Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Raiva

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Raiva é uma encefalite viral transmitida por saliva de morcegos e certos mamíferos infectados. Os sintomas abrangem depressão e febre, seguidos por agitação, salivação excessiva e hidrofobia. O diagnóstico é por biópsia da pele com teste de anticorpo por imunofluorescência ou PCR. A vacinação é indicada a pessoas em alto risco de exposição. A profilaxia na pós-exposição consiste no cuidado das feridas e imunoprofilaxias passiva e ativa e, se executada de modo imediato e meticuloso, quase sempre previne a raiva em seres humanos. Do contrário, essa doença quase sempre é fatal. O tratamento é de suporte.

Anualmente, a raiva causa a morte de > 55.000 pessoas em todo o mundo, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica. Nos EUA, a vacinação de animais domésticos reduziu o número de casos de raiva em pessoas para < 3 ao ano, na maioria das vezes transmitida por morcegos infectados. Guaxinins, gambás e raposas também podem transmitir raiva.

Animais com raiva transmitem a infecção pela saliva, geralmente por mordida. Raramente, o vírus pode entrar por uma escoriação na pele ou atravessar a membrana da mucosa dos olhos, do nariz ou da boca. Através dos nervos, o vírus se propaga do local de entrada para a medula vertebral (ou para o tronco encefálico quando a face é mordida) e, em seguida, para o encéfalo. Então dissemina-se pelos nervos, a partir do sistema nervoso central, para outras partes do corpo. O acometimento das glândulas salivares e da mucosa oral é responsável pela transmissibilidade.

Sinais e sintomas

Podem surgir dor ou parestesias no local da mordida. A rapidez da progressão depende do inóculo viral e da proximidade da ferida em relação ao encéfalo. A média do período de incubação é de 1 a 2 meses, mas pode ser > 1 ano.

Os sintomas iniciais da raiva são inespecíficos: febre, cefaleia e mal-estar. Em alguns dias, ocorre encefalite (raiva “furiosa”; em 80%) ou paralisia (raiva “paralítica”; em 20%). A encefalite causa inquietação, confusão, agitação, comportamento bizarro, alucinações e insônia. Ocorre salivação excessiva e as tentativas de ingerir líquidos produzem espasmos dolorosos dos músculos da laringe e da faringe (hidrofobia). Na forma paralítica, há paralisia ascendente e tetraplegia sem delirium e hidrofobia.

Diagnóstico

  • Biópsia cutânea

  • Algumas vezes, exame de PCR dos líquidos ou de amostras de tecidos

Há suspeita de raiva em pacientes com encefalite ou paralisia ascendente e história de mordida de animal ou exposição a morcegos; as mordidas de morcego podem ser superficiais e passarem despercebidas.

A detecção de anticorpos por fluorescência direta a partir de uma amostra de pele da nuca obtida por biópsia é o teste diagnóstico de escolha. O diagnóstico também pode ser estabelecido por PCR de líquor, saliva ou tecido. As amostras testadas para anticorpos antirrábicos incluem soro e líquor.

TC, RM e EEG são normais ou mostram alterações inespecíficas.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

O tratamento da raiva é somente de suporte, com sedação intensa (p. ex., cetamina e midazolam) e medidas que tragam conforto ao paciente. Em geral, o indivíduo morre em 3 a 10 dias após o início dos sintomas. Alguns pacientes sobrevivem, muitos submetidos à imunoprofilaxia antes do início dos sintomas. Há evidências de que a vacinação contra a raiva e a administração de imunoglobulinas após seu desenvolvimento podem causar degeneração mais rápida.

Prevenção

Animais com raiva muitas vezes podem ser reconhecidos por seu comportamento estranho; podem estar agitados e indóceis, fracos ou paralisados, e podem não demonstrar qualquer medo de pessoas. Animais noturnos (p. ex., morcegos, gambás, guaxinins) podem estar fora durante o dia. Os morcegos podem emitir ruídos incomuns e ter dificuldade para voar. Não se deve chegar próximo de um animal com suspeita de raiva. As autoridades locais de saúde devem ser contatadas para remover o animal.

Como os morcegos são um reservatório importante do vírus da raiva nos Estados Unidos e como as mordidas de morcego podem ser difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta de profilaxia pós-exposição.

Recomendações de profilaxia pré e pós-exposição estão disponíveis (1).

Profilaxia pré-exposição da raiva

A VCDH é segura e recomendada para profilaxia na pré-exposição para pessoas em risco, incluindo veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus e viajantes em áreas endêmicas.

Um total de três doses de 1 mL administradas IM a cada dia, nos dias 0, 7 e entre os dias 21 e 28. A vacinação confere algum grau de proteção por toda a vida. Entretanto, a proteção diminui com o tempo; se é provável que a exposição continuará, recomendam-se sorologias a cada 6 meses (para exposição contínua) ou a cada 2 anos (para exposição frequente), e administra-se uma dose de reforço da vacina se o título do anticorpo estiver abaixo de certo nível.

Profilaxia pós-exposição da raiva

Considera-se exposição uma mordida que rompe a pele ou qualquer contato entre mucosa ou pele rompida e saliva do animal. Quando ocorre a exposição, a profilaxia imediata e meticulosa quase sempre previne a raiva humana. A ferida é limpa imediata e completamente com água e sabão ou cloreto de benzalcônio. Feridas profundas por perfuração são enxaguadas com água e sabão sob pressão moderada. Em geral, as feridas são deixadas abertas.

Administra-se a profilaxia pós-exposição com vacina antirrábica e imunoglobulina humana antirrábica, dependendo do animal que mordeu e das circunstâncias (ver tabela Profilaxia pós-exposição para a raiva). A profilaxia na pós-exposição se inicia e o encéfalo do animal é testado para pesquisa do vírus. Nos Estados Unidos, os departamentos de saúde local ou estadual ou o CDC geralmente realizam testes e podem aconselhar sobre outras questões do tratamento.

