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Raiva

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

Última modificação do conteúdo mar 2022
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Raiva é uma encefalite viral transmitida por saliva de morcegos e certos mamíferos infectados. Os sintomas abrangem depressão e febre, seguidos por agitação, salivação excessiva e hidrofobia. O diagnóstico é por biópsia da pele com teste de anticorpo por imunofluorescência ou PCR (polymerase chainreaction). A vacinação é indicada a pessoas em alto risco de exposição. A profilaxia na pós-exposição consiste no cuidado das feridas e imunoprofilaxias passiva e ativa e, se executada de modo imediato e meticuloso, quase sempre previne a raiva em seres humanos. Do contrário, essa doença quase sempre é fatal. O tratamento é de suporte.

Anualmente, a raiva causa a morte de > 55.000 pessoas em todo o mundo, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica. Nos EUA, a vacinação de animais domésticos reduziu o número de casos de raiva em pessoas para < 3 ao ano, na maioria das vezes transmitida por morcegos infectados. Guaxinins, gambás e raposas também podem transmitir raiva. A transmissão da raiva a seres humanos por pequenos roedores (como esquilos, tâmias, ratos, camundongos, hamsters, porquinhos-da-índia, gerbos) e lagomorfos (incluindo coelhos e lebres) não foi relatada.

Animais com raiva transmitem a infecção pela saliva, geralmente por mordida. Raramente, o vírus pode entrar por uma escoriação na pele ou atravessar a membrana da mucosa dos olhos, do nariz ou da boca. Através dos nervos, o vírus se propaga do local de entrada para a medula vertebral (ou para o tronco encefálico quando a face é mordida) e, em seguida, para o encéfalo. Então dissemina-se pelos nervos, a partir do sistema nervoso central, para outras partes do corpo. O acometimento das glândulas salivares e da mucosa oral é responsável pela transmissibilidade.

Sinais e sintomas da raiva

Podem surgir dor ou parestesias no local da mordida. A rapidez da progressão depende do inóculo viral e da proximidade da ferida em relação ao encéfalo. A média do período de incubação é de 1 a 2 meses, mas pode ser > 1 ano.

Os sintomas iniciais da raiva são inespecíficos: febre, cefaleia e mal-estar. Em alguns dias, ocorre encefalite (raiva “furiosa”; em 80%) ou paralisia (raiva “paralítica”; em 20%). A encefalite causa inquietação, confusão, agitação, comportamento bizarro, alucinações e insônia. Ocorre salivação excessiva e as tentativas de ingerir líquidos produzem espasmos dolorosos dos músculos da laringe e da faringe (hidrofobia). Na forma paralítica, há paralisia ascendente e tetraplegia sem delirium e hidrofobia.

Diagnóstico da raiva

  • Biópsia de pele com testes de anticorpos fluorescentes

  • Algumas vezes, exame de PCR (polymerase chainreaction)dos líquidos ou de amostras de tecidos

Há suspeita de raiva em pacientes com encefalite ou paralisia ascendente e história de mordida de animal ou exposição a morcegos; as mordidas de morcego podem ser superficiais e passarem despercebidas.

A detecção de anticorpos por fluorescência direta a partir de uma amostra de pele da nuca obtida por biópsia é o teste diagnóstico de escolha. O diagnóstico também pode ser estabelecido por PCR de líquido cerebrospinal, saliva ou tecido. As amostras testadas para anticorpos antirrábicos incluem soro e líquido cerebrospinal.

TC, RM e EEG são normais ou mostram alterações inespecíficas.

Tratamento da raiva

  • Cuidados de suporte

O tratamento da raiva é somente de suporte, com sedação intensa (p. ex., cetamina e midazolam) e medidas que tragam conforto ao paciente. Em geral, o indivíduo morre em 3 a 10 dias após o início dos sintomas. Alguns pacientes sobrevivem, muitos submetidos à imunoprofilaxia antes do início dos sintomas. Há evidências de que a vacinação contra a raiva e a administração de imunoglobulinas após seu desenvolvimento podem causar degeneração mais rápida.

Prevenção da raiva

Animais com raiva muitas vezes podem ser reconhecidos por seu comportamento estranho; podem estar agitados e indóceis, fracos ou paralisados, e podem não demonstrar qualquer medo de pessoas. Animais noturnos (p. ex., morcegos, gambás, guaxinins) podem estar fora durante o dia. Os morcegos podem emitir ruídos incomuns e ter dificuldade para voar. Não se deve chegar próximo de um animal com suspeita de raiva. As autoridades locais de saúde devem ser contatadas para remover o animal.

Como os morcegos são um reservatório importante do vírus da raiva nos Estados Unidos e como as mordidas de morcego podem ser difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta de profilaxia pós-exposição.

Profilaxia pré-exposição da raiva

A VCDH é segura e recomendada para profilaxia na pré-exposição para pessoas em risco, incluindo veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus e viajantes em áreas endêmicas.

Um total de três doses de 1 mL administradas IM a cada dia, nos dias 0, 7 e entre os dias 21 e 28. A vacinação confere algum grau de proteção por toda a vida. Entretanto, a proteção diminui com o tempo; se é provável que a exposição continuará, recomendam-se sorologias a cada 6 meses (para exposição contínua) ou a cada 2 anos (para exposição frequente), e administra-se uma dose de reforço da vacina se o título do anticorpo estiver abaixo de certo nível.

Profilaxia pós-exposição da raiva

Considera-se exposição uma mordida que rompe a pele ou qualquer contato entre mucosa ou pele rompida e saliva do animal. Quando ocorre a exposição, a profilaxia imediata e meticulosa quase sempre previne a raiva humana. A ferida é limpa imediata e completamente com água e sabão ou cloreto de benzalcônio. Feridas profundas por perfuração são enxaguadas com água e sabão sob pressão moderada. Em geral, as feridas são deixadas abertas.

Administra-se a profilaxia pós-exposição com vacina antirrábica e imunoglobulina humana antirrábica, dependendo do animal que mordeu e das circunstâncias (ver tabela Profilaxia pós-exposição antirrábica Profilaxia na pós-exposição ao vírus da raiva Profilaxia na pós-exposição ao vírus da raiva ) e examina-se no cérebro do animal vírus. Nos Estados Unidos, os departamentos de saúde local ou estadual ou o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geralmente realizam testes e podem aconselhar sobre outras questões do tratamento.

Dicas e conselhos

  • Considerar guaxinins, gambás ou raposas que morderam uma pessoa como tendo o vírus da raiva

  • Como as mordidas de morcegos podem ser pequenas e difíceis de detectar, administrar a vacina contra a raiva e imunoglobulina contra a raiva a qualquer pessoa que tenha tido contato com morcegos.

Tabela

Para a profilaxia pós-exposição, imunoglobulina antirrábica, 20 UI/kg, é infiltrada ao redor da ferida para imunização passiva; se o volume a ser injetado for muito grande para áreas distais (p. ex., dedos, nariz), pode-se administrar uma parte da IGAR via IM (2 Referências sobre prevenção Raiva é uma encefalite viral transmitida por saliva de morcegos e certos mamíferos infectados. Os sintomas abrangem depressão e febre, seguidos por agitação, salivação excessiva e hidrofobia... leia mais ). Esse tratamento é acompanhado pela vacina antirrábica [vacina de células diploides humanas (HDCV) ou vacina purificada de células embrionárias de pintinho (PCECV)] para imunização ativa. A VCDH é administrada em quatro doses de 1 mL, por injeções IM (a área do músculo deltoide é a preferida), com início no dia da exposição (dia 0), em um membro que não seja aquele usado para administração de imunoglobulinas antirrábicas. Injeções subsequentes são administradas nos dias 3, 7 e 14; pacientes imunossuprimidos recebem uma 5ª dose no dia 28. Raramente, pode ocorrer uma reação sistêmica séria ou neuroparalítica; dessa forma, a conclusão do esquema de vacinação é avaliada em relação ao risco do paciente desenvolver raiva. O título de anticorpos antirrábicos é medido a fim de avaliar o risco da interrupção da vacinação.

A profilaxia pós-exposição para uma pessoa já vacinada contra raiva inclui injeções de vacina antirrábica 1 mL IM nos dias 0 e 3, mas sem imunoglobulinas antirrábicas.

Referências sobre prevenção

  • 1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.

  • 2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.

Pontos-chave

  • No mundo todo, a raiva ainda causa milhares de mortes anualmente, principalmente na América Latina, África e Ásia, onde a raiva canina é endêmica.

  • Nos EUA, a raiva mata apenas algumas pessoas anualmente; ela geralmente é transmitida por morcegos, mas possivelmente por guaxinins, gambás ou raposas.

  • Dor e/ou parestesias no local da mordida é seguida por encefalite (causando inquietação e agitação) ou por paralisia ascendente.

  • Biópsia cutânea cervical para teste de anticorpos por fluorescência ou PCR da saliva, líquido cerebrospinal ou tecido se os pacientes têm encefalite inexplicada ou paralisia ascendente.

  • O tratamento dos pacientes é de suporte.

  • Antes da exposição, administrar vacina contra a raiva para pessoas em risco (p. ex., veterinários, treinadores de animais, espeleologistas, trabalhadores que lidam diretamente com o vírus, viajantes para áreas endêmicas).

  • Após a exposição a um animal com ou suspeita de raiva, limpar e debridar meticulosamente as feridas, então administrar vacina antirrábica e imunoglobulina antirrábica.

  • Guaxinins, gambás ou raposas que morderam uma pessoa devem ser considerados raivosos; como as mordidas de morcego podem ser minúsculas e difíceis de detectar, o contato com um morcego é uma indicação absoluta para a imunoglobulina e vacina antirrábicas.

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