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Herpes-zóster

(Zóster, Ganglionite posterior aguda)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Herpes-zóster é uma infecção que resulta da reativação do vírus da varicela zóster de seu estado latente em um gânglio da raiz dorsal posterior. Os sintomas geralmente começam com dor ao longo do dermátomo afetado, seguida por uma erupção vesicular em 2 a 3 dias que, com frequência, fornece o diagnóstico. O tratamento é feito com fármacos antivirais administradas em 72 h após o início das lesões cutâneas.

Catapora e herpes-zóster são provocados pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3), sendo a catapora a fase invasiva aguda do vírus e o herpes-zóster (herpes) a reativação da fase latente.

O herpes-zóster causa inflamação do gânglio da raiz sensorial; da pele do dermátomo associado; e, algumas vezes, dos cornos posteriores e anteriores da massa cinzenta, das meninges e das raízes dorsais e anteriores. O herpes-zóster ocorre com frequência em idosos e pacientes infectados pelo HIV sendo mais grave em pessoas imunocomprometidas porque a imunidade mediada por células nesses pacientes é reduzida. Não há qualquer fator desencadeante evidente.

Sinais e sintomas

Dor lancinante, disestesia, ou outra dor se desenvolve no local envolvido, seguida por exantema em 2 a 3 dias, normalmente com formação de vesículas em uma base eritematosa. O local geralmente é adjacente a um ou mais dermátomos na região torácica ou lombar, embora poucas lesões satélites possam também aparecer. As lesões são tipicamente unilaterais. Com frequência, o local é hiperestésico e a dor pode ser intensa. As lesões comumente continuam se formando durante cerca de 3 a 5 dias.

Herpes-zóster pode se disseminar para outras regiões da pele e para os órgãos viscerais, em especial em pacientes imunocomprometidos.

Zóster geniculado (síndrome de Ramsay Hunt, herpes-zóster ótico) é o resultado do envolvimento do gânglio geniculado. Ocorrem dor na orelha, paralisia facial e, às vezes, vertigem. Vesículas rompem-se no meato auditivo externo e a gustação pode ser prejudicada nos dois terços anteriores da língua.

Herpes-zóster oftálmico resulta de envolvimento do gânglio de Gasser, com dor e erupção vesicular ao redor dos olhos e na fronte, na distribuição da divisão oftálmica do 5º par craniano. A doença ocular pode ser grave. Vesículas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam envolvimento do ramo nasociliar e risco maior de doença ocular grave. Contudo, o olho pode ser envolvido na ausência de lesões na ponta do nariz.

Zóster intraoral é incomum, mas pode produzir uma distribuição unilateral nítida das lesões. Nenhum sintoma prodrômico intraoral ocorre.

Neuralgia pós-herpética

Menos de 4% dos pacientes com herpes-zóster experimentam outro episódio. Porém, muitos pacientes, em particular idosos, apresentam dor persistente ou recorrente no dermátomo envolvido (neuralgia pós-herpética), que pode persistir por meses ou anos, ou de forma permanente.

A dor da neuralgia pós-herpética pode ser lancinante e intermitente ou constante, bem como debilitante.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Suspeita-se de herpes-zóster em pacientes com exantema característico e, às vezes, mesmo antes de as vesículas aparecerem se os pacientes tiverem dor típica com distribuição em dermátomos. O diagnóstico geralmente baseia-se no exantema virtualmente patognomônico.

Se o diagnóstico for equivocado, a demonstração de células gigantes multinucleadas, com teste de Tzanck, pode confirmar a infecção por herpes-vírus (herpes-zóster ou herpes simples). O herpes-vírus simples pode produzir lesões quase idênticas, porém, diferentemente do herpes-zóster, tende a recidivar e não afeta dermátomos isolados. Os vírus podem ser diferenciados por meio de cultura ou PCR. A detecção de antígenos, a partir de uma amostra de biópsia, pode ser útil.

Tratamento

  • Tratamento sintomático

  • Antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaciclovir) especialmente para pacientes imunocomprometidos

Compressas úmidas amenizam, mas analgésicos sistêmicos são frequentemente necessários.

