Excesso de lacrimejamento pode causar uma sensação de olhos lacrimejantes ou resultar em lágrimas caindo na face (epífora).
Fisiopatologia do lacrimejamento
As lágrimas são produzidas na glândula lacrimal e drenam através dos pontos superior e inferior para os canalículos e a seguir para o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal (ver figura ). A obstrução da drenagem lacrimal pode conduzir a estase e infecção. Infecção recorrente do saco lacrimal (dacriocistite Dacriocistite Dacriocistite é infecção do saco lacrimal que às vezes leva à formação de abcessos. A causa comum é uma espécie estafilocócica ou estreptocócica, tipicamente como consequência da obstrução do... leia mais ), às vezes, pode se espalhar, levando potencialmente a celulite orbitária Celulites orbital e pré-septal Celulite pré-septal (periorbitária) é a infecção da pálpebra e na porção anterior do septo orbitário. Celulite orbitária é infecção dos tecidos da órbita posteriores ao septo orbitário. Podem... leia mais .
Anatomia do sistema nasolacrimal
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Etiologia do lacrimejamento
Em geral, as causas mais comuns de lacrimejamento são
Infecção das vias respiratórias superiores
Rinite alérgica
Lacrimejamento pode ser causado por produção de lágrima ou aumento da diminuição da drenagem nasolacrimal. Em muitos casos, a causa do lacrimejamento pode ser multifatorial.
Aumento da produção de lágrimas
As causas mais comuns são
Infecção das vias respiratórias superiores
Olhos secos Ceratoconjuntivite seca É uma doença caracterizada por secura crônica e bilateral de córnea e conjuntiva, devido a um filme lacrimal inadequado. Os sintomas incluem coceira, queimação, irritação e fotofobia. O diagnóstico... leia mais (lacrimejamento reflexo produzido em resposta a secura da superfície ocular)
Qualquer doença que cause irritação conjuntival ou corneana pode aumentar a produção de lágrima (ver tabela ). No entanto, a maioria dos pacientes com distúrbios da córnea que provocam excesso de lacrimejamento (p. ex., abrasão da córnea Abrasões e corpos estranhos corneanos As abrasões de córnea são defeitos epiteliais superficiais autolimitados. (Ver também Visão geral das lesões oculares.) As lesões mais comuns da córnea são corpos estranhos retidos e abrasões... leia mais , úlcera da córnea Úlcera da córnea A úlcera de córnea é um defeito epitelial com inflamação subjacente geralmente devido à invasão por bactérias, fungos, vírus, ou de Acanthamoeba. Pode ser iniciada por trauma mecânico... leia mais , corpo estranho na córnea Abrasões e corpos estranhos corneanos As abrasões de córnea são defeitos epiteliais superficiais autolimitados. (Ver também Visão geral das lesões oculares.) As lesões mais comuns da córnea são corpos estranhos retidos e abrasões... leia mais , queratite) ou com glaucoma primário de ângulo fechado Glaucoma de ângulo fechado O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais ou em uveíte Visão geral da uveíte A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos... leia mais anterior com sintomas oculares diferentes de lacrimejamento (p. ex., dor nos olhos, vermelhidão). A maioria das pessoas que tem estado chorando não precisam avaliação do lacrimejamento.
Diminuição da drenagem nasolacrimal
As causas mais comuns são
Obstrução do sistema de drenagem lacrimal pode ser causada por estenose, tumores ou corpos estranhos (p. ex., cálculos, muitas vezes associados à infecção subclínica por Actinomyces). Obstrução pode ser também uma malformação congênita. Muitos distúrbios e medicamentos podem causar estreitamento ou obstrução de drenagem nasolacrimal.
