(Ver também Visão geral das bactérias anaeróbias Visão geral das bactérias anaeróbias As bactérias podem ser classificadas de acordo com a necessidade de e a tolerância ao oxigênio: Facultativas: crescem de modo aeróbio ou anaeróbio na presença ou na ausência de oxigênio Microaerofílicas... leia mais e Visão geral das infecções por clostrídios Visão geral dos clostrídios Os mais conhecidos patógenos anaeróbios são os esporos formados por clostrídios, bacilos Gram-positivos encontrados amplamente na poeira, no solo e nas vegetações e como flora normal no trato... leia mais .)
C. botulinum é uma das várias espécies de clostrídios que causam doenças humanas. O botulismo é uma doença rara e potencialmente fatal que ocorre quando a toxina botulínica se dissemina por via hematogênica e interfere de modo irreversível na liberação de acetilcolina nas extremidades dos nervos periféricos nas junções neuromusculares Distúrbios da transmissão neuromuscular Distúrbios da transmissão neuromuscular acometem a junção neuromuscular; comumente causam fraqueza muscular flutuante e nenhum deficit sensitivo. (Ver também Visão geral das doenças nervosas... leia mais , manifestando-se como fraqueza. O botulismo é uma emergência médica e, às vezes, uma emergência de saúde pública. C. botulinum também é categorizado como um agente de nível 1 na lista de potenciais agentes de bioterrorismo Armas biológicas Guerra biológica (GB) é o uso de agentes microbiológicos para propósitos hostis. Tal uso é contrário às leis internacionais e, na realidade, raramente foi aplicado durante as guerras oficiais... leia mais do Centers for Disease Control and Prevention's (CDC)/U.S. Department of Agriculture.
O C. botulinum desenvolve 8 tipos de neurotoxinas antigenicamente distintas (tipos A a G e F/A híbrido). Cinco dessas toxinas, tipos A, B, E e, raramente, F e F/A híbrida (anteriormente chamada de H), afetam seres humanos. Toxinas botulínicas são proteínas altamente tóxicas resistentes à degradação pelo ácido gástrico e pelas enzimas proteolíticas. O tipo F/A híbrido é a toxina mais potente conhecida. Aproximadamente 50% das epidemias transmitidas por alimentos nos Estados Unidos são provocadas pela toxina tipo A, seguidas pelos tipos B e E.
A toxina tipo A ocorre predominantemente a oeste do Rio Mississipi; o tipo B nos estados orientais; e o tipo E no Alasca e na região dos Grandes Lagos (o tipo E costuma estar associado à ingestão de peixes e produtos derivados de peixe).
Pode ocorrer botulismo quando a neurotoxina é elaborada in vivo pelo C. botulinum ou quando a neurotoxina é adquirida de uma fonte externa.
A elaboração in vivo causa as seguintes formas:
Botulismo por ferimento
Botulismo entérico em adultos (raro)
No botulismo por feridas, a neurotoxina é elaborada no tecido infectado.
No botulismo infantil e no botulismo entérico em adultos, os esporos são ingeridos e a neurotoxina é elaborada no trato gastrointestinal. Os fatores predisponentes para botulismo entérico em crianças ≥ 1 ano de idade e em adultos incluem cirurgia intestinal ou gástrica prévia, anormalidades intestinais anatômicas, doença de Crohn, doença inflamatória intestinal, terapia antimicrobiana e medicamentos imunossupressores.
A aquisição de neurotoxina pré-formada provoca as seguintes formas:
Botulismo por alimentos
Botulismo iatrogênico
Botulismo por inalação
No botulismo de origem alimentar, a neurotoxina produzida nos alimentos contaminados é ingerida.
No botulismo iatrogênico, a toxina do tipo A ou B é injetada terapeuticamente para aliviar a atividade muscular excessiva; raramente, ocorre botulismo depois de injeções para fins estéticos (toxina botulínica).
No botulismo por inalação, as toxinas são aerossolizadas acidental ou intencionalmente quando utilizadas como arma biológica; toxinas em aerossol não ocorrem na natureza.
Esporos de C. botulinum são altamente resistentes ao calor e podem sobreviver fervendo durante várias horas a 100° C. Porém, a exposição ao calor úmido a 120° C durante 30 minutos mata os esporos. Por outro lado, toxinas são destruídas imediatamente pelo calor; cozinhar os alimentos a 80° C por 30 minutos protege contra o botulismo. C. botulinum pode produzir toxina tipo E a temperaturas de apenas 3° C, (isto é, ou sej, no interior de um refrigerador, por exemplo, em peixe defumado embalado a vácuo).
Fontes de toxina
Alimentos enlatados em casa, especialmente os de baixa acidez (isto é, pH > 4,5), são as fontes mais comuns de toxina ingerida; contudo, alimentos preparados comercialmente foram implicados em cerca de 10% das epidemias. Vegetais (mas normalmente não tomates), peixes, frutas e condimentos são os veículos mais comuns, porém, carne de boi, produtos lácteos, carne de porco, produtos avícolas e outros alimentos foram envolvidos. Das epidemias causadas por frutos do mar, o tipo E é responsável por aproximadamente 50%; os tipos A e B provocam o restante. Recentemente, alimentos não enlatados (p. ex., batatas assadas empacotadas em folha de alumínio, alho conservado em óleo, lanches com manteiga derretida) causaram epidemias associadas a restaurantes.
Às vezes, a toxina é absorvida pelos olhos ou lesão na pele e, nesses casos, pode causar doença grave.
Esporos de C. botulinum são comuns no meio ambiente; a maioria dos casos de botulismo infantil é causada pela ingestão de esporos, tipicamente do mel.
Esporos também podem entrar no corpo quando drogas são injetadas com agulhas não esterilizadas; pode resultar botulismo por ferida. Mais arriscado é injetar heroína marron contaminada em um músculo ou sob a pele (skin popping); isso pode causar gangrena gasosa, bem como botulismo.
Se toxinas botulínicas entrarem na corrente sanguínea, o resultado é botulismo, independentemente de como as toxinas forem adquiridas.
Sinais e sintomas do botulismo
Sinais e sintomas comuns de botulismo incluem
Boca seca
Visão turva ou diplopia
Ptose palpebral
Fala arrastada
Disfagia
Sintomas de paresia bulbar (p. ex., disartria, disfagia, disfonia, expressão facial flácida) se desenvolvem. A disfagia Disfagia Disfagia é a dificuldade de deglutição. Essa condição é secundária ao impedimento do transporte de líquidos, sólidos ou ambos da faringe para o estômago. Disfagia não deve ser confundida com... leia mais pode provocar pneumonia por aspiração. Esses sintomas neurológicos são caracteristicamente bilaterais e simétricos, começando com os pares cranianos e então fraqueza ou paralisia descendente.
Não há distúrbios sensoriais e o sensório geralmente permanece claro.
Músculos respiratórios, das extremidades e do tronco se enfraquecem progressivamente em um padrão descendente. Não há febre e o pulso permanece normal ou lento, a menos que a infecção intercorrente se desenvolva. Constipação intestinal é comum após o aparecimento do comprometimento neurológico.
As principais complicações do botulismo são
Insuficiência respiratória Visão geral de insuficiência respiratória Insuficiência respiratória aguda é uma deficiência de oxigenação, eliminação de dióxido de carbono, ou ambas, potencialmente fatal. Insuficiência respiratória pode ocorrer por deficiência nas... leia mais causada por paralisia diafragmática
Infecções pulmonares e outras infecções nosocomiais
Botulismo por alimentos
O botulismo transmitido por alimento começa abruptamente, geralmente 18 a 36 horas após a ingestão da toxina, embora o período de incubação possa variar de 4 horas a 8 dias. Náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia frequentemente precedem os sintomas neurológicos.
Botulismo por ferimento
Manifesta-se como sintomas neurológicos, como no botulismo transmitido por alimentos, mas não há qualquer sintoma gastrointestinal ou evidência que implique o alimento como uma causa. História de lesão traumática ou ferimento perfurante profundo (especialmente se causado por drogas injetáveis ilícitas) nas 2 semanas precedentes pode sugerir o diagnóstico.
Uma busca cuidadosa deve ser feita para fissuras e abscessos na pele provocados por autoadministração de drogas ilícitas.
Diagnóstico do botulismo
Teste toxicológicos
Algumas vezes, eletromiografia
O botulismo pode ser confundido com síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Guillain-Barré (SGB) A síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia inflamatória aguda, geralmente rapidamente progressiva, mas autolimitada, caracterizada por fraqueza muscular e perda sensorial distal leve... leia mais (variante de Miller-Fisher), poliomielite Poliomielite Poliomielite é uma infecção aguda causada por um poliovírus (um enterovírus). As manifestações incluem doença leve e inespecífica (poliomielite abortiva); algumas vezes, meningites assépticas... leia mais , acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais , miastenia grave Miastenia gravis A miastenia grave caracteriza-se por fraqueza muscular episódica e tendência a cansar-se facilmente causadas pela destruição dos receptores de acetilcolina por anticorpos ou mediada por células... leia mais , paralisia por doença do carrapato Paralisia por carrapatos A paralisia flácida ascendente por carrapatos é rara e ocorre quando a toxina é secretada pelas picadas do carrapato Ixodidae, o qual permanece aderido por diversos dias. Nos Estados Unidos... leia mais e intoxicação causada por metais pesados, curare ou alcaloides da beladona.
A eletromiografia Eletromiografia (EMG) e estudos de condução nervosa Quando há dificuldade clínica para determinar se a fraqueza decorre de distúrbio nervoso, muscular, ou da junção neuromuscular, esses estudos podem identificar os nervos e músculos afetados... leia mais mostra aumentos características da resposta à estimulação repetitiva rápida, na maioria dos casos.
No botulismo transmitido por alimentos, o padrão de distúrbios neuromusculares e a ingestão de uma provável fonte de alimentos são indícios importantes para o diagnóstico. A apresentação simultânea de pelo menos 2 pacientes que ingeriram o mesmo alimento simplifica o diagnóstico, que é confirmado encontrando a toxina do C. botulinum no sangue ou nas fezes. A identificação da fonte se faz pelo achado da toxina de C. botulinum em alimentos suspeitos.
No botulismo por ferimento, confirma-se o diagnóstico de botulismo identificando a toxina no soro ou pelo isolamento de C. botulinum em cultura anaeróbia da ferida.
Somente alguns laboratórios fazem exames toxicológicos, que podem ser localizados por meio da autoridades de saúde locais ou dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nos Estados Unidos.
Tratamento do botulismo
Cuidados de suporte
Antitoxina heptavalente equina
Qualquer pessoa conhecidamente ou supostamente exposta a alimentos contaminados deve ser observada de maneira cuidadosa. A administração de carvão ativado pode ser útil. Pacientes com sintomas significantes apresentam, muitas vezes, comprometimentos dos reflexos das vias respiratórias; se for utilizado carvão, este deve ser administrado por sonda nasogástrica e as vias respiratórias devem ser protegidas por um tubo endotraqueal Entubação traqueal A maioria dos pacientes que requerem uma via respiratória artificial pode ser submetido à entubação traqueal, que pode ser Orotraqueal (tubo inserido pela boca) Nasotraqueal (tubo inserido pelo... leia mais inflado.
A maior ameaça à vida é
Deficiência respiratória e suas complicações
Os pacientes com botulismo devem ser hospitalizados e rigorosamente monitorados com aferição seriada dos sinais vitais. A paralisia progressiva impede que os pacientes mostrem sinais de angústia respiratória, pois sua capacidade vital diminui. O comprometimento respiratório requer acompanhamento em uma unidade de terapia intensiva, onde entubação e ventilação mecânica Visão geral de ventilação mecânica Ventilação mecânica pode ser Não invasiva, envolvendo vários tipos de máscaras faciais Invasiva, envolvendo entubação endotraqueal A seleção e o uso de técnicas adequadas requerem a compreensão... leia mais estão prontamente disponíveis. Melhorias nas condições de tais cuidados de suporte têm reduzido a taxa de mortalidade para < 10%.
Entubação nasogástrica Nutrição enteral por sonda Indica-se nutrição enteral para pacientes que apresentam trato gastrointestinal funcionante e não podem ingerir por via oral nutrientes suficientes porque eles não conseguem ou não desejam se... leia mais é o método preferido de alimentação porque
Simplifica o gerenciamento de calorias e líquidos
Estimula o peristaltismo intestinal (que elimina o C. botulinum do intestino)
Permite a utilização de leite materno em crianças
Evita as potenciais complicações infecciosas e vasculares inerentes à alimentação IV
Pacientes com botulismo por ferimento necessitam de desbridamento da ferida e antibióticos parentais, tais como penicilina ou metronidazol.