Para o tratamento de herpes-zóster oftálmico, um oftalmologista deve ser consultado. Para tratamento de herpes-zóster otológico, um otorrinolaringologista deve ser consultado.

Terapia antiviral

O tratamento com antivirais orais diminui a gravidade e a duração da erupção aguda, e a taxa de complicações graves em pacientes imunocomprometidos; ele pode reduzir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Deve-se iniciar o tratamento de herpes-zóster o quanto possível, idealmente durante o pródromo, é mais provável ser ineficaz se administrado > 72 h após o aparecimento das lesões cutâneas. Fanciclovir, 500 mg VO tid, durante 7 dias, e valaciclovir, 1 g VO tid, durante 7 dias, apresentam melhor biodisponibidade oral do que o aciclovir, sendo, portanto, escolhidos em vez de aciclovir oral, 800 mg, 5 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias, para herpes-zóster. Corticoides não diminuem a incidência da neuralgia pós-herpética.

Para os pacientes menos imunocomprometidos, fanciclovir, valaciclovir ou aciclovir oral (ver acima) são opções razoáveis; fanciclovir e valaciclovir são preferidos. Para pacientes gravemente imunocomprometidos, recomenda-se aciclovir na dosagem de 10 a 15 mg/kg IV a cada 8 h por 10 a 14 dias para adultos e 10 a 20 mg/kg IV a cada 8 h por 7 dias para crianças < 12 anos.

Embora dados relativos à segurança do aciclovir e valaciclovir durante a gestação sejam tranquilizadores, a segurança da terapia antiviral durante a gestação não está firmemente estabelecida. Como a varicela congênita pode resultar da varicela materna, mas raramente resulta de zóster materno, o potencial benefício do tratamento de pacientes gestantes deve superar os possíveis riscos para o feto. Pacientes gestantes com exantema grave, dor aguda grave ou zóster oftálmico podem ser tratadas com valaciclovir ou aciclovir, especialmente nos estágios mais avançados da gestação.

Tratamento da neuralgia pós-herpética

A conduta em neuralgia pós-herpética pode ser particularmente difícil. Tratamentos incluem gabapentina, antidepressivos cíclicos e unguento tópico de capsaicina ou lidocaína. Analgésicos opioides podem ser necessários. Metilprednisolona intratecal pode ser benéfica.

Um estudo recente sugere que injeção em toda a área afetada com toxina botulínica A (40 injeções em um teste padrão de tabuleiro de xadrez) pode reduzir a dor.

Prevenção

Recomenda-se uma nova vacina recombinante para zóster para adultos imunocompetentes ≥ 50 anos se tiveram tido herpes-zóster ou recebido ou não a vacina viva mais antiga atenuada; 2 doses são administradas em intervalos de 2 a 6 meses e pelo menos 2 meses após a vacina viva atenuada (para mais informações, ver Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). A vacina recombinante mais recente parece oferecer proteção melhor e mais duradoura do que as antigas, de dose única, com zóster vivo atenuado. Para adultos imunocompetentes ≥ 60 anos, recomenda-se a vacina recombinante ou a vacina viva atenuada, mas a vacina recombinante é a preferida. Atualmente, não há dados sobre a eficácia da vacina recombinante em pacientes imunocomprometidos e nenhuma recomendação para seu uso em pacientes imunocomprometidos. A vacina viva atenuada é contraindicada em pacientes imunocomprometidos.

Pontos-chave

  • O herpes-zóster oftálmico é causado por uma reativação do vírus da varicela-zóster (a causa da catapora) da sua fase latente.

  • Um exantema doloroso, geralmente grupos de vesículas em base eritematosa, desenvolve-se em um ou mais dermátomos adjacentes.

  • Menos de 4% dos pacientes têm outro surto de herpes-zóster, mas muitos, especialmente os idosos, têm dor persistente ou recorrente durante meses ou anos (neuralgia pós-herpética).

  • Antivirais (aciclovir, fanciclovir, valaciclovir) são benéficos, especialmente para pacientes imunocomprometidos.

  • Analgésicos são frequentemente necessários.

  • Adultos imunocompetentes 50 anos devem receber uma dose única de vacina para zóster se tiverem ou não tido herpes-zóster.

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