Pacientes com mieloma múltiplo produzem excesso de cadeias leves Ig monoclonais (proteínas de Bence Jones); essas cadeias leves são filtradas pelos glomérulos, são nefrotóxicas e, em suas várias formas (livre, cilindros tubulares, amiloide) podem praticamente lesar todas as áreas do parênquima renal. O diagnóstico é feito por exames urinários (teste do ácido sulfossalicílico ou eletroforese de proteínas) ou por biópsia renal. O tratamento dirige-se ao mieloma múltiplo e assegura um fluxo urinário adequado. Doença renal relacionado com mieloma raramente é causada por cadeias pesadas de Ig.
(Ver também Visão geral das doenças tubulointersticiais.)
Doença tubulointersticial e dano glomerular são os tipos mais comuns de lesão renal. A lesão glomerular é geralmente o mecanismo predominante. Os mecanismos pelos quais as cadeias leves lesam diretamente os néfrons são desconhecidos. A hipercalcemia contribui com a insuficiência renal por diminuir o fluxo sanguíneo.
Doença tubulointersticial
Os tipos de doenças renais tubulointersticiais no mieloma múltiplo incluem
Rim do mieloma (nefropatia por cilindro de mieloma)
Síndrome de Fanconi adquirida (doença tubular proximal)
Deposição intersticial de cadeia leve, causando necrose tubular aguda
Cadeias leves saturam a capacidade reabsortiva do túbulo proximal, atingem o néfron distal e combinam-se com proteínas filtradas e mucoproteína de Tamm-Horsfall (secretada pelas células da porção larga ascendente da alça) para formar cilindros obstrutivos. O termo rim do mieloma geralmente refere-se à insuficiência renal causada pela lesão tubulointersticial resultante. Os fatores que predispõem à formação de cilindros incluem:
Baixo fluxo urinário
Meios de radiocontraste
Hiperuricemia
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Elevação da concentração de cloreto de sódio luminal (p. ex., decorrente de diurético de alça)
Aumento de cálcio intratubular em decorrência de hipercalcemia que com frequência ocorre de modo secundário à lise óssea no mieloma múltiplo
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
Outros tipos de lesões tubulointersticiais associadas à proteinúria de Bence Jones incluem disfunção de transporte tubular proximal que causa síndrome de Fanconi e deposição de cadeias leves com infiltrados inflamatórios e lesão tubular ativa, que pode causar necrose tubular aguda.
Glomerulopatias
Os tipos de doenças renais glomerulares no mieloma múltiplo incluem
Amiloidose primária (AL)
Doença de depósito de cadeias leves
Doença de depósito de cadeias pesadas, raramente
A amiloidose AL resulta em deposição glomerular mesangial e/ou subepitelial ou subendotelial de amiloide AL, ou uma combinação. A deposição de amiloide é orientada ao acaso, com fibrilas não ramificadas compostas por regiões variáveis das cadeias leves lambda. Doença de depósito de cadeias leves, que também pode ocorrer com linfoma e macroglobulinemia, compreende a deposição glomerular de cadeias leves não polimerizadas (isto é, sem fibrilas), geralmente as porções constantes de cadeias kappa.
Menos comumente, uma glomerulopatia não proliferativa não inflamatória que causa proteinúria de níveis nefróticos pode se desenvolver na doença renal relacionada com mieloma avançado. Uma glomerulonefrite proliferativa pode ocasionalmente se desenvolver como uma forma inicial de doença de depósito de cadeias leves com progressão para glomerulonefrite membranoproliferativa e glomerulonefrite nodular que lembra a nefropatia diabética; é comum a proteinúria nefrótica.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas são predominantemente os do mieloma (p. ex., dor esquelética, fraturas patológicas, osteoporose difusa, infecções bacterianas, hipercalcemia, anemia normocítica normocrômica desproporcional ao grau da insuficiência renal).
Diagnóstico
Teste do ácido sulfossalicílico ou eletroforese de proteínas urinárias (rim do mieloma)
Biópsia (glomerulopatia)
O diagnóstico de doença renal relacionada a mieloma é sugerido pelo encontro das seguintes combinações de achados:
Insuficiência renal
Sedimento urinário com poucas alterações
Resultado negativo ou levemente positivo de pesquisa com fitas da presença de proteínas (a menos que a albumina urinária esteja elevada em um paciente com síndrome nefrótica associada)
Proteína urinária total elevada
Deve-se suspeitar do diagnóstico mesmo em pacientes sem anamnese ou achados sugestivos de mieloma múltiplo, sobretudo se a proteína urinária total está desproporcionalmente elevada em relação à albumina urinária. Proteína urinária total é medida ao longo de 24 horas (e muitas vezes está elevada o suficiente para sugerir síndrome nefrótica) ou como uma amostra isolada (p. ex., utilizando o teste de ácido sulfossalicílico na urina); a albumina urinária é medida por tira reagente.
O diagnóstico de doença tubulointersticial de cadeias leves (rim do mieloma) é confirmado por teste de ácido sulfossalicílico marcadamente positivo, sugerindo a presença significativa de proteínas que não a albumina e/ou eletroforese de proteínas urinárias (EFPU), ou ambos.
O diagnóstico de glomerulopatia é confirmado por biópsia renal. A biópsia renal pode demonstrar a deposição de cadeias leves em 30 a 50% dos pacientes com mieloma, apesar da ausência de paraproteínas urinárias ou séricas detectadas na imunoeletroforese.
Prognóstico
A doença renal é um fator preditivo principal do prognóstico geral no mieloma múltiplo. O prognóstico é bom para pacientes com doença de depósito de cadeias leves tubulointersticial ou glomerular que recebem tratamento. O prognóstico é pior na amiloidose AL, na qual a deposição de amiloide continua e evolui para falência renal na maioria dos casos. Em qualquer um dos casos sem tratamento, todas as lesões renais progridem para insuficiência renal.
Tratamento
Tratamento do mieloma múltiplo
Prevenção da depleção de volume e manutenção de alto fluxo de urina
O tratamento do mieloma múltiplo e a prevenção de depleção de volume (p. ex., utilizando soro fisiológico normal e expansão de volume) para manter uma taxa alta do fluxo urinário são os tratamentos primários. Além disso, fatores que piorem a função renal (p. ex., hipercalcemia, hiperuricemia, uso de fármacos nefrotóxicos) devem ser evitados ou tratados.
Diversas medidas são recomendadas, mas têm eficácia incerta, não comprovada. Pode-se tentar troca plasmática para remover cadeias leves. A alcalinização da urina ajuda a mudar a carga da rede de cadeias leves e reduz a interação com mucoproteína de Tamm-Horsfall, podendo tornar as cadeias leves mais solúveis. A colchicina diminui a secreção de mucoproteína de Tamm-Horsfall no lúmen e diminui a interação com cadeias leves, reduzindo assim a toxicidade. Devem-se evitar diuréticos de alça como forma de prevenir a depleção de volume e as concentrações distais elevadas de sódio que podem agravar a doença renal associada ao mieloma.
Pontos-chave
Pacientes com mieloma múltiplo podem sofrer lesões tubulointersticiais e glomerulares por vários mecanismos.
Suspeitar de doença renal relacionada com mieloma se os pacientes têm insuficiência renal inexplicável, sedimento urinário pouco alterado e/ou aumento de proteínas urinárias de não albumina.
Tratar o mieloma e manter a euvolemia.
