Dislipidemia

As causas primárias são mutações genéticas únicas ou múltiplas que promovem a produção excessiva ou a deficiência na depuração dos triglicerídeos e do LDL, ou baixa produção ou depuração excessiva do HDL (ver tabela Dislipidemias genéticas [primárias]).

As causas secundárias são responsáveis para muitos casos de dislipidemias em adultos.

A causa secundária mais importante da dislipidemia nos países abastados é

• Estilo de vida sedentário com ingestão excessiva de calorias totais, gordura saturada, colesterol e gordura trans

Os ácidos graxos trans são ácidos graxos mono ou poli-insaturados aos quais foram acrescentados átomos de hidrogênio; são utilizados em alguns alimentos processados e são tão aterogênicos quanto as gorduras saturadas.

Outras causas secundárias comuns de dislipidemia são

• Diabetes mellitus

• Nefropatia crônica

• Cirrose biliar primária e outras doenças hepáticas colestáticas

• Hipotireoidismo

• Abuso de álcool

• Fármacos, como tiazidas, betabloqueadores, retinoides, agentes antirretrovirais altamente ativos, ciclosporina, tacrolimo, progesteronas e glicocorticoides; estrogênios orais causam efeito misto (diminuem o LDL-C e aumentam o HDL-C, mas também aumentam os triglicerídios)

As causas secundárias dos baixos níveis de HDL-C incluem tabagismo, esteroides anabolizantes, infecção por HIV e síndrome nefrótica.

O diabetes é uma causa secundária especialmente significativa porque os pacientes tendem a ter combinação aterogênica de triglicerídios elevados, concentração elevada de LDL pequenas e densas e HDL baixo (dislipidemia diabética, hiperapo B hipertrigliceridêmica). Pacientes com diabetes tipo 2 são especialmente suscetíveis. A associação pode ser uma consequência da obesidade e/ou do mau controle do diabetes, que pode aumentar os ácidos graxos livres circulantes, provocando aumento da produção hepática de VLDL. As VLDL enriquecidas com triglicerídios transferem então triglicerídios e colesterol para LDL e HDL, promovendo a formação de LDL pequenas e densas ricas em triglicerídios e a depuração das HDL ricas em triglicerídios. A dislipidemia diabética é, muitas vezes, exacerbada pelo aumento da ingestão calórica e pela inatividade física que caracteriza o estilo de vida de alguns pacientes com diabetes tipo 2. Mulheres diabéticas podem estar em risco especial de doenças cardíacas como resultado dessa forma de dislipidemia.

Colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e HDL-C são medidos diretamente. Os valores de colesterol total e triglicerídios refletem colesterol e triglicerídios em todas as lipoproteínas circulantes, incluindo quilomícrons, VLDL, IDL, LDL e HDL. Os valores de colesterol total podem variar em 10% e de triglicerídios até 25%, dia a dia, mesmo na ausência de doenças.

O CT e o HDL-C podem ser medidos em estado de não jejum, mas a maioria dos pacientes deve fazer a medição de lipídios em jejum (normalmente de 12 horas) a fim de obter a máxima precisão e consistência.

Os testes devem ser adiados se o paciente tiver uma doença aguda pois as concentrações de triglicerídios e lipoproteínas aumentam e as de colesterol diminuem em estados inflamatórios. Além disso, o perfil lipídico pode variar nos 30 dias subsequentes ao infarto do miocárdio; entretanto, os resultados obtidos nas primeiras 24 horas após o IAM costumam ser confiáveis para orientar o tratamento inicial de redução de lipídios.

Os valores de LDL-C são, na maioria das vezes, calculados como a quantidade de colesterol não contido em HDL e VLDL. O VLDL é estimado ÷ dos triglicerídios por 5, pois a concentração de colesterol nas partículas de VLDL habitualmente corresponde a um quinto dos lipídios totais na partícula. Assim, a fórmula de Friedewald estima o LDL-C do seguinte modo:

O valor de LDL calculado incorpora a medida de todo o colesterol não HDL e não quilomícron, incluindo IDL e Lp(a).

Para pacientes com níveis elevados de triglicerídios, os erros na estimativa do VLDL-C são ampliados utilizando o fator constante de 5. A equação de Martin-Hopkins pode ser utilizada para obter uma estimativa mais confiável do LDL-C. O fator constante de 5 é substituído por um novo fator baseado nos valores de HDL-C e TG de um paciente (1). O novo fator é um fator ajustável que se baseia nos níveis de HDL-C e TG do paciente e é derivado de uma tabela. Ambas as equações de Friedewald e Martin-Hopkins foram desenvolvidas e validadas para pacientes em jejum com níveis séricos de TG < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L).

A equação de Martin-Hopkins é a seguinte:

O LDL-C também pode ser medido diretamente com ultracentrifugação do plasma, que separa quilomícrons e VLDL de HDL-C e LDL-C, e por método de imunoensaio. A medida direta pode ser útil em alguns pacientes com triglicerídios elevados, mas essas medidas diretas não são necessárias na rotina.

Em alguns pacientes, testes lipídicos adicionais devem ser feitos.

Os níveis de Lp(a) e os níveis de proteína C-reativa devem ser medidos em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica prematura e doença cardiovascular (mesmo que tenham níveis lipídicos de risco mais baixo; ver tabela Níveis de colesterol e risco cardiovascular) ou níveis elevados de LDL-C refratários à terapia medicamentosa. As concentrações de Lp(a) também podem ser medidas diretamente em pacientes com LDL-C elevada no limite, para determinar se é recomendado o tratamento medicamentoso.

As medições do número de partículas de LDL ou a apoproteína B-100 (apo B) são úteis em pacientes com TG elevado e síndrome metabólica. Apo B fornece informações semelhantes àquelas do número de partículas de LDL porque não há uma molécula de apo B em cada partícula de LDL. A dosagem da apo B engloba todas as partículas aterogênicas, incluindo remanescentes e a Lp(a).

O valor da apo B reflete todos os não HDL-C (em VLDL, IDL e LDL) e é mais preditivo de risco de DC do que LDL-C. Não HDL-C (TC − HDL-C) também é mais preditivo do risco de DC do que LDL-C, especialmente em pacientes com hipertrigliceridemia.

Testar as dislipidemias secundárias na maioria dos pacientes com dislipidemia recém-diagnosticada e quando um componente do perfil lipídico tiver piorado sem explicação. Esses testes são feitos pela dosagem de

• Creatinina

• Glicemia de jejum e/ou hemoglobina glicosilada (HbA1C)

• Enzimas hepáticas

• Hormônio estimulante da tireoide (TSH)

• Proteína urinária

1. 1. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al: Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532

A maioria dos médicos recomenda o rastreamento de acordo com as the 2012 National Heart Lung e Blood Institute Guidelines (1) como a seguir

• Crianças com fatores de risco (p. ex., diabetes, hipertensão, história familiar de hiperlipidemia grave ou doença coronariana prematura): perfil lipídico de jejum uma vez entre 2 e 8 anos

• Crianças sem fatores de risco: perfil lipídico sem jejum ou de jejum uma vez antes da puberdade (geralmente dos 9 aos 11 anos) e mais uma vez dos 17 aos 21 anos

Adultos devem ser examinados aos 20 anos (2, 3) e a cada 5 anos a partir de então.

Uma idade para descontinuar a triagem não foi estabelecida, mas evidências corroboram a triagem dos pacientes até os 80 anos, especialmente se eles têm doença cardiovascular aterosclerótica (4).

Pacientes com história familiar extensa de doença cardíaca — ataque cardíaco, acidente vascular encefálico ou doença coronariana antes dos 55 anos (em homens) ou 65 anos (em mulheres) sem fatores de risco conhecidos, como LDL alto, tabagismo, diabetes ou obesidade, ou história familiar conhecida de Lp(a) alta — também devem passar por triagem medindo-se os níveis de Lp(a).

1. 1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.

2. 2. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

3. 3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

4. 4. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600

A principal objetivo para o tratamento da dislipidemia é a prevenção da doença aterosclerótica cardiovascular (DCVA), incluindo síndromes coronárias agudas, acidente vascular encefálico, ataque isquêmico transitório ou doença arterial periférica cuja causa presume-se ser aterosclerose. O tratamento é indicado para todos os pacientes com DCVA (prevenção secundária) e para alguns sem (prevenção primária).

O tratamento de crianças é controverso porque não há evidências de que a redução dos níveis de lipídios na infância previna efetivamente doenças cardíacas na idade adulta. Além disso, a segurança e a eficácia do tratamento redutor de lipídios a longo prazo em crianças são desconhecidas. Entretanto, a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda o tratamento para algumas crianças com concentrações elevadas de LDL-C. Crianças com hipercolesterolemia familiar heterozigótica devem ser tratadas iniciando entre 8 e 10 anos. As crianças com hipercolesterolemia familiar homozigótica precisam de dieta, fármacos e muitas vezes aférese de LDL para prevenir a morte prematura; o tratamento é iniciado no momento do diagnóstico.

As opções de tratamento dependem da anormalidade lipídica específica, embora possam coexistir diferentes anormalidades lipídicas. Em alguns pacientes, uma única anormalidade pode necessitar de vários tratamentos; em outros, um único tratamento pode ser adequado para várias anormalidades. O tratamento deve sempre incluir o tratamento de hipertensão e diabetes e cessação do tabagismo. O tratamento também deve incluir baixas doses diárias de AS em pacientes com 40 a 79 anos de idade com baixo risco de sangramento e com 10 anos de risco de infarto do miocárdio ou morte por DC ≥ 20%. Em geral, as opções de tratamento para homens e mulheres são iguais.

Para todos os indivíduos, a prevenção da DCVA requer ênfase no estilo de vida saudável para o coração, especialmente envolvendo dieta e exercício. Outras opções para reduzir o LDL-C em todas as faixas etárias incluem medicamentos, suplementos alimentares e intervenções processuais. Várias dessas opções também são eficazes para tratar outras anormalidades lipídicas.

Alterações dietéticas ajudam a manter o peso corporal ideal e fornecem outros benefícios. Essas alterações incluem

• Diminuição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol

• Aumentar a proporção de fibras e carboidratos complexos na alimentação

O encaminhamento a um nutricionista geralmente é útil.

A atividade física reduz diretamente o LDL-C em alguns indivíduos e também ajuda a manter o peso corporal ideal.

As alterações alimentares e a prática de exercícios devem ser feitos sempre que possível, mas as diretrizes da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) também recomendam o uso de tratamento farmacológico para certos grupos de pacientes após conversa sobre os riscos e benefícios das estatinas (1).

Para terapia medicamentosa em adultos, as diretrizes da AHA/ACC recomendam o tratamento com uma estatina para 4 grupos de pacientes, compostos por aqueles com qualquer um dos seguintes:

• DCVA clínica

• LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)

• Idade de 40 a 75 anos, com diabetes e colesterol LDL entre 70 e 189 mg/dL (1,8 a 4,9 mmol/L)

• Idade entre 40 e 75 anos, com LDL-C entre 70 e 189 mg/dL (1,8 e 4,9 mmol/L), e risco estimado de 10 anos de DCVA ≥ 7,5%

O risco de DCVA é estimado utilizando as equações de avaliação de risco de coorte agrupada. Essa calculadora de risco baseia-se no sexo, idade, etnia, colesterol total e HDL-C, pressão arterial sistólica e diastólica, diabetes, status de tabagismo e uso de anti-hipertensivos ou estatinas.

O aumento do risco ao longo da vida (identificado utilizando a calculadora de risco da AHA/ACC) é relevante porque o risco em 10 anos pode ser baixo entre os pacientes mais jovens, nos quais o risco em longo prazo deve ser levado em conta.

Ao considerar a administração de estatina, os médicos também podem levar em consideração outros fatores, incluindo

• LDL-C ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L)

• História familiar de DCVA prematura (isto é, idade de início < 55 anos em um parente de primeiro grau do sexo masculino ou < 65 anos em um parente de primeiro grau do sexo feminino)

• Proteína C reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L)

• Classificação de cálcio na artéria coronária ≥ 300 unidades de Agatston (ou ≥ percentil 75 para a demografia do paciente)

• Índice tornozelo-braquial < 0,9

• Aumento do risco ao longo da vida

Estatinas são o tratamento de escolha para a redução do LDL-C porque evidências demonstraram que eles reduzem a morbidade e mortalidade cardiovascular (2). Outras classes de fármacos hipolipemiantes não são a primeira escolha para tratamento de LDL-C elevado, porque elas não demonstraram eficácia equivalente para diminuir a DCVA.

As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol, causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na depuração de LDL. Reduzem o LDL-C em cerca de até 60% e causam discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos.

O tratamento com estatina é classificado como sendo de intensidade baixa, moderada ou alta, sendo administrado de acordo com a faixa etária e grupo terapêutico (ver tabela Estatinas para a prevenção de DCVA). A escolha da estatina depende das comorbidades, outros fármacos, fatores de risco do paciente para eventos adversos, intolerância à estatina, custo e preferência do paciente.

Efeitos adversos das estatinas são pouco comuns, mas compreendem o aumento das enzimas hepáticas e miosites ou rabdomiólise. Elevações nas enzimas hepáticas são incomuns, e toxicidade hepática grave é extremamente rara. Sintomas ou efeitos adversos graves envolvendo músculos ocorrem em até 10% dos pacientes que tomam estatinas e podem ser dependentes da dose. Os sintomas musculares podem ocorrer sem elevação das enzimas musculares (p. ex., creatina quinase). Os efeitos adversos são mais comuns em indivíduos idosos e naqueles com múltiplas doenças e que consomem vários fármacos. Em algumas pessoas, a troca de uma estatina por outra ou a redução da dose (depois da sua interrupção temporária) alivia o problema. A toxicidade muscular parece mais comum quando algumas estatinas são utilizadas com fármacos que inibem o citocromo P3A4 (p. ex., antibióticos macrolídeos, antifúngicos azóis, ciclosporina) e com fibratos, em especial genfibrozila. Estatinas são contraindicadas durante a gestação e lactação.

Em pacientes com DCVA, a redução do risco aumenta com a diminuição dos níveis de LDL-C. Assim, o tratamento inicial é uma estatina na dose máxima tolerada visando reduzir o LDL-C em > 50% (terapia de alta intensidade). Para pacientes com DCVA com risco muito alto (p. ex., aqueles com infarto agudo do miocárdio recente ou angina instável, ou com comorbidades de alto risco como diabetes), níveis de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L), apesar de terapia máxima com estatina, devem receber também ezetimiba ou um inibidor do PCSK9 (p. ex., evolocumabe, alirocumabe). Baseado em grandes ensaios clínicos, essas terapias comprovadamente reduzem os principais eventos cardiovasculares adversos em conjunto com o tratamento com estatinas (3, 4).

Medicamentos sem estatina também têm um papel na redução do LDL-C (ver tabela Fármacos hipolipemiantes não estatinas). As diretrizes do 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies fornecem orientação para os médicos sobre o papel da terapia não estatina na prevenção primária e secundária da DCVA (5). Estatinas são geralmente medicamentos de primeira linha, mas em pacientes com intolerância à estatina, ou naqueles que não são capazes de alcançar os níveis-alvo de LDL-C apesar do uso de estatina, empregam-se medicamentos não estatinas.

O inibidor de citrato liase adenosina trifosfato, bempedóico prejudica a síntese de colesterol no fígado e aumenta os receptores de LDL. Reduz o LDL-C em 15 a 17% (6, 7). O ácido bempedóico é especialmente útil em pacientes com efeitos adversos musculares associados à estatina porque não causa dor ou fraqueza muscular. Pode ser utilizado como monoterapia ou como um complemento a outra terapia hipolipemiante. Os riscos são hiperuricemia e ruptura de tendão.

Sequestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) bloqueiam a reabsorção intestinal de ácidos biliares, forçando a regulação positiva dos receptores hepáticos de LDL a fim de recrutar colesterol para a síntese de bile. Demonstraram reduzir a mortalidade cardiovascular. Os sequestradores de ácidos biliares costumam ser utilizados com estatinas ou com ácido nicotínico para aumentar a redução do LDL-C. São os fármacos de escolha para mulheres que estão ou planejam engravidar. Estatinas são contraindicadas na gestação porque podem ser teratogênicas devido à interrupção da síntese do colesterol, que é essencial no desenvolvimento fetal. Os sequestradores de ácidos biliares são seguros, mas sua utilização é limitada pelos efeitos adversos de distensão abdominal, náuseas, cólicas e constipação intestinal. Também podem elevar os triglicerídios; assim, sua utilização é contraindicada para pacientes com hipertrigliceridemia. A colestiramina, o colestipol e o colesevelam (porém em menor grau) interferem na absorção de outras fármacos — principalmente tiazidas, betabloqueadores, varfarina, digoxina e tiroxina —, efeito que pode ser minimizado pela SUA administração ao menos 4 horas antes ou 1 hora depois de outros fármacos. Sequestrantes de ácidos biliares devem ser administrados com as refeições para aumentar sua eficácia.