Antitoxina
Uma antitoxina botulínica heptavalente equina [HBAT (A a G)] agora também está disponível nos Estados Unidos, substituindo a antitoxina trivalente mais antiga. A antitoxina não inativa as toxinas que já estão ligadas à junção neuromuscular; dessa forma, o comprometimento neurológico preexistente não pode ser revertido rapidamente. (A recuperação final depende da regeneração das extremidades do nervo, o que pode levar semanas ou meses.) Porém, a antitoxina pode reduzir a velocidade ou parar a progressão posterior. Em pacientes com botulismo por ferimento, a antitoxina pode reduzir complicações e taxas de mortalidade.
Deve-se administrar a antitoxina o mais rápido possível após o diagnóstico clínico e não deve ser adiada para esperar resultados de cultura ou toxicologia. Provavelmente, é menos benéfica se dada > 72 horas após o início dos sintomas.
Uma ampola de 20 ou 50 mL da antitoxina heptavalente diluída a 1:10, é dada a adultos em infusão lenta; a dose e a velocidade da infusão são ajustadas para crianças. Não recomenda-se a HBAT para crianças < 1 ano. Todos os pacientes que exigem antitoxina devem ser notificados às autoridades estaduais de saúde, que então solicitam a antitoxina do CDC, que é a única fonte; os profissionais de saúde não podem obter a antitoxina diretamente do CDC.
Como a antitoxina é derivada de soro equino, existe risco de anafilaxia ou doença do soro. (Para precauções, ver Hipersensibilidade a fármacos Hipersensibilidade a fármacos A hipersensibilidade a fármacos é uma reação mediada pelo sistema imunitário contra um fármaco (fármaco). Os sintomas variam de leves a graves e incluem exantema, anafilaxia e doença do soro... leia mais ; para tratamento, ver Anafilaxia Tratamento Anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal mediada por IgE que ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Os sintomas... leia mais .)
Dicas e conselhos
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Imunoglobulina humana botulínica está disponível para tratamento do botulismo infantil Tratamento O botulismo infantil resulta da ingestão de esporos de Clostridium botulinum, de sua colonização no intestino grosso e da produção de toxinas in vivo. Os sintomas são constipação inicial... leia mais tipos A e B; está disponível no Infant Botulism Treatment and Prevention Program (IBTPP - ligue para 510-231-7600 ou ver a IBTPP web site). A dose é de 50 mg/kg IV, administrada lentamente.
Prevenção do botulismo
Como até mesmo quantidades mínimas de toxina de C. botulinum podem causar doença grave, todos os materiais suspeitos de conter toxina requerem manipulação especial. O processo apropriado de enlatar e o aquecimento adequado de alimentos enlatados em casa é essencial antes de servi-los. Alimentos em conserva que mostram evidência de deterioração, tumefação, ou vazamentos devem ser descartados.
Toxoides estão disponíveis para imunização ativa de pessoas que trabalham com C. botulinum ou suas toxinas não são mais fabricados por causa de reações locais frequentes e falta de imunogenicidade prolongada. Novas vacinas contra toxinas recombinantes estão sob investigação. Detalhes relacionados com a coleta e o controle de amostras podem ser obtidos nos departamentos de saúde estatais ou nos CDC.
Imunidade à toxina C. botulinum não se desenvolve após infecção.
Pontos-chave
O botulismo pode se desenvolver pela ingestão da toxina nos alimentos, da elaboração da toxina de uma infecção por clostrídio por ferida ou, em recém-nascidos, da ingestão e colonização por esporos entéricos de C. botulinum.
O botulismo pode resultar de toxina botulínica produzida pelo homem que é injetada terapeuticamente ou por razões estéticas ou é inalada (na forma aerossolizada).
Toxinas botulínicas bloqueiam a liberação da acetilcolina nas terminações nervosas periféricas e causam fraqueza bilateral, simétrica descendente, começando nos pares cranianos.
As sensações e o estado mental não são afetados.
O cozimento destroi a toxina botulínica, mas não os esporos.
Para o diagnóstico, utilizar ensaios de toxina.
Administrar antitoxina botulínica heptavalente equina (HBAT) obtida do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) via departamento estadual de saúde para adultos e crianças; a HBAT não é recomendada para crianças < 1 ano de idade, que devem receber imunoglobulina botulínica humana.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Infant Botulism Treatment and Prevention Program: Web site ou ligar para 510-231-7600
Centers for Disease Control and Prevention: Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021