esôfago (com odinofagia). O CMV pode ser prevalente no período pós-transplante (1). Em pacientes com HIV avançado, o CMV pode causar retinite em aproximadamente 30% dos pacientes com anormalidades retinianas visíveis à fundoscopia (2). No entanto, na era pós-terapia antirretroviral (TARV), a incidência de retinite por CMV diminuiu significativamente.

• Detecção de antígeno ou DNA de CMV (por reação em cadeia da polimerase [PCR])

• Exames sorológicos

• Biópsia de tecido para exame histopatológico em pacientes imunocomprometidos

• Às vezes, cultura viral

• Detecção urinária de CMV em lactentes

Há suspeita de infecção por CMV em

• Pessoas imunocompetentes com síndromes semelhantes à mononucleose

• Pacientes imunocomprometidos e têm sintomas gastrointestinais, pulmonares, do CNS ou retinais

• Neonatos com doença sistêmica

A confirmação laboratorial da infecção primária por CMV em indivíduos imunocompetentes é necessária apenas para diferenciá-la de outras condições, particularmente tratáveis, ou doença grave, como HIV primário.

Se houver suspeita clínica, a infecção é estabelecida pela detecção laboratorial do vírus em amostras apropriadas; entretanto, a detecção de CMV no sangue ou em tecido por PCR ou cultura isoladamente não confirma a doença; para doença invasiva tecidual, a evidência histopatológica permanece o padrão-ouro. Entretanto, quando a biópsia não é prática ou viável (p. ex., em transplantes), frequentemente mede-se a carga viral de CMV no sangue ou a antigenemia, pois isso pode predizer a doença no contexto clínico apropriado, especialmente quando os níveis estão elevados ou em elevação (1). Em lactentes, o diagnóstico pode ser feito pela detecção de CMV na urina ou saliva por PCR; a cultura viral é mais lenta e mais trabalhosa e, portanto, raramente é realizada (2).

Testes sorológicos (p.ex., detecção de IgM, IgG) também podem ser úteis; a soroconversão pode ser demonstrada pelo desenvolvimento de anticorpos IgM contra CMV e indica nova infecção por CMV. Contudo a doença por CMV também pode resultar da reativação da doença latente em hospedeiros imunocomprometidos. A reativação de CMV pode resultar em vírus detectável na urina, em outros líquidos corporais ou em tecidos e pode representar eliminação viral em vez de infecção ativa. Portanto, biópsia e confirmação histopatológica podem ser necessárias para demonstrar doença invasiva. Se houver infecção tecidual, os corpos de inclusão por CMV (núcleos em "olho de coruja") podem ser visíveis. A detecção quantitativa de antígenos do CMV ou DNA no sangue periférico também pode ser muito útil porque uma carga viral do CMV elevada ou em ascensão são, algumas vezes, bons indicativos de doença invasiva. Essa detecção por CMV pode ser particularmente útil em pacientes gravemente imunocomprometidos com síndromes clínicas compatíveis nos quais uma biópsia pode não ser viável.

Pode-se diferenciar a mononucleose por CMV da mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr) pela ausência de faringite, teste negativo para anticorpos heterófilos e sorologia positiva para CMV. Pode-se diferenciar a infecção por CMV que afeta o fígado de outras infecções por hepatite viral por meio de teste sorológico de hepatite.

• Para doenças graves, antivirais (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)

O tratamento da infecção por CMV é feito com terapia antiviral sistêmica. Valganciclovir oral e ganciclovir IV são geralmente opções de primeira linha; a administração IV pode ser necessária para doença grave. Foscarnet e cidofovir são geralmente considerados agentes de segunda linha e podem ser utilizados se houver resistência ou intolerância ao ganciclovir; entretanto, seu uso é limitado pela nefrotoxicidade. 

Maribavir é um antiviral oral mais recente que pode ser utilizado em CMV pós-transplante refratário ou resistente e oferece um perfil de segurança favorável (1). 

A redução da imunossupressão é geralmente necessária em pacientes transplantados para facilitar a eliminação viral.

Profilaxia ou tratamento preventivo (monitoramento ativo da carga viral dos pacientes e administração de antivirais para aqueles com evidências de infecção) é eficaz para a prevenção da doença por CMV em órgão sólido ou receptores de transplante de células hematopoiéticas infectados por CMV e com risco de doença por CMV. Os medicamentos utilizados incluem ganciclovir, valganciclovir e foscarnet. O letermovir é um agente mais moderno, com um novo mecanismo de ação que não é aprovado para o tratamento da doença ativa por CMV, mas pode ser utilizado para profilaxia em transplante de rim ou de medula óssea (1). Tem muitas interações medicamentosas significativas, incluindo com a ciclosporina, o tacrolimo, o sirolimo e o voriconazol.