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Afasia

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Afasia é uma disfunção de linguagem que pode envolver deficiência na compreensão ou expressão de palavras ou equivalentes não verbais de palavras. Resulta de disfunção dos centros de linguagem no córtex cerebral e núcleos da base, ou das vias de substância branca que os conectam. O diagnóstico é clínico, incluindo geralmente testes neuropsicológicos, com imagem do encéfalo (TC, RM) para identificar a causa. O prognóstico depende da natureza e extensão da lesão e da idade do paciente. Não há tratamento específico, mas a fonoaudiologia pode promover a recuperação.

Em pessoas destras e em cerca de dois terços das pessoas canhotas, a função da linguagem reside no hemisfério esquerdo. No outro terço das pessoas canhotas, grande parte da função da linguagem reside no hemisfério direito. Áreas corticais responsáveis pela função da linguagem incluem

  • Porção posterossuperior do lobo temporal (que contém a área de Wernicke)

  • Porção inferior adjacente do lobo parietal

  • Porção inferoposterior do lobo frontal logo anterior ao córtex motor (área de Broca)

  • Conexões subcorticais entre essas regiões

A lesão em qualquer parte dessa área aproximadamente triangular (p. ex., por infarto, tumor, trauma, ou degeneração) interfere em alguns aspectos da linguagem.

A prosódia (qualidade de ritmo e ênfase que acrescenta significado à fala) costuma ser influenciada por ambos os hemisférios, mas, às vezes, é afetada por disfunção isolada do hemisfério não dominante.

A afasia é diferente dos distúrbios de desenvolvimento da linguagem e da disfunção das vias motoras e músculos que produzem a fala (disartria).

Etiologia

Afasia geralmente resulta de distúrbios que não causam danos progressivos (p. ex., acidente vascular encefálico, traumatismo craniano, encefalite); nesses casos, a afasia não se agrava. Ela às vezes resulta de um distúrbio progressiva (p. ex., tumor cerebral que se alarga, demência); nesses casos, a afasia piora progressivamente.

Tipos

A afasia é amplamente dividida em afasia de recepção e afasia de expressão.

  • Afasia de recepção (sensorial, fluente ou de Wernicke): os pacientes são incapazes de compreender palavras ou de reconhecer símbolos auditivos, visuais ou táteis. É causada por um distúrbio na parte posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante para linguagem. Com frequência, a alexia (perda da capacidade de ler palavras) também está presente.

  • Afasia de expressão (motora, não fluente ou de Broca): a capacidade de produzir palavras é prejudicada, mas a compreensão e capacidade de formar um conceito são relativamente preservadas. Esse tipo de afasia resulta de um distúrbio na parte dominante frontal esquerda ou área frontoparietal, incluindo a área de Broca. Frequentemente causa agrafia (perda da capacidade de escrever) e prejudica a leitura oral.

Há outros tipos de afasia (ver tabela Tipos de afasia) que podem se sobrepor consideravelmente. Nenhum sistema de classificação de afasias é ideal. Descrever os tipos de deficits é normalmente a forma mais precisa de descrever uma afasia particular.

Tabela
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Tipos de afasia

Tipo

Localização da lesão causal*

Causas comuns

Padrão de fala

Anômico

Lesão (geralmente pequena) em qualquer local nas áreas de linguagem do hemisfério esquerdo

Várias doenças

Anomia (incapacidade de nomear objetos) na linguagem oral (levando à fala vazia, circunlocutória, parafásica) e na linguagem escrita, fala fluente, boa audição e compreensão escrita, repetição normal

Broca (não fluente, expressiva, motora)

Grande lesão na área frontal ou frontoparietal esquerda, incluindo a área de Broca

Anomia na linguagem oral e escrita, fala não fluente (produção lenta e com esforço, frases curtas, comprometimento da prosódia e redução do uso de preposições e conjunções), boa compreensão, comprometimento da repetição, comprometimento da escrita (agrafia não fluente)

Condução

Lesão subcortical no hemisfério esquerdo, geralmente sob o giro temporal superior sob o lobo parietal inferior

Infarto

Hemorragia

Tumor

Anomia (com parafasias proeminentes), fala fluente sob outros aspectos, boa compreensão, comprometimento de repetição (com parafasias frequentes), boa compreensão de leitura

Escrita não afetada

Global

Grande lesão na área frontotemporoparietal esquerda, incluindo as áreas de Broca e de Wernicke

Infarto

Hemorragia

Trauma

Tumor

Anomia grave em linguagem oral e escrita, fala não fluente (em geral, com liberação esparsa), má compreensão, comprometimento da repetição, alexia, agrafia

Transcortical motora

Lesão na área frontal esquerda, excluindo as áreas de Broca e Wernicke

Infarto

Hemorragia

Trauma

Tumor

Semelhante à afasia de Broca, exceto pela repetição normal

Articulação geralmente não afetada

Transcortical sensorial

Lesão na área temporoparietal, excluindo as áreas de Broca e de Wernicke

Infarto

Encefalite

Hemorragia

Trauma

Tumor

Semelhante à afasia de Wernicke, exceto pela repetição normal

Wernicke (fluente, receptiva, sensorial)

Grande lesão na área temporoparietal esquerda, incluindo a área de Wernicke

Infarto

Tumor

Anomia em linguagem oral e escrita, fala fluente (com parafasias, uma variedade de formas gramaticais, mas, em geral, com pouco significado), má compreensão auditiva e escrita, comprometimento de repetição, erros na leitura (alexia), agrafia fluente.

*A lesão causal é no hemisfério dominante da linguagem (geralmente esquerdo).

Fala parafásica (parafasia) é o uso de palavras ou palavras erradas ou mal pronunciadas em combinações sem sentido.

Sinais e sintomas

Anomia (incapacidade de nomear objetos) geralmente ocorre em todas as formas da afasia.

Afasia de Wernicke

Pacientes com afasia de Wernicke pronunciam fluentemente as palavras, incluindo fonemas sem sentido, mas não sabem seu significado ou suas relações. O resultado é um amontoado de palavras ou uma "confusão de palavras". Os pacientes geralmente não estão cientes de que sua fala é incompreensível para outros.

A compreensão auditiva e escrita é comprometida. Pacientes cometem erros de leitura (alexia). A escrita é fluente, mas contém muitos erros e tende a não ter palavras substantivas (agrafia fluente).

Uma redução no campo visual direito acompanha comumente a afasia de Wernicke, pois a via visual está próxima da área afetada.

Afasia de Broca

Pacientes com afasia de Broca podem compreender e conceituar relativamente bem, mas sua capacidade de formar palavras é prejudicada. Em geral, a deficiência afeta a produção da fala e a escrita (agrafia não fluente, disgrafia), frustrando bastante as tentativas de comunicação por parte do paciente. Mas a comunicação falada e escrita faz sentido para o paciente.

A afasia de Broca pode incluir prosódia e repetição prejudicadas, além de anomia. A escrita é prejudicada.

Diagnóstico

  • Diferenciação de outros problemas de comunicação

  • Testes neurológicos à beira do leito

  • Testes neuropsicológicos

  • Exames de imagem do cérebro

A interação verbal normalmente pode identificar afasias flagrantes. Entretanto, o médico deve tentar diferenciar afasias de problemas de comunicação que se originam de disartria grave ou da audição, visão (p. ex., ao avaliar a leitura) ou capacidade motora de escrever prejudicadas.

Inicialmente, a afasia de Wernicke pode ser confundida com delirium