Dicas e conselhos

  • Considerar guaxinins, gambás ou raposas que morderam uma pessoa como tendo o vírus da raiva

  • Como as mordidas de morcegos podem ser pequenas e difíceis de detectar, administrar a vacina contra a raiva e imunoglobulina contra a raiva a qualquer pessoa que tenha tido contato com morcegos.

Tabela
icon

Profilaxia na pós-exposição ao vírus da raiva

Tipo de animal

Avaliação e natureza do animal

Profilaxia pós-exposição*

Gambás, guaxinins, morcegos, raposas e a maioria dos outros carnívoros

Considerado raivoso, a menos que os exames laboratoriais sejam negativos

Considerar vacinação imediata e imunoglobulina antirrábica.

Cães, gatos e furões

Saudável, devendo ficar 10 dias em observação

Não iniciar a imunoprofilaxia, a menos que o animal desenvolva sintomas de raiva.§

Desconhecido (evadiu-se)

Consultar funcionários de saúde pública.

Raivoso ou com suspeita de raiva

Vacinar imediatamente.

Considerar imunoglobulina antirrábica.

Animais de fazenda, pequenos roedores (p. ex., esquilos, hamsters, cobaias, gerbos, tâmias, ratos, camundongos), lagomorfos (coelhos e lebres), grandes roedores p. ex., (marmotas e castores) e outros mamíferos

Considerar individualmente

Consultar funcionários de saúde pública.

Imunoprofilaxia raramente é necessária para mordidas de esquilos, hamsters, cobaias, gerbos, tâmias, ratos, camundongos, outros roedores pequenos ou lagomorfos.

*Lavar imediatamente todas as mordidas com água e sabão.

Sendo difícil a detecção de mordidas de morcego, a vacinação é indicada, se considerada uma mordida provável; por exemplo, quando uma pessoa acorda com um morcego no quarto ou uma criança pequena é encontrada com um morcego.

O animal deve sofrer eutanásia e ser testado o mais rápido possível. Não se recomenda mantê-lo em observação. A vacinação é interrompida se os testes de imunofluorescência antirrábica do animal forem negativos. Consideram-se animais selvagens os descendentes de acasalamentos de cães ou gatos domésticos com animais selvagens, e consideram-se a eutanásia e testes para raiva a abordagem mais segura. Uma exceção pode ser animais descritos como cães-lobo, que podem ser cães; nesses casos, recomenda-se consultar as autoridades de saúde pública antes de eutanizar e testar o animal.

§Se o animal permanecer saudável durante o período de observação de 10 dias, não estava infeccioso no momento da mordida. No entanto, inicia-se o tratamento com imunoglobulina contra raiva (IGR) e VCDH ou vacina de células antirrábica ao primeiro sinal de raiva em cão, gato ou furão que tenha mordido alguém. Um animal sintomático deve sofrer eutanásia imediatamente e ser testado.

Se não houver disponibilidade para consultar um especialista na região e existir possibilidade de raiva, deve-se considerar a vacinação imediata.

Adaptado de Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR03):1–26,28, 2008.

Para a profilaxia pós-exposição, imunoglobulina antirrábica (IGAR), 20 UI/kg são infiltradas ao redor da ferida para imunização passiva; se o volume a ser injetado for muito grande para as áreas distais (p. ex., dedos, nariz), pode-se administrar uma parte da IGAR IM (2). Esse tratamento é acompanhado pela vacina antirrábica para imunização ativa. A VCDH é administrada em quatro doses de 1 mL, por injeções IM (a área do músculo deltoide é a preferida), com início no dia da exposição (dia 0), em um membro que não seja aquele usado para administração de IGHAR. Injeções subsequentes são administradas nos dias 3, 7 e 14; pacientes imunossuprimidos recebem uma 5ª dose no dia 28. Raramente, pode ocorrer uma reação sistêmica séria ou neuroparalítica; dessa forma, a conclusão do esquema de vacinação é avaliada em relação ao risco do paciente desenvolver raiva. O título de anticorpos antirrábicos é medido a fim de avaliar o risco da interrupção da vacinação.

A profilaxia na pós-exposição para uma pessoa já vacinada contra raiva é feita com injeções de VCDH 1 mL IM nos dias 0 e 3, mas sem imunização passiva comimunoglobulinas

Referências sobre prevenção

  • 1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.

  • 2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.

Pontos-chave

  • No mundo todo, a raiva ainda causa milhares de mortes anualmente, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica.

  • Nos EUA, a raiva mata apenas algumas pessoas anualmente; ela geralmente é transmitida por morcegos, mas possivelmente por guaxinins, gambás ou raposas.

  • Dor e/ou parestesias no local da mordida é seguida por encefalite (causando inquietação e agitação) ou por paralisia ascendente.

  • Biópsia cutânea cervical para teste de anticorpos por fluorescência ou PCR da saliva, líquor ou tecido se os pacientes têm encefalite inexplicada ou paralisia ascendente.

  • O tratamento dos pacientes é de suporte.

  • Antes da exposição, administrar vacina contra a raiva para pessoas em risco (p. ex., veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus, viajantes para áreas endêmicas).

  • Após a exposição, limpar e debridar meticulosamente as feridas, então administrar vacina contra a raiva e imunoglobulina para raiva.

  • Guaxinins, gambás ou raposas que morderam uma pessoa devem ser considerados raivosos; como as mordidas de morcego podem ser minúsculas e difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta para a imunoglobulina e vacina antirrábicas.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Vídeo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Modelos 3D
Visualizar tudo
Impulso neural
Modelo 3D
Impulso neural

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS