Hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial decorrente de oclusão parcial ou completa de uma ou mais artérias renais ou de seus ramos. Geralmente é assintomática, a menos que tenha longa duração. Pode-se auscultar sopro sobre uma ou ambas as artérias renais em de 50% dos pacientes. Obtém-se o diagnóstico por exame físico e método de imagem renal com ultrassonografia com Doppler, e angiografia por CT ou RM. O tratamento é com medicamentos e às vezes revascularização por angioplastia percutânea ou cirurgia.
(Ver também Hipertensao.)
A doença renovascular é uma das causas mais comuns de hipertensão reversível, mas é responsável por < 1% de todos os casos de hipertensão (1). Estenose ou oclusão de uma artéria renal principal, artéria renal acessória ou qualquer um dos seus ramos pode causar hipertensão pela estimulação da liberação de renina das células justaglomerulares do rim comprometido. A área do lúmen arterial deve estar diminuída em ≥ 70% e um gradiente pós-estenótico significativo deve estar presente antes que provavelmente a estenose contribua para uma elevação da PA.
De maneira geral, cerca de 80% dos casos são provocados por aterosclerose renal e 20% por displasia fibromuscular. A aterosclerose é mais comum em homens com > 50 anos de idade, comprometendo principalmente o terço proximal da artéria renal. A displasia fibromuscular é mais comum em pacientes mais jovens (em geral, mulheres) e, normalmente, compromete os dois terços distais da artéria renal principal e os ramos das artérias renais. São causas mais raras: embolia, trauma, ligadura inadvertida durante cirurgia e compressão extrínseca do pedúnculo renal por tumores.
A hipertensão renovascular caracteriza-se por alto débito cardíaco e resistência vascular periférica.
Referência geral
1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009. doi:10.1056/NEJMcp0809200
Sinais e sintomas da hipertensão renovascular
A hipertensão renovascular é, geralmente, assintomática. O sopro sistólico-diastólico no epigástrio, muitas vezes transmitido para um ou ambos os quadrantes e, às vezes, para o dorso é quase patognomônico, mas ocorre em apenas cerca de 50% dos portadores de displasia fibromuscular e é raro em pacientes com aterosclerose renal.
Deve-se suspeitar de hipertensão renovascular se
A hipertensão diastólica desenvolve-se repentinamente em um paciente < 30 ou > 50 anos
Hipertensão nova ou previamente estável que piora rapidamente ao longo de 6 meses
A hipertensão é inicialmente muito grave (PA sistólica > 180 mmHg)
Ocorre piora inexplicável da função renal
A hipertensão é resistente a medicamentos
A história de trauma no dorso ou no flanco ou dor aguda nessa região, com ou sem hematúria, sugere hipertensão renovascular (possivelmente decorrente de lesão arterial), mas esses achados são raros.
Tamanho renal assimétrico (diferença de > 1 cm) descoberto acidentalmente durante métodos de imagem, e episódios recorrentes de edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca inexplicáveis também são sugestivos de hipertensão renovascular.
Diagnóstico da hipertensão renovascular
Identificação inicial com ultrassonografia, e angiografia por RM ou CT
Confirmação com angiografia renal (também pode ser terapêutica)
Se houver suspeita de hipertensão renovascular, ultrassonografia, angiografia por RM ou CT são testes iniciais não invasivos razoáveis. Testes não invasivos são menos confiáveis para detectar displasia fibromuscular por causa da localização da lesão estenótica (que tipicamente envolve a porção intrarrenal da artéria renal).
A angiografia renal é o teste definitivo, que pode ser feito quando o teste não invasivo é inconclusivo e a suspeição clínica é alta.
Embora seja menos precisa quando há estenose de ramos, a ultrassonografia dúplex com Doppler pode avaliar o fluxo sanguíneo renal, sendo um método não invasivo confiável para a identificação de estenose significativa (p. ex., > 60%) das artérias renais principais. Sensibilidade e especificidade são de 85 a 90% com técnicos experientes (1). A acurácia é menor em pacientes com estenose de ramos.
A angiografia por RM é o exame não invasivo mais preciso e específico para avaliar as artérias renais (2). Entretanto, preocupações com complicações associadas ao gadolínio, incluindo fibrose sistêmica nefrogênica, limitam seu uso, particularmente entre pacientes com insuficiência renal.
Imagem fornecida por Jan N. Basile, MD.
A angiografia por TC é outro teste não invasivo com sensibilidade e especificidade na faixa de 95% (3). Seu uso também é limitado pela exposição a meios de radiocontraste em pacientes com insuficiência renal.
A angiografia renal é feita se os métodos de imagem não invasivos indicarem uma lesão passível de angioplastia ou implante de stent, ou se os resultados de outros testes de triagem forem inconclusivos. A angiografia de subtração digital com injeção seletiva das artérias renais também pode confirmar o diagnóstico, mas angioplastia ou implante de stent não pode ser realizada no mesmo procedimento.
