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Tétano

(Trismo)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, Wellington Regional Medical Center

Última modificação do conteúdo set 2019
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Tétano é uma intoxicação aguda provocada por uma neurotoxina produzida por Clostridium tetani. Os sintomas são espasmos tônicos intermitentes dos músculos voluntários. Os espasmos dos masseteres são responsáveis pelo nome trismo. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com imunoglobulina humana para tétano e suporte intensivo.

Os bacilos do tétano formam esporos resistentes que podem ser encontrados no solo e nas fezes de animais, capazes de permanecer viáveis durante anos.

Em todo o mundo, estima-se que o tétano provoca mais de 200.000 mortes por ano, em especial entre os recém-nascidos e as crianças pequenas, mas a doença é tão raramente notificada, o que faz com que as estimativas sejam aproximadas. Nos EUA, foram notificados em média 29 casos por ano entre 2001 e 2008, e 197 casos de tétano e 16 mortes foram notificados de 2009 a 2015. A distribuição etária dos casos foi de 25% entre as pessoas ≥ 65 anos, 63% entre as pessoas dos 20 aos 64 anos e 12% entre as pessoas < 20 anos, incluindo 2 casos de tétano neonatal; todas as mortes relacionadas com o tétano ocorreram em pessoas > 55 anos.

A incidência da doença está diretamente relacionada com o nível de imunização em uma população, atestando a efetividade dos esforços preventivos. Nos EUA, os níveis de imunidade tendem a ser menores nas faixas etárias mais avançadas.

Pacientes com queimaduras, ferimentos cirúrgicos, ou história de abuso de drogas injetáveis são especialmente propensos a desenvolver tétano. Porém, o tétano pode se seguir a ferimentos triviais ou até mesmo inaparentes. A infecção também pode comprometer o útero depois do parto (tétano materno) e o coto umbilical do recém-nascido (tétano neonatal) como resultado de um parto e um cuidado com o coto umbilical sem a higiene necessária. Diabetes e história de imunossupressão podem ser fatores de risco de tétano.

Fisiopatologia

Esporos de C. tetani geralmente penetram nas feridas contaminadas. As manifestações do tétano são causadas por uma exotoxina (tetanospasmina) produzida quando as bactérias são lisadas. A toxina entra nas terminações nervosas periféricas, liga-se de modo irreversível, então percorre de maneira retrógrada ao longo dos axônios e através das sinapses e, finalmente, entra no sistema nervoso central. Como resultado, a liberação de transmissores inibidores das terminações nervosas é bloqueada, causando assim estímulo muscular sem oposição por acetilcolina e espasticidade tônica generalizada, geralmente com sobreposição de convulsões tônicas intermitentes. A desinibição dos neurônios autônomos e a perda de controle da liberação de catecolamina adrenal causam instabilidade autonômica e um estado hipersimpático. Uma vez ligada, a toxina não pode ser neutralizada.

Na maioria das vezes, o tétano é generalizado, acometendo os músculos esqueléticos ao longo do corpo. No entanto, às vezes, o tétano se localiza nos músculos perto da abertura de uma ferida.

Dicas e conselhos

  • A toxina tetânica liga-se irreversivelmente aos terminais nervosos e, depois que se ligou, não pode ser neutralizada.

Sinais e sintomas

O período de incubação varia de 2 a 50 dias (média de 5 a 10 dias). Os sintomas do tétano são

  • Contratura da mandíbula (mais frequente)

  • Dificuldade para engolir

  • Agitação

  • Irritabilidade

  • Rigidez de pescoço, braços, ou pernas

  • Cefaleia

  • Faringite

  • Espasmos tônicos

Em seguida, o paciente tem dificuldade para abrir a mandíbula (trismo).

Espasmos

O espasmo de músculo facial produz uma expressão característica com um sorriso fixo e sobrancelhas elevadas (riso sardônico). Pode ocorrer rigidez ou espasmo abdominal, cervical e nos músculos das costas e, às vezes, opistótono—rigidez generalizada do corpo com arqueamento das costas e do pescoço. Espasmo de esfíncter provoca retenção urinária ou constipação intestinal. A disfagia pode interferir na nutrição.

Espasmos tônicos generalizados de característica dolorosa, com sudorese profusa, são precipitados por distúrbios secundários, como uma corrente de ar, barulho, ou movimento. O estado mental geralmente é conservado, mas o coma pode se seguir aos espasmos repetidos. Durante os espasmos generalizados, o paciente não pode falar ou gritar por causa da rigidez da parede torácica ou de espasmo global. Raramente, espasmos sustentados provocam fraturas.

Espasmos também interferem na respiração, causando cianose ou asfixia fatal.

Instabilidade autonômica

A temperatura do paciente é moderadamente elevada, a menos que uma complicação, como pneumonia, esteja presente. As frequências respiratória e de pulso ficam aumentadas. Na maioria das vezes, os reflexos são exagerados. Pacientes com tétano prolongado podem manifestar um sistema nervoso simpático muito lábil e ativo, incluindo períodos de hipertensão, taquicardia e irritabilidade miocárdica.

Causas da morte

Insuficiência respiratória é a causa mais comum de morte. Espasmo de laringe e rigidez e espasmos da parede abdominal, do diafragma e de músculo da parede torácica provocam asfixia. Hipoxemia também pode induzir parada cardíaca e espasmo faríngeo, levando à aspiração de secreções orais com pneumonia subsequente, contribuindo para morte por hipoxemia. Embolia pulmonar também é possível. Mas a causa imediata de morte pode não ser aparente.

Tétano localizado

No tétano localizado, há espasticidade dos músculos próximo da entrada do ferimento, mas sem trismo; a espasticidade pode persistir por semanas.

O tétano cefálico, infecção tetânica do cérebro e dos pares cranianos, é uma forma de tétano localizada. É mais comum em crianças, nas quais pode ocorrer com otite média crônica ou como consequência de uma ferida na cabeça. Sua incidência é a maior na África e na Índia. Todos os pares cranianos podem estar envolvidos, especialmente o 7º. O tétano cefálico pode se tornar generalizado.

Tétano neonatal

O tétano no recém-nascido muitas vezes é generalizado e fatal. Inicia-se com frequência no coto do cordão umbilical impropriamente limpo, em crianças nascidas de mães imunizadas de forma inadequada. Seu início durante as primeiras 2 semanas de vida é caracterizado por rigidez, espasmos e diminuição da alimentação. Surdez bilateral pode ocorrer em recém-nascidos sobreviventes.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Considerar o diagnóstico de tétano quando os pacientes apresentarem rigidez muscular ou espasmos repentinos e inexplicáveis, particularmente se tiverem história de lesões recentes ou fatores de risco de tétano.

O tétano pode ser confundido com meningoencefalite de origem bacteriana ou viral; mas a combinação a seguir sugere tétano:

  • Sensório intacto

  • Líquor normal

  • Espasmos musculares

Trismo deve ser diferenciado de abscesso peritonsilar ou de retrofaringe ou outra causa local. Fenotiazinas podem induzir rigidez semelhante ao tétano (p. ex., reação distônica, síndrome neuroléptica maligna).

O C. tetani pode, algumas vezes, ser cultivado a partir da lesão, mas a cultura não é sensível; somente 30% dos pacientes com tétano têm culturas positivas. Além disso, culturas falso-positivas podem ocorrer em pacientes sem tétano.

Prognóstico

O tétano tem uma taxa de mortalidade de

  • Mundial: 50%

  • Em adultos não tratados: 15 a 60%

  • Em recém-nascidos, mesmo com tratamento: 80 a 90%

A mortalidade é maior nas idades extremas e em usuários de drogas.

O prognóstico é pior se o período de incubação for curto e os sintomas progredirem rapidamente ou se houver atraso no tratamento. A evolução tende a ser mais leve quando não há nenhum foco demonstrável de infecção.

Com o uso do moderno tratamento de suporte, a maioria dos pacientes se recupera.

Tratamento

  • Tratamento de suporte, principalmente suporte respiratório

  • Desbridamento do ferimento

  • Antitoxina do tétano

  • Benzodiazepínicos para espasmos musculares

  • Metronidazol ou penicilina

  • Às vezes, fármacos para disfunção autonômica

O tratamento eixige a manutenção de uma ventilação adequada. Outras intervenções são o uso precoce e apropriado de imunoglobulina tetânica humana (TIG, do inglês Tetanus Immune Globuline) para neutralizar as toxinas não fixadas; prevenção de mais produção de toxina; sedação; controle dos espasmos musculares e da hipertonicidade, equilíbrio hidreletrolítico e tratamento de infecções intercorrentes; e cuidados contínuos de enfermagem. Imunoglobulina IV (IgIV) contendo antitoxina tetânica pode ser usada se a TIG não estiver disponível.

Princípios gerais

O paciente deve ser mantido em um quarto silencioso. Vários princípios devem orientar todas as intervenções terapêuticas:

  • Evitar liberação adicional de toxinas por meio de desbridamento da ferida e administração de um antibiótico

  • Neutralizar a toxina não ligada fora do sistema nervoso central com imunoglobulina tetânica humana

  • Imunizar usando o toxoide tetânico, tomar cuidado para injetá-lo em um local diferente do corpo do que a antitoxina

  • Minimizar o efeito da toxina que já está no sistema nervoso central

Cuidados com ferimentos

Como o tecido sujo ou morto promove o crescimento de C. tetani, é essencial o desbridamento imediato e completo, especialmente de ferimentos perfurantes profundos. Antibióticos não substituem o desbridamento e a imunização adequados, mas geralmente são administrados.

Antitoxina e toxoide

O benefício da antitoxina humana depende da quantidade de tetanospasmina que já está ligada à membrana sináptica — somente a toxina livre é neutralizada. Para adultos, administrar TIG humana 3.000 a 6.000 unidades IM em dose única; esse grande volume pode ser fracionado e administrado em locais diferentes em torno da lesão. A dose pode variar de 500 a 6.000 unidades, dependendo da gravidade do ferimento, mas alguns especialistas acham que 500 unidades são adequadas.

A antitoxina de origem animal é menos adequada, pois o nível de antitoxina do soro do paciente é variável e existe um risco considerável de doença de soro. Entretanto, se o soro equino precisar ser usado, a dose habitual é 50.000 unidades, IM ou IV (Atenção: Testes cutâneos).

Se necessário, injetar imunoglobulina ou antitoxina diretamente na lesão, mas essa aplicação não é tão importante quanto os cuidados com a ferida.

A infecção por tétano não confere imunidade; portanto, a menos que o histórico de vacinação indique a conclusão de uma série primária completa, os pacientes devem receber uma série completa de vacinação primária contra tétano usando um preparo adequado para a idade (veja abaixo Prevenção). Deve-se injetar a antitoxina e vacina em diferentes locais do corpo para evitar a neutralização da vacina.

Tratamento do espasmo muscular

Os fármacos são utilizados para controlar os espasmos.

Os benzodiazepínicos são o padrão de tratamento para o controle da rigidez e dos espasmos. Bloqueiam a recaptação de um neurotransmissor inibidor endógeno, o ácido gama-aminobutírico (GABA, do inglês Gamma-AminoButyric Acid), no receptor do GABAA.

Diazepam pode ajudar a controlar as convulsões, combater a rigidez de músculos e induzir a sedação. A dosagem varia e requer titulação meticulosa e observação cuidadosa. Os casos mais graves podem requerer 10 a 20 mg, IV, a cada 3 horas (não exceder 5 mg/kg). Casos menos graves podem ser controlados com 5 a 10 mg VO a cada 2 a 4 horas. A dosagem varia de acordo com a idade:

  • Nas crianças > 30 dias de idade e < de 5 anos: 1 a 2 mg IV lento ou IM, repetir a cada 3 a 4 horas conforme necessário

  • Crianças com ≥ 5 anos de idade: 5 a 10 mg IV ou IM a cada 3 a 4 horas

  • Adolescentes: 5 mg IV a cada 2 a 6 horas, conforme necessário (podem ser necessárias doses altas)

  • Adultos: 5 a 10 mg IV a cada 4 a 6 horas, escaloando conforme necesário até 40 mg/h IV por gotejamento

Embora diazepam seja extensivamente usado, o midazolam (em adultos, infusão de 0,1 a 0,3 mg/kg/hora, IV; para crianças, infusão de 0,06 a 0,15 mg/kg/hora, IV) é solúvel em água e preferido para terapia prolongada. O midazolam reduz o risco de acidose láctica do solvente propilenoglicol, requerido para diazepam e lorazepam, e reduz o risco de acúmulo de metabólitos de ação prolongada, que pode levar ao coma.

Os benzodiazepínicos não podem prevenir os espasmos, de modo que a respiração adequada pode requerer bloqueio neuromuscular com vecurônio, 0,1 mg/kg, IV ou outros agentes paralisantes e ventilação mecânica. Pancurônio é utilizado, mas pode piorar a instabilidade autonômica. Vecurônio é isento de efeitos adversos cardiovasculares, mas é de ação rápida. Agentes de longa duração (p. ex., pipecurônio e rocurônio) também funcionam, porém, nenhum estudo clínico randomizado comparativo foi realizado.