Outras causas de estenose ou obstrução de drenagem nasolacrimal incluem
Queimaduras
Quimioterápicos
Colírio (particularmente iodeto ecotiofato, adrenalina e pilocarpina)
Infecções, incluindo canaliculites Canaliculite Canaliculite é a infecção do canalículo. A causa mais comum de canaliculite é infecção por Actinomyces israelii, um bacilo Gram-positivo com ramificações e filamentos, mas outros... leia mais (p. ex., causadas por by Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, herpes simples, conjuntivite, mononucleose infecciosa, vírus do papiloma humano, Ascaris, hanseníase, tuberculose)
Doenças inflamatórias (sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmões e o sistema linfático são afetados com... leia mais , granulomatose com poliangiite Granulomatose com poliangiite (GPA) A granulomatose com poliangiite é caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal, geralmente crescêntica. Tipicamente... leia mais )
Lesões (p. ex., fraturas nasoetmoidais, nasais, orbitárias ou cirurgia endoscópica)
Obstrução da saída nasal, apesar do sistema nasolacrimal estar íntegro (p. ex., infecção do trato respiratório superior, rinite alérgica ou sinusite Sinusite É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou... leia mais )
Radioterapia
Síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) A síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica são reações de hipersensibilidade cutânea graves. Fármacos, especialmente sulfas, anticonvulsivantes e antibióticos, são as causas... leia mais
Avaliação do lacrimejamento
História
História da doença atual aborda o início, tempo e gravidade dos sintomas, incluindo se as lágrimas escorrem pela bochecha (epífora verdadeira). Os efeitos do clima, umidade ambiental e fumaça de cigarro são apurados.
Revisão dos sintomas deve procurar sintomas de possíveis causas, incluindo prurido, coriza, espirros ou, particularmente, quando ocorre permanentemente ou após a exposição a determinados alérgenos potenciais (reação alérgica), irritação nos olhos ou dor (blefarite Blefarite Blefarite é uma inflamação das margens das pálpebras que pode ser aguda ou crônica. Os sintomas incluem coceira e ardor das margens das pálpebras com rubor e edema. O diagnóstico é por história... leia mais , abrasão corneana Abrasões e corpos estranhos corneanos As abrasões de córnea são defeitos epiteliais superficiais autolimitados. (Ver também Visão geral das lesões oculares.) As lesões mais comuns da córnea são corpos estranhos retidos e abrasões... leia mais , produtos químicos irritantes) e dor perto do canto medial (dacriocistite Dacriocistite Dacriocistite é infecção do saco lacrimal que às vezes leva à formação de abcessos. A causa comum é uma espécie estafilocócica ou estreptocócica, tipicamente como consequência da obstrução do... leia mais ). Outros sintomas são de menor rendimento, mas devem ser procurados, e incluem cefaleia posicional, rinorreia purulenta, tosse noturna e febre (sinusite Sinusite É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou... leia mais , granulomatose com poliangiite Granulomatose com poliangiite (GPA) A granulomatose com poliangiite é caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal, geralmente crescêntica. Tipicamente... leia mais ), exantema (síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) A síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica são reações de hipersensibilidade cutânea graves. Fármacos, especialmente sulfas, anticonvulsivantes e antibióticos, são as causas... leia mais ), tosse, dispneia e dor no peito (sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmões e o sistema linfático são afetados com... leia mais ) e epistaxe, hemoptise, poliartralgias, e mialgias (granulomatose com poliangiite Granulomatose com poliangiite (GPA) A granulomatose com poliangiite é caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante, vasculite de pequenos e médios vasos e glomerulonefrite necrosante focal, geralmente crescêntica. Tipicamente... leia mais ).
A história clínica pergunta sobre distúrbios conhecidos que podem causar lacrimejamento, incluindo granulomatose com poliangiite, sarcoidose e cânceres tratados com medicamentos quimioterápicos, distúrbios que causam olhos secos Ceratoconjuntivite seca É uma doença caracterizada por secura crônica e bilateral de córnea e conjuntiva, devido a um filme lacrimal inadequado. Os sintomas incluem coceira, queimação, irritação e fotofobia. O diagnóstico... leia mais (p. ex., artrite reumatoide, sarcoidose, síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais ), e medicamentos, tais como o ecotiofato, adrenalina e pilocarpina. A história ocular nasal, incluindo infecções, lesões, procedimentos cirúrgicos e exposição à radiação, é averiguada.
Exame físico
O exame se concentra no olho e estruturas adjacentes.
A face é inspecionada; assimetria sugere obstrução congênita ou adquirida de drenagem do canal nasolacrimal. Quando disponível, uma lâmpada de fenda deve ser utilizada para examinar os olhos. Conjuntiva e córnea são inspecionadas para lesões, incluindo manchas puntiformes e vermelhidão. A córnea é corada com fluoresceína e examinada. As pálpebras são evertidas para detecção de corpos estranhos. As pálpebras, incluindo os pontos lacrimais, são intimamente inspecionadas em busca de corpos estranhos, blefarite, hordéolo, ectrópio, entrópio e triquíase. O saco lacrimal (perto do canto medial) é palpado para avaliar calor, dor e edema. Qualquer edema deve ser palpado e avaliado em termos de consistência e para ver se ocorre saída de pus.
O nariz é examinado à procura de congestão, sangramento e secreção purulenta.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Repetidos episódios inexplicáveis de lacrimejamento
Massa dura dentro ou perto das estruturas de drenagem nasolacrimal
Interpretação dos achados
Resultados que sugerem obstrução de drenagem nasolacrimal incluem:
Lágrimas escorrendo na face (epífora verdadeira)
Ausência de uma causa específica diferente
Para uma lista das causas comuns que podem ser evidentes a partir da avaliação oftálmica, ver tabela .
Exames
São muitas vezes desnecessários porque a causa é geralmente evidente a partir do exame.
Teste de Schirmer, com uma grande quantidade de agente umectante (p. ex., > 25 mm), sugere olho seco por evaporação Etiologia como etiologia do lacrimejamento. Teste de Schirmer com pouca umidade (< 5,5 mm) sugere olho seco com deficiência aquosa da lágrima Etiologia . Normalmente, teste de Schirmer é feito por um oftalmologista para garantir sua correta execução e interpretação.
Sondagem e irrigação salina do sistema de drenagem lacrimal podem ajudar a detectar obstrução anatômica de drenagem, bem como estenose devido à completa obstrução do sistema de drenagem nasolacrimal. A irrigação é feita com e sem corante de fluoresceína. Refluxo através do ponto oposto (p. ex., o ponto superior do olho se o ponto inferior tiver sido irrigado) ou pelo canalículo oposto sinaliza obstrução fixa; drenagem nasal e refluxo significam estenose. Esse ensaio é considerado adjuvante e é feito por oftalmologistas.
Os exames e procedimentos de imagem (dacriocistografia, TC, endoscopia nasal) às vezes são úteis para delinear a anatomia anormal quando a cirurgia está sendo considerada ou ocasionalmente para detectar um abscesso. A dacriocistite Dacriocistite Dacriocistite é infecção do saco lacrimal que às vezes leva à formação de abcessos. A causa comum é uma espécie estafilocócica ou estreptocócica, tipicamente como consequência da obstrução do... leia mais infecciosa recorrente pode evoluir para doenças mais graves, como celulite orbital Celulites orbital e pré-septal Celulite pré-septal (periorbitária) é a infecção da pálpebra e na porção anterior do septo orbitário. Celulite orbitária é infecção dos tecidos da órbita posteriores ao septo orbitário. Podem... leia mais .
Tratamento do lacrimejamento
Distúrbios subjacentes (p. ex., alergias, corpos estranhos, conjuntivite) são tratados.
O uso de lágrimas artificiais paradoxalmente diminui o lacrimejamento reflexo quando olhos secos ou defeitos epiteliais da córnea são a causa.
A obstrução do duto nasolacrimal congênita muitas vezes resolve-se espontaneamente. Em pacientes < 1 ano, compressão manual do saco lacrimal 4 ou 5 vezes ao dia pode aliviar a obstrução distal. Depois de 1 ano, o duto nasolacrimal pode precisar de sondagem com o paciente sob anestesia geral. Se a obstrução é recorrente, um tubo de drenagem temporária pode ser inserido.
Na obstrução nasolacrimal adquirida, a irrigação do duto nasolacrimal pode ser terapêutica quando distúrbios subjacentes não respondem ao tratamento. Como último recurso, uma passagem entre o saco lacrimal e a cavidade nasal pode ser criada cirurgicamente (dacriocistorrinostomia).
Em casos de estenose punctal ou canalicular, dilatação é geralmente curativa. No caso da estenose canalicular ser grave e incômoda, um procedimento cirúrgico, que coloca um tubo de vidro que passa pela carúncula e entra na cavidade nasal, pode ser considerado.
Fundamentos de geriatria: lacrimejamento
Estenose idiopática do duto nasolacrimal relacionada à idade é a causa mais comum de epífora inexplicada em pacientes idosos; mas tumores também devem ser considerados.
Pontos-chave
Se as lágrimas não escorrerem pela face, olhos secos constituem muitas vezes a causa.
Se as lágrimas escorrerem pela face, a obstrução à drenagem do duto nasolacrimal é provável.
Em geral, os exames complementares (dacriocistografia, TC, endoscopia nasal) são desnecessários, mas podem ser feitos ao considerar cirurgia ou, ocasionalmente, para detectar um abscesso.