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Visão geral da meningite

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Meningite é a inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Ela pode resultar de infecções, outras doenças ou reações a fármacos. A gravidade e acuidade variam. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca, o diagnóstico é por análise do líquor. O tratamento é feito com os antimicrobianos indicados e as medidas acessórias.

A meningite pode ser classificada como aguda, subaguda, crônica ou recorrente. Ela também pode ser classificada de acordo com sua causa: bactérias, vírus, fungos, protozoários, ou, ocasionalmente, condições não infecciosas. Mas as categorias mais clinicamente úteis da meningite são

Meningite bacteriana aguda é particularmente grave e rapidamente progressiva. Em geral, as meningites virais e não infecciosas são autolimitadas. Meningites subagudas e crônicas geralmente seguem um curso mais indolente do que outras meningites, mas determinar a causa pode ser difícil.

Meningite asséptica, um termo mais antigo, às vezes é usada como sinônimo de meningite viral; entretanto, ela costuma se referir a meningites agudas causadas por outra coisa além das bactérias que normalmente causam meningite bacteriana aguda. Portanto, meningite asséptica pode ser causada por

  • Vírus

  • Quadros não infecciosos (p. ex., fármacos, doenças)

  • Ocasionalmente, outros organismos (p. ex., Borrelia burgdorferi na doença de Lyme, Treponema pallidum na sífilis)

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas dos diferentes tipos de meningite podem variar, particularmente em termos de gravidade e acuidade. Mas todos os tipos tendem a causar o seguinte (exceto em lactentes e, às vezes, em pacientes muito idosos e nos imunossuprimidos):

  • Cefaleia

  • Febre

  • Rigidez na nuca (meningismo)

Os pacientes podem parecer letárgicos ou obnubilados.

A rigidez na nuca, um indicador fundamental da irritação meníngea, é a resistência à flexão do pescoço passiva ou volitiva. A rigidez na nuca pode levar tempo para se desenvolver. Testes clínicos da rigidez, do menos ao mais sensíveis, são

  • Sinal de Kernig (resistência à extensão passiva do joelho)

  • Sinal de Brudzinski (flexão total ou parcial dos quadris e joelhos quando o pescoço é flexionado)

  • Dificuldade de tocar o queixo em relação ao peito com a boca fechada

  • Dificuldade de tocar a testa ou queixo em relação ao joelho

Rigidez da nuca pode ser diferenciada da rigidez do pescoço decorrente de osteoartrite da coluna cervical ou influenza com mialgia grave; nessas doenças, o movimento do pescoço em todas as direções costuma estar comprometido. Em comparação, a rigidez na nuca devido à irritação meníngea afeta principalmente a flexão do pescoço; assim, o pescoço geralmente pode ser girado, mas não pode ser flexionado.

Diagnóstico

  • Análise do líquor

O diagnóstico da meningite é principalmente por análise do líquor. Como a meningite pode ser grave e punção lombar é um procedimento seguro, a punção lombar geralmente deve ser feita se houver qualquer suspeita de meningite. Resultados do líquor tendem a se diferenciar pelo tipo de meningite, mas podem se sobrepor.

Se os pacientes têm sinais sugestivos de aumento da pressão intracraniana ou um efeito de massa (p. ex., deficits neurológicos focais, papiledema, degeneração da consciência, convulsões, especialmente se os pacientes têm infecção por HIV ou estão imunodeprimidos), neuroimagens—normalmente, TC ou RM com contraste—são feitas antes da punção lombar. Nesses pacientes, a punção lombar pode causar herniação cerebral.

Além disso, se houver suspeita de um distúrbio hemorrágico, a punção lombar só é feita depois que o distúrbio hemorrágico é excluído ou controlado.

Quando a punção lombar é adiada, hemoculturas devem ser obtidas, seguidas imediatamente por tratamento empírico com antibióticos. Depois que a pressão intracraniana foi reduzida e, se nenhuma massa é detectada, a punção lombar pode ser feita.

Se a pele no local de inserção da agulha está infectada ou se há suspeita de infecção lombar subcutânea ou parameníngea, a agulha é inserida em um local diferente, geralmente na cisterna magna ou parte superior da coluna cervical em nível de C2 com orientação radiológica.

Tabela
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Resultados do líquor na meningite

Condição

Tipo de célula predominante*

Proteína*

Glicose*

Testes específicos

Líquor normal

Todos os linfócitos† (0–5 células/mcL)

< 40="">

> 50% de glicose no sangue

Nenhum

Meningite bacteriana

Leucócitos (geralmente PMNs), muitas vezes aumentam significativamente

Elevado

< 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo)

Coloração de Gram (o resultado é alto se 105 unidades de bactérias formadoras de colônia/mL estão presentes)

Cultura bacteriana

Perifl de PCR multiplex se disponível

Meningite viral

Linfócitos (podem ser mistos; PMNs e linfócitos durante as primeiras 24–48 horas)

Elevado

Geralmente, normal

Painel PCR multiplex (se disponível) e/ou PCR convencional (para verificar enterovírus ou herpes simples, herpes-zóster ou vírus do Nilo Ocidental)

IgM (para verificar a presença de vírus do Nilo Ocidental ou outros arbovírus)

Meningite tuberculosa‡

PMNs e linfócitos (pleocitose normalmente mista)

Elevado

< 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo)

Coloração álcool-ácido resistente

PCR

Cultura micobacteriana (idealmente usando uma amostra do líquor de ≥ 30 mL)

Testes de interferon-gama no sangue e (se disponível) no líquor

Xpert MTB/RIF§

Meningite fúngica

Normalmente, linfócitos

Elevado

< 50% de glicose no sangue (pode ser extremamente baixo)

Teste para o antígeno criptocócico

Perifl de PCR multiplex se disponível

Sorologias para antígeno Coccidioides immitis ou Histoplasma spp especialmente se os pacientes tiverem viajado recentemente para uma área endêmica

Cultura fúngica (idealmente usando uma amostra do líquor de ≥ 30 mL)

Nanquim (para Cryptococcus sp)

* Alterações na contagem de células, glicose e proteínas podem ser mínimas em pacientes gravemente imunocomprometidos. Deve-se medir os níveis séricos de glicose ao realizar a punção lombar para que se possa determinar a razão entre a glicose no líquor e a glicose no sangue.

† Um pequeno número de células pode estar normalmente presente em recém-nascidos ou após uma convulsão.

‡ Na meningite tuberculosa, a coloração álcool-ácido resistente para o líquor pode ser insensível, a sensibilidade da PCR é somente cerca de 50%, e a cultura requer até 8 semanas. Testes positivos para interferon-gama no líquor indicam meningite tuberculosa, mas os testes sorológicos para interferon-gama podem indicar somente infecção prévia. Assim, a confirmação de um diagnóstico de meningite tuberculosa é difícil, e se é fortemente suspeita, mesmo se não for confirmada, é tratada presuntivamente.

§ Pode-se usar o Xpert MTB/RIF (um teste rápido automatizado de amplificação do ácido nucleico) para detectar o DNA de M. tuberculosis no líquor.

PCR (polymerase chain reaction) = reação em cadeia da polimerase.

Tratamento

  • Terapia antimicrobiana como indicado

  • Tratamentos adjuntivos

A meningite infecciosa é tratada com terapia antimicrobiana como indicado clinicamente.

Tratamentos adjuntivos para meningite podem incluir

  • Medidas de suporte

  • Tratamento das complicações ou dos transtornos associados

  • Remoção dos fármacos causadores

  • Para meningite bacteriana, corticoides

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