O inibidor da absorção de colesterol ezetimiba inibe a absorção intestinal de colesterol e fitosterol. Em geral, a ezetimiba reduz o LDL-C em 15 a 20% e promove pequenos aumentos do HDL e discreta diminuição dos triglicerídeos. A ezetimiba pode ser utilizada como monoterapia para os pacientes que não toleram estatinas ou ser acrescentada às estatinas para os pacientes que tomam doses máximas de estatina e mantêm elevação persistente de LDL-C. Efeitos adversos são infrequentes.

Anticorpos monoclonais do PCSK9 (alirocumabe, evolocumabe) estão disponíveis como injeções subcutâneas, administradas uma ou duas vezes por mês. Esses fármacos evitam que o PCSK9 ligue-se aos receptores de LDL, levando a uma melhor função desses receptores. O LDL-C é reduzido em 40 a 70%. Ensaios clínicos dos desfechos cardiovasculares do evolocumabe e do alirocumabe mostraram diminuição dos eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica prévia (3).

SiRNA direcionado para PCSK9 é administrado como uma injeção subcutânea a cada 6 meses. Inclisiran inibe a produção de PCSK9 no fígado, prolongando assim a atividade dos receptores de LDL e diminuindo os níveis de LDL-C. Embora o LDL-C esteja diminuído, estudos sobre desfechos cardiovasculares com inclisiran estão em andamento. Inclisiran pode ser utilizado como adjuvante para a dieta e a terapia com estatina tolerada ao máximo para pacientes com DCVA ou hipercolesterolemia familiar heterozigótica.

Suplementos alimentares que reduzem as concentrações de LDL-C incluem suplementos dietéticos contendo fibras e margarinas comercialmente disponíveis contendo esteróis de plantas (sitosterol, campesterol) ou estanóis. Suplementos de fibras diminuem os níveis de colesterol de várias maneiras, incluindo diminuição da absorção e aumento da excreção. Suplementos de fibras à base de aveia podem reduzir o colesterol total em até 18%. Esteróis e estanóis vegetais diminuem a absorção de colesterol ao deslocar o colesterol das micelas intestinais e podem reduzir o colesterol LDL-C em até 10% sem afetar o HDL-C ou os triglicerídeos.

Inibidores da proteína de transferência de colesteriléster são uma classe de fármacos que estão sob investigação e que podem elevar simultaneamente o HDL-C e diminuir o LDL-C. A proteína de transferência de colesteriléster (CETP) é uma glicoproteína plasmática produzida no fígado e tecido adiposo que circula no sangue ligado principalmente ao HDL, que medeia a transferência de ésteres de colesteril do HDL para partículas contendo ApoB.

Os fatores de risco de crianças, além de história familiar e diabetes, incluem tabagismo, hipertensão, baixo HDL-C (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), obesidade e inatividade física.

The American Heart Association recomenda tratamento dietético para crianças com LDL-C > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) (8).

O tratamento medicamentoso é recomendado para crianças com > 8 anos com qualquer dos seguintes fatores:

• Má resposta ao tratamento dietético, LDL-C de ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), sem história familiar de doença cardiovascular prematura

• LDL-C ≥ 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) ou mais e história familiar de doença cardiovascular prematura ou ≥ 2 fatores de risco de doença cardiovascular prematura

Fármacos utilizados em crianças incluem muitas das estatinas. Crianças com hipercolesterolemia familiar podem exigir um segundo fármaco para alcançar uma redução do LDL-C de pelo menos 50%.

Apesar de não estar claro se os triglicerídeos contribuem de modo independente para a doença cardiovascular, estão associados a várias alterações metabólicas que contribuem para a doença coronariana (p. ex., diabetes e síndrome metabólica). Há consenso emergente de que a redução de triglicerídios elevados seja benéfica. Não há objetivos alvo, mas concentrações < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) costumam ser consideradas desejadas. Não há diretrizes específicas para abordar o tratamento dos triglicerídios elevados em crianças.