Os exames de imagem com radionuclídeos raramente são utilizados para fins diagnósticos e ocasionalmente são utilizados como teste funcional para comparar o fluxo sanguíneo e a filtração entre os dois rins. O exame de imagem é realizado antes e depois de uma dose oral de captopril. O inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) acarreta o estreitamento da artéria comprometida, provocando a diminuição da perfusão na cintilografia. O estreitamento também acarreta a elevação da renina sérica, a qual é medida antes e depois do captopril. Esse exame pode ser menos confiável em pacientes com função renal reduzida.
Imagem fornecida por Jan N. Basile, MD.
As avaliações da atividade de renina da veia renal às vezes são errôneas e, a menos que se considere a cirurgia, não são necessárias. Entretanto, na doença unilateral, o índice de atividade de renina da veia renal > 1,5 (do lado não comprometido para o comprometido) normalmente prediz boa evolução com revascularização. Realiza-se o exame quando o paciente for submetido à depleção de sódio, estimulando a liberação de renina.
Referências sobre diagnóstico
1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963. doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
Tratamento da hipertensão renovascular
Tratamento médico intensivo da hipertensão, aterosclerose e doenças relacionadas
Para a displasia fibromuscular, às vezes angioplastia com ou sem implante de stent
Raramente revascularização miocárdica
Sem tratamento, o prognóstico é semelhante ao dos portadores de hipertensão primária não tratada.
Todos os pacientes devem ser submetidos a tratamento médico intensivo da hipertensão.
Estenose arterial renal aterosclerótica
Para pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica, angioplastia com implante de stent já foi considerada benéfica para muitos pacientes. Mas dados de um grande estudo randomizado [intitulado "cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions (CORAL)"] mostrou que o implante de stent não melhora os resultados em comparação com apenas o tratamento medicamentoso (1). Embora a colocação do stent tenha fornecido uma pequena diminuição (-2 mmHg) estatisticamente significativa da pressão arterial sistólica, não houve nenhum benefício clínico importante para a prevenção de acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, morte devido a doença cardiovascular ou renal ou progressão de doença renal (incluindo a necessidade de tratamento de substituição renal). É importante ressaltar que todos os pacientes do estudo CORAL receberam tratamento médico intensivo para hipertensão e diabetes, juntamente com fármacos antiplaquetários e uma estatina para tratar aterosclerose.
Assim, a decisão de evitar angioplastia deve ser acompanhada de aderência total às diretrizes atuais do tratamento médico. Se a creatinina sérica aumentar em > 50% mesmo com tratamento conservador ideal da pressão arterial, o implante de stent na artéria renal pode ajudar a preservar a função renal (2). Para pacientes que não conseguem aderir estritamente às diretrizes de tratamento clínico e com > 70% de estenose da artéria renal, ainda pode-se considerar o implante de stent.
Displasia fibromuscular
Para a maioria dos pacientes com displasia fibromuscular da artéria renal, angioplastia transluminal percutânea (ATP) é recomendada. A implantação de stent reduz o risco de reestenose e, em seguida, utilizam-se medicamentos antiplaquetários (p. ex., ácido acetilsalicílico e clopidogrel). Recomenda-se o enxerto de desvio com veia safena apenas quando a doença extensiva aos ramos da artéria renal torna a ATP tecnicamente impraticável. Às vezes, a revascularização cirúrgica completa requer técnicas microvasculares que só podem ser realizadas ex vivo, com autotransplante do rim. O índice de cura é de 90% em pacientes selecionados apropriadamente, e a taxa de mortalidade cirúrgica é < 1% (3).
Dá-se sempre preferência ao tratamento clínico, em vez da nefrectomia, em pacientes jovens em quem os rins não podem ser revascularizados por motivos técnicas.
Referências sobre o tratamento
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
3. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008. doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
Pontos-chave
Estenose (> 70%) ou oclusão de uma artéria renal pode causar hipertensão pela estimulação da liberação da renina das células justaglomerulares do rim comprometido.
Cerca de 80% dos casos são provocados por aterosclerose e 20% por displasia fibromuscular.
Deve-se suspeitar da existência de hipertensão renovascular se a hipertensão diastólica desenvolver-se abruptamente em um paciente com < 30 ou > 50 anos de idade, se houver o desenvolvimento recente de hipertensão ou a rápida piora dentro de 6 meses de hipertensão previamente estável ou se a hipertensão for inicialmente grave (PA sistólica > 180 mmHg), e estiver associada com piora da função renal ou for altamente refratária ao tratamento medicamentoso.
Realizar ultrassonografia, angiografia por ressonância magnética ou angiografia por CT para identificar os pacientes que devem ser submetidos à angiografia renal, o teste definitivo.
Administrar terapia medicamentosa intensiva para hipertensão, aterosclerose e doenças relacionadas.
Para pacientes com displasia fibromuscular, considerar angioplastia transluminal percutânea e/ou implante de stent ou, raramente, enxerto para shunt vascular.
Informações adicionais
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