Baclofeno intratecal (um agonista do GABAA) é eficaz, mas não há vantagem comprovada sobre os benzodiazepínicos. É administrado por infusão contínua; doses eficazes variam de 20 a 2.000 mcg/dia. Administra-se primeiro uma dose-teste de 50 mcg; se a resposta for inadequada, deve-se administrar 75 mcg 24 horas mais tarde e 100 mcg 24 horas após essa dose. Aqueles que não respondem a 100 mcg não são candidatos à infusão crônica. Coma e depressão respiratória com necessidade de suporte ventilatório são efeitos adversos potenciais.

Dantroleno (dose de ataque de 1,0 a 1,5 mg/kg, IV, seguida de infusão de 0,5 a 1,0 mg/kg, a cada 4 a 6 horas, por 25 dias) alivia a espasticidade muscular. Quando administrado por via oral, pode ser usado no lugar de infusão por até 60 dias. Hepatotoxicidade e custo limitam seu uso.

Tratamento da disfunção autonômica

Amorfina pode ser administrada a cada 4 a 6 horas para controlar disfunção autonômica, especialmente cardiovascular; a dose diária total é de 20 a 180 mg.

Usar betabloqueadores para controlar os episódios de hipertensão e taquicardia, mas o uso de fármacos de longa duração como o propranolol, não é recomendado. A parada cardíaca súbita é uma característica do tétano e os betabloqueadores podem aumentar este risco; entretanto, o esmolol, um betabloqueador de ação rápida, é usado com sucesso. Atropina IV foi usada em doses altas; o bloqueio do sistema nervoso parassimpático reduz acentuadamente a sudorese e a hipersecreção. Mortalidade mais baixa é relatada em pacientes tratados com clonidina, em comparação com aqueles tratados com terapêutica convencional.

O sulfato de magnésio em doses mantendo os níveis séricos entre 4 e 8 mEq/L (p. ex., em bolus de 4 g seguido de 2 a 3 g/hora em infusão IV contínua) tem efeito estabilizador, eliminando o estímulo das catecolaminas. O reflexo tendíneo patelar é usado para avaliação de superdosagem. O suporte ventilatório deve estar disponível, pois o volume corrente pode estar prejudicado.

Outros fármacos que podem ser úteis são

  • Piridoxina (100 mg uma vez ao dia) diminui a mortalidade em recém-nascidos

  • Valproato de sódio, que bloqueia a aminotransferase do GABA, inibindo o catabolismo do GABA

  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), que inibem a angiotensina II e reduzem a liberação de noradrenalina das terminações nervosas

  • Dexmedetomidina (potente agonista alfa 2 adrenérgico)

  • Adenosina, que reduz a liberação pré-sináptica da noradrenalina e antagoniza o efeito inotrópico das catecolaminas

Os corticoides não possuem benefício comprovado; seu uso não é recomendado.

Antibióticos

O papel da terapêutica antibiótica é menor, se comparado ao papel do desbridamento da ferida e de cuidados de suporte. Os antibióticos indicados incluem penicilina G, 6 milhóes de unidades, IV a cada 6 horas, doxiciclina, 100 mg, IV 2 vezes ao dia, e metronidazol, 500 mg, IV, a cada 6 a 8 horas.

Cuidados de suporte

Nos casos moderados ou graves, o paciente deve ser entubado. A ventilação mecânica é essencial quando o bloqueio neuromuscular é necessário para controlar espasmos musculares que prejudicam a respiração.

A hiperalimentação IV evita os efeitos nocivos da aspiração secundária à alimentação por sonda gástrica. Uma vez que a obstipação intestinal é comum, devem-se manter as fezes com características normais. Um tubo retal pode controlar a distensão. A cateterização vesical é necessária se ocorrer retenção urinária.

Fisioterapia respiratória regular, com tosses forçadas, é essencial para prevenir pneumonia. Analgesia com opioides é, muitas vezes, necessária.

Prevenção

É necessário administrar uma série primária de vacinas contra o tétano seguida de reforços regulares. Crianças < 7 anos exigem 5 vacinas primárias, e pacientes não imunizados > 7 anos requerem 3. A vacina pode ser o toxoide tetânico isolado (TT), mas o toxoide é tipicamente combinado com difteria e/ou coqueluche. As vacinas para as crianças têm doses mais altas dos componentes de difteria e coqueluche (DTaP, DT) do que as vacinas para os adultos (Tdap, dT).

Crianças recebem DTaP aos 2 meses, 4 meses e 6 meses de idade, dos 15 aos 18 meses e dos 4 aos 6 anos; elas devem receber uma dose de reforço de Tdap aos 11 anos a 12 anos, e dT a cada 10 anos depois disso (ver tabela Cronograma recomendado de vacinação para 0 a 6 anos de idade e a tabela Cronograma recomendado de imunização para 7 a 18 anos de idade).

Adultos não imunizados recebem inicialmente Tdap, então dT em 4 semanas e 6 a 12 meses mais tarde e dT a cada 10 anos depois disso. Adultos que não foram vacinados com uma vacina que contém coqueluche devem receber uma dose única de Tdap em vez de uma das doses de reforço de dT. Adultos ≥ 65 que preveem contato íntimo com bebê de < 12 meses e que não receberam anteriormente Tdap devem receber uma única dose de Tdap.

Gestantes devem receber Tdap em 27 a 36 semanas de gestação, independentemente de quando tenham sido vacinadas pela última vez; o feto pode desenvolver imunidade passiva de vacinas administradas nesse momento.

As recomendações para imunização rotineira e de reforço contra difteria, tétano e coqueluche são discutidas em Vacina contra difteria-tétano-coqueluche e Vacina contra tétano-difteria.

Após uma lesão, administra-se vacina contra tétano dependendo do tipo de lesão e histórico de vacinação; também pode-se usar imunoglobulina tetânica (ver tabela Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de lesões). Pacientes não vacinados anteriormente recebem uma 2ª e 3ª dose de toxoide em intervalos mensais.

Como o tétano não confere imunidade, deve-se vacinar os pacientes que se recuperaram de tétano clínico, a menos que concluíram uma séria primária completa.

Tabela
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Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos

História de toxoide tetânico adsorvido

Ferimentos menores limpos

Todos os outros ferimentos*

dT†

TIG‡

dT†

TIG‡

Desconhecido ou < 3 doses

Sim

Não

Sim

Sim

3 doses

Sim, se > 10 anos desde a última dose

Não

Sim, se > 5 anos desde a última dose

Não

* Para ferimentos como (mas não limitados a) aqueles contaminados com sujeira, fezes, terra, ou saliva; ferimentos perfurantes, lesões por esmagamento; avulsões; e ferimentos resultantes de projéteis, queimaduras e geladura.

†Para pacientes ≥ 10 anos de idade que não receberam previamente uma dose de Tdap, devem receber uma única dose de Tdap em vez de um reforço de dT. Crianças < 7 anos de idade devem receber DTaP ou, se a vacina contra coqueluche for contraindicada, dT. Crianças com 7–9 anos devem receber dT.

‡ Imunoglobulina tetânica humana, 250–500 unidades, via intramuscular. Pessoas com infecção pelo HIV ou imunodeficiência grave que têm lesões contaminadas (como lesões leves) também devem receber TIG, independentemente de sua história de imunizações contra o tétano.

dT = toxoide diftérico e tetânico (para crianças); DTaP = toxoide diftérico e tetânico, coqueluche acelular (para crianças); dT = toxoide tetânico e diftérico adsorvidos (para adultos); Tdap = toxoide tetânico e diftérico, coqueluche acelular (para adultos); TIG = imunoglobulina tetânica (humana).

Pontos-chave

  • O tétano é causado por uma toxina produzida pela Clostridium tetani nas feridas contaminadas.

  • A toxina tetânica bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios, causando rigidez muscular generalizada com espasmos intermitentes; convulsões e instabilidade autonômica podem ocorrer.

  • A mortalidade é 15 a 60% em adultos sem tratamento e 80 a 90% em recém-nascidos, mesmo tratados.

  • Evitar a liberação adicional de toxinas por meio de desbridamento da ferida e administração de um antibiótico (p. ex., penicilina, doxiciclina) e neutralizar a toxina não ligada com imunoglobulina tetânica humana.

  • Administrar benzodiazepínicos IV para os espasmos musculares e usar bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica conforme necessário em caso de insuficiência respiratória causada por espasmos musculares.

  • Evitar o tétano seguindo as recomendações de imunização de rotina.

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