A estratégia geral de tratamento é implementar primeiro mudanças no estilo de vida, incluindo atividade física, perda ponderal e evitar açúcar e álcool. A ingestão de 2 a 4 porções/semana de peixes ricos em ácidos graxos ômega-3 pode ser eficaz, mas a quantidade de ácidos graxos ômega-3 costuma ser inferior à necessária; suplementos podem ser úteis. Em pacientes com diabetes, as concentrações de glicose devem ser rigorosamente controladas. Se essas medidas forem ineficazes, fármacos hipolipemiantes devem ser consideradas. Os pacientes com níveis de triglicerídeos muito elevados (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) podem precisar iniciar o tratamento no momento do diagnóstico para reduzir mais rapidamente o risco de pancreatite aguda.

Os fibratos reduzem os triglicerídios em cerca de 50%. Parecem que estimulam a lipoproteína lipase (LPL) endotelial, causando aumento na oxidação de ácidos graxos no fígado e nos músculos e diminuição da síntese hepática de VLDL. Também aumentam o HDL-C em até 20%. Os fibratos podem causar efeitos gastrointestinais adversos, incluindo dispepsia, dor abdominal e elevação das enzimas hepáticas. Raramente causam colelitíase. Os fibratos potencializam a toxicidade muscular quando associados a estatinas e potencializam os efeitos da varfarina.

As estatinas podem ser utilizadas em alguns pacientes com triglicerídios < 500 mg/dL se (< 5,65 mmol/L) também houver elevações de LDL-C; as estatinas podem reduzir tanto o LDL -C como os triglicerídios por meio da redução de VLDL. Se apenas os triglicerídios estiverem elevados, as fármacos de escolha são os fibratos.

Os ácidos graxos omega-3 em altas doses (1 a 6 g por dia de ácidos eicosapentaenoico e docosaexaenoico) podem ser eficazes para reduzir os triglicerídios. Os ácidos graxos ômega-3 EPA e DHA são ingredientes ativos nas cápsulas de óleo de peixe e ômega-3. Os efeitos adversos incluem eructação e diarreia. Esses efeitos adversos podem diminuir administrando cápsulas de óleo de peixe com as refeições em doses fracionadas (p. ex. 2 ou 3 vezes ao dia). Os ácidos graxos omega-3 podem ser adjuvantes úteis para outros tratamentos. Prescrição e preparações de ácido graxo ômega-3 são indicadas para níveis de triglicérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

O inibidor da apo CIII (inibidor antisense da apo CIII), volanesorseno, está disponível em alguns países. Reduz os níveis de triglicerídeos em pacientes com níveis extremamente elevados, inclusive os pacientes com deficiência de lipoproteína lipase. É administrado como injeção semanal.

Embora níveis mais altos de HDL-C sejam preditores de menor risco cardiovascular, não está claro se os tratamentos para aumentar os níveis de HDL-C diminuem o risco de morte. As diretrizes no Third Report of the NCEP Expert Panel definem HDL-C baixo como < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; as diretrizes não especificam um nível-alvo de HDL-C e recomendam intervenções para aumentar o HDL-C somente depois que os alvos para o LDL-C forem alcançados (9). Tratamentos para redução de LDL-C e TG muitas vezes aumentam o HDL-C, e os 3 objetivos às vezes podem ser alcançados simultaneamente.

Não se dispõe de qualquer orientação específica para baixo HDL-C em crianças.

O tratamento é feito por mudanças no estilo de vida com aumento da atividade física e perda ponderal. O álcool eleva o HDL-C, mas não é recomendado de rotina como tratamento em razão de seus inúmeros efeitos colaterais. Os fármacos podem ser bem-sucedidos para elevar os níveis quando alterações isoladas do estilo de vida são insuficientes, mas não está certo se elevar os níveis de HDL-C reduz a mortalidade.

