Colangite esclerosante primária (CEP)

Embora a causa seja desconhecida, a colangite esclerosante primária (CEP) está muito associada a doença inflamatória intestinal (que ocorre em 70% dos pacientes) (1). Cerca de 5% dos pacientes com colite ulcerativa e 1% dos portadores de doença de Crohn desenvolvem a colangite esclerosante primária. Essa associação e a presença de vários autoanticorpos [p. ex., anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos antineutrófilos perinuclears (p-ANCA)] sugerem mecanismos imunomediados. Linfócitos T parecem estar envolvidos com a destruição dos canais biliares, sugerindo a presença de uma imunidade celular desordenada. A predisposição genética pode ser sugerida pela tendência de a doença se desenvolver em vários membros da família e ter maior incidência naqueles com HLAB8 e HLADR3, que muitas vezes são correlacionados com doenças autoimunes. Um gatilho desconhecido (p. ex., infecção bacteriana, lesão do ducto isquêmico) pode, presumivelmente, precipitar o desenvolvimento de CEP em pessoas geneticamente predispostas.

O aparecimento é, geralmente, insidioso e progressivo, com fadiga e prurido. Até 40% dos pacientes podem apresentar sintomas como dor abdominal, prurido, diarreia, fadiga por icterícia e febre (1). Pode haver desenvolvimento de esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Icterícia persistente sugere doença avançada. Cálculos biliares sintomáticos e coledocolitíase tendem a se desenvolver em cerca de 75% dos pacientes (1).

Alguns destes são assintomáticos até tardiamente na evolução da história natural da doença, apresentando então hepatosplenomegalia ou cirrose. A colangite esclerosante primária (CEP) tende a progredir de forma lenta e inexorável. A fase terminal envolve cirrose em fase descompensada com hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática.

Apesar da associação entre CEP e doença inflamatória intestinal, as duas doenças tendem a traçar caminhos distintos. Colite ulcerativa pode aparecer anos antes da CEP e tende a ter um curso mais insidioso quando associada à CEP. Do mesmo modo, colectomia total não muda o curso da CEP.

A presença tanto de CEP como de doença inflamatória intestinal aumenta o risco de carcinoma colorretal, independentemente do fato de o paciente ter sido submetido ou não a transplante de fígado para CEP. A colangiocarcinoma se desenvolve em 10 a 15% dos pacientes (2).

• Colangiografia por ressonância magnética

A colangite esclerosante primária deve ser a suspeita em pacientes com anormalidades inexplicáveis nos testes hepáticos; se o paciente tiver doença inflamatória intestinal, a suspeita é ainda mais elevada. Um padrão colestático nos exames bioquímicos do fígado é típico, com fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase geralmente mais elevadas do que as aminotransferases. Níveis de gamaglobulina e de IgM tendem a aumentar. Anticorpos antinucleares e pANCA geralmente são positivos. Anticorpo antimitocondrial, positivo na colangite biliar primária, é caracteristicamente negativo.

Exploração do sistema hepatobiliar por imagens geralmente começa com ultrassonografia, para excluir obstrução extra-hepática. O diagnóstico da CEP exige colangiografia para a demonstração de múltiplas estenoses e dilatações envolvendo os canais biliares intra e extra-hepáticos (ultrassonografia só poderá sugerir tais danos). Colangiografia deve começar com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) geralmente é uma 2ª escolha porque é invasiva. Biópsia hepática normalmente não é necessária para o diagnóstico. Quando realizada por qualquer outra razão, revela proliferação ductal, fibrose periductal, inflamação e perda ou desaparecimento de ductos biliares. À medida que a doença progride, a fibrose estende a partir dos espaços-porta e, por fim, leva à cirrose biliar.

Adultos com CEP, mesmo na ausência de cirrose, devem ser submetidos a exames de imagem do abdome (ultrassom, TC abdominal ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por RM) a cada 6 a 12 meses para rastreamento à procura de câncer da vesícula biliar e colangiocarcinoma. Deve-se monitorar regularmente os níveis séricos do antígeno carboidrato (CA) 19-9 (1)

Colonoscopia com biópsia deve ser realizada em pacientes sem doença inflamatória intestinal (DII) preexistente no momento do diagnóstico da CEP e deve ser realizada anualmente em pacientes com CEP e DII a partir do momento do diagnóstico da CEP devido ao aumento do risco de adenocarcinoma colorretal.

• Cuidados de suporte

• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) para dilatação das obstruções grandes (dominantes)

• Transplante para colangite bacteriana recorrente ou complicações de insuficiência hepática

Pacientes assintomáticos geralmente requerem apenas monitoramento (p. ex., exame físico e testes de função hepática duas vezes/ano) e, em adultos, exames periódicos de imagem e medição do CA 19-9 para rastreamento de câncer de vesícula biliar e colangiocarcinoma. O ácido ursodesoxicólico (até 20 mg/kg/dia) reduz o prurido e melhora os marcadores bioquímicos, mas não a sobrevida. Colestase e cirrose crônicas requerem tratamento de suporte. Colangite bacteriana recorrente é tratada com antibióticos e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) conforme necessário (1). Se uma única estenose parece ser a principal causa de obstrução (uma estenose dominante, encontrada em cerca de 45% dos pacientes) (2), a dilatação por CPRE [com citologia em escova e hibridização fluorescente in situ (FISH) para rastrear colangiocarcinoma] e o implante de stent podem aliviar os sintomas.

O transplante de fígado é o único tratamento que melhora a expectativa de vida em pacientes com colangite esclerosante primária e que oferece uma cura. Colangites bacterianas recorrentes, complicações da doença hepática em fase terminal (p.ex., como ascite intratável, encefalopatia portossistêmica ou sangramento por varizes esofágicas), ou colangiocarcinoma (em pacientes apropriadamente selecionados) são indicações para transplante hepático.