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Leptospirose

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Leptospirose é uma infecção causada por um dos diversos sorotipos patogênicos da spirochete Leptospira. Os sintomas são bifásicos. Nas duas fases ocorrem episódios febris agudos; a 2ª fase apresenta, algumas vezes, comprometimento hepático, renal e meníngeo. O diagnóstico é feito por microscopia de campo escuro, cultura e sorologia. O tratamento é realizado com doxiciclina ou penicilina.

A família Spirochaetales distingue-se pela forma helicoidal das bactérias. Estas são muito finas para serem visualizadas à microscopia comum, mas podem ser vistas usando-se microscopia de campo escuro. Há 3 gêneros: Treponema, Leptospira e Borrelia.

Leptospirose, uma zoonose que ocorre em muitos animais domésticos e selvagens, pode provocar doença inaparente ou grave, até mesmo fatal. Infecções humanas são raras nos EUA.

Leptospira sobrevivem na natureza pela infecção renal crônica dos animais portadores — comumente ratos, cães, gado, cavalos, ovelhas, cabras e porcos. Esses animais eliminam leptospiras na urina durante anos. Cães e ratos são outras prováveis fontes comuns da infecção humana.

Infecções humanas são adquiridas por meio do contato direto com urina ou tecidos infectados, ou indiretamente por contato com água ou solo contaminado. Pele lesionada e membranas mucosas expostas (conjuntiva, nasal, oral) são as portas de entrada habituais. A leptospirose pode ser uma doença ocupacional (p. ex., trabalhadores de fazenda ou de limpeza de esgoto e de matadouro), mas nos EUA, a maioria dos pacientes é exposta acidentalmente durante atividades recreativas (p. ex., nadando em água doce contaminada). Relataram-se surtos fora dos EUA após fortes chuvas ou inundações.

Os casos de leptospirose devem ser notificados aos CDCs. Os 40 a 100 casos anuais conhecidos nos EUA ocorrem principalmente no final do verão e no início do outono. Como faltam características clínicas distintas, provavelmente muitos casos não são diagnosticados ou notificados.

Sinais e sintomas

O período de incubação varia de 2 a 20 dias (normalmente, 7 a 13 dias).

Leptospirose é caracteristicamente bifásica.

A fase septicêmica começa abruptamente, com cefaleia, mialgia intensa, calafrios, febre, tosse, faringite, dor no peito e, em alguns pacientes, hemoptise. Sufusão conjuntival normalmente aparece no 3º ou 4º dia. Esplenomegalia e hepatomegalia não são comuns. Essa fase dura 4 a 9 dias, com calafrios e febre recorrentes que muitas vezes aumenta para > 39 °C. A defervescência ocorre a seguir.

A 2ª fase, ou imunitária, ocorre entre o 6º e o 12º dia da doença, correlacionando-se com o aparecimento de anticorpos no soro. A febre e os sintomas iniciais reaparecem e meningite pode se desenvolver. Iridociclite, neurite óptica e neuropatia periférica ocorrem raramente.

Se adquirida durante gestação, a leptospirose pode provocar aborto, até mesmo durante o período de convalescença.

A síndrome de Weil (leptospirose ictérica) é uma forma grave, com icterícia causada por hemólise intravascular e, em geral, azotemia, anemia, diminuição de consciência e febre contínua. O início é semelhante para as formas menos graves. Porém, manifestações hemorrágicas, que incluem epistaxes, petéquias, púrpura e equimoses decorrentes de dano capilar, aparecem e raramente progridem para hemorragia subaracnoide, adrenal, ou gastrintestinal (GI). Trombocitopenia pode ocorrer. Sinais de disfunção hepatocelular e renal aparecem do 3º ao sexto dia. Anormalidades renais incluem proteinúria, piúria, hematúria e azotemia. O dano hepático é mínimo e a cura é completa.

A mortalidade é nula em pacientes anictéricos. Com icterícia, a taxa de mortalidade é de 5 a 10%; é maior em pacientes > 60 anos de idade.

Diagnóstico

  • Hemoculturas

  • Exames sorológicos

  • Às vezes, PCR

Sintomas semelhantes podem resultar de meningoencefalites virais, febre hemolítica com síndrome renal decorrente do hantavírus, outras infecções por espiroquetas, gripe e hepatite. A história de doença bifásica pode ajudar a diferenciar a doença.

A leptospirose deve ser considerada em qualquer paciente com febre de origem desconhecida, que pode ter sido exposto a leptospiras.

Para pacientes com suspeita de leptospirose, devem ser realizadas culturas no sangue, dosagens de anticorpos na fase aguda e convalescente (3 a 4 semanas), hemograma completo, exames bioquímicos no soro e testes de função hepática.

Punção lombar é obrigatória quando são encontrados sinais de irritação meníngea; a contagem de células no LCR permanece entre 10 e 1.000 células/μl (normalmente < 500 células/μl), com predomínio de mononucleares. A glicose no LCR é normal; a proteína é < 100 mg/dL. Os níveis de bilirrubina no LCR são mais elevados do que os níveis séricos de bilirrubina.

Em geral, a contagem de leucócitos é normal ou ligeiramente elevada no sangue periférico, mas pode alcançar 50.000/μl em pacientes gravemente enfermos com icterícia. A presença de > 70% de neutrófilos ajuda a diferenciar leptospirose de doenças virais. A bilirrubina sérica tem elevação desproporcional com elevações de aminotransferases. Em pacientes ictéricos, normalmente os níveis de bilirrubina estão < 20 mg/dL (< 342 μmol/L), mas podem alcançar 40 mg/dL (684 μmol/L) em uma infecção grave.

Confirma-se a leptospirose ao se isolar leptospiras de espécimes clínicos ou quando são vistas em secreções ou tecidos. É provável que as culturas do sangue e LCR sejam positivas durante a 1ª semana da doença, quando leptospiras podem estar presentes e antes que os títulos de anticorpos sejam detectáveis; culturas de urina são provavelmente positivas durante a semana 1 a 3 da doença. Deve-se notificar o laboratório sobre a suspeita de leptospirose porque meios especiais e incubação prolongada são necessários.

O diagnóstico também é confirmado por:

  • O título de anticorpos de aglutinação para Leptospira aumenta em ≥ 4 vezes (teste de aglutinação microscópica em amostras pareadas obtidas ≥ 2 semanas de intervalo).

  • Quando apenas uma única amostra está disponível, o título é ≥ 1:800 em pacientes com sinais e sintomas típicos (ou ≥ 1:400 ou até ≥ 1:100 em regiões onde a prevalência da leptospirose é baixa).

Ensaios moleculares, como a PCR, também podem confirmar o diagnóstico rapidamente durante a fase inicial da doença. Ensaio imunoenzimático (ELISA) detecta infecções em 3 a 5 dias, mas deve-se confirmar os resultados positivos por testes definitivos (culturas, teste de aglutinação microscópica, PCR).

Tratamento

  • Penicilina

  • Doxiciclina

Terapia antibiótica é mais eficaz quando iniciada no começo da infecção.

Na doença grave, recomenda-se um dos seguintes:

  • Penicilina G 5 a 6 milhões de unidades IV a cada 6 h

  • Ampicilina 500 a 1.000 mg IV a cada 6 h

Nos casos menos graves, pode-se administrar um dos seguintes por 5 a 7 dias:

  • 100 mg de doxiciclina, VO, a cada 12 h

  • Ampicilina 500 a 750 mg VO a cada 6 h

  • Amoxicilina 500 mg VO a cada 6 h

Em casos graves, cuidados de suporte, incluindo líquidos e terapia eletrolítica, também são importantes.

O isolamento do paciente não é necessário, mas a urina deve ser manipulada e dispensada cuidadosamente.

Doxiciclina, 200 mg, VO, administrada 1 vez/semana durante um período de exposição geográfica conhecida, previne a doença.

Pontos-chave

  • A leptospirose é uma zoonose que ocorre em muitos animais domésticos e selvagens (especialmente cães e ratos); infecções humanas são raras e são adquiridas por contato com urina ou tecido infectado ou água ou solo contaminado.

  • Há 2 fases da doença: a septicêmica e a imunitária.

  • A fase septicêmica começa abruptamente, com cefaleia, mialgia intensa, calafrios, febre a > 39° C, tosse, dor de garganta e, às vezes, hemoptise; essa fase dura 4 a 9 dias.

  • A fase imunitária ocorre entre o 6º e 12º dia da doença quando os anticorpos aparecem no sangue; febre e outros sintomas se repetem, e alguns pacientes desenvolvem meningite.

  • A síndrome de Weil é uma forma grave com icterícia e normalmente azotemia, anemia, diminuição de consciência e, às vezes, manifestações hemorrágicas.

  • Diagnosticar usando culturas de sangue e LCR (em pacientes com achados meníngeos), culturas de urina, sorologias e PCR.

  • Tratar a forma grave da doença com penicilina G parenteral ou ampicilina e os casos menos graves com doxiciclina, ampicilina ou amoxicilina oral.

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