Ácido nicotínico (niacina) é o fármaco mais eficaz para aumentar HDL-C. Seu mecanismo de ação é desconhecido, mas parece elevar tanto a produção de HDL-C quanto inibir a depuração de HDL-C; pode também mobilizar colesterol de macrófagos. A niacina também diminui os triglicerídios e, em doses de 1500 a 2000 mg/dia, reduz o LDL-C. A niacina provoca rubor, prurido e náuseas; a pré-medicação com ácido acetilsalicílico em doses baixas pode prevenir esses efeitos colaterais. Apresentações de liberação prolongada têm menos sintomas. Entretanto, a maioria dos fármacos de venda sem prescrição médica de liberação lenta não é recomendada; uma exceção é a niacina poligel de liberação prolongada. A niacina pode causar elevação das enzimas hepáticas e, ocasionalmente, insuficiência hepática, resistência à insulina, hiperuricemia e gota. Também pode elevar os níveis de homocisteína. A combinação de doses elevadas de niacina com estatinas pode aumentar o risco de miopatia. Em pacientes com LDL-C em níveis médios e HDL-C em níveis médios a baixos, a combinação de niacina com estatina pode ser eficaz na prevenção de doença cardiovascular. Nos pacientes tratados com estatinas para reduzir o LDL-C < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), a niacina não parece ter benefícios adicionais e pode aumentar os efeitos adversos, como acidente vascular encefálico isquêmico.

Os fibratos elevam HDL-C. Os fibratos podem diminuir o risco cardiovascular nos pacientes com triglicerídeos > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) e HDL-C < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).

A abordagem habitual de pacientes com Lp(a) elevada é diminuir agressivamente o LDL-C. Aférese LDL é utilizada para reduzir a Lp(a) em pacientes com níveis elevados de Lp(a) e doença vascular progressiva.

O limite superior da normalidade da Lp(a) situa-se em torno de 30 mg/dL (75 mmol/L), mas os valores para os afro-americanos são mais altos. Dispõe-se de poucos dados para orientar o tratamento de Lp(a) elevada ou para estabelecer a eficácia do tratamento. A niacina é o único fármaco que diminui diretamente a Lp(a); ela pode reduzir a Lp(a) em > 20% em doses altas. Há várias terapias baseadas em RNA que reduzem os níveis de Lp (a) no desenvolvimento clínico.

O tratamento da dislipidemia diabética sempre deve incluir mudanças no estilo de vida e estatinas para reduzir o LDL-C. Para diminuir o risco de pancreatite, fibratos podem ser utilizados para diminuir os TGs quando os níveis são > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). A metformina diminui os triglicerídios e essa pode ser a razão de sua escolha em vez de outros hipoglicemiantes orais para o tratamento do diabetes. Algumas tiazolidinedionas (TZD) aumentam o HDL-C e o LDL-C. Algumas TZDs também diminuem os triglicerídios. Esses fármacos não devem ser escolhidos no lugar dos hipolipemiantes para tratar as alterações lipídicas de pacientes com diabetes, mas podem ser úteis como adjuvantes. Os pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos e diabetes não inteiramente compensado podem apresentar melhor resposta à insulina do que aos hipoglicemiantes orais.

O tratamento da dislipidemia nos pacientes com hipotireoidismo, doença renal crônica e doença hepática, ou alguma combinação dessas doenças, é feito inicialmente pelo tratamento das doenças de base e a seguir das alterações lipídicas. Níveis de lipídios anormais em pacientes com função tireoidiana de baixa a normal (níveis de TSH de altos a normais) melhoram com reposição hormonal. Deve-se considerar a redução da dose ou a suspensão de fármacos que causem alterações lipídicas.

Os níveis lipídicos devem ser controlados periodicamente após o início do tratamento. Nenhum dado disponível indica intervalos de controle determinados, mas a dosagem de lipídios 2 ou 3 meses após o início ou a alteração do tratamento e 1 ou duas vezes ao ano após a estabilização dos lipídios é uma prática comum.

A toxicidade hepática e muscular grave com o uso de estatina ocorre em 0,5 a 2% de todos os usuários. Monitoramento de rotina dos níveis de enzimas hepáticas não é necessário, e a medição rotineira de creatinoquinase (CK) não é útil para prever o inicio de rabdomiólise. Não é necessária a dosagem regular das enzimas musculares, a menos que o paciente desenvolva mialgias ou outros sintomas musculares. Se houver suspeita de lesões musculares induzidas por estatina, seu uso deve ser suspenso e a CK deve ser medida. Quando os sintomas musculares diminuírem, pode-se experimentar uma dose mais baixa ou uma outra estatina. Se os sintomas não cederem 1 a 2 semanas após a suspensão da estatina, deve ser procurada outra causa para os sintomas musculares (p. ex., polimialgia reumática).

1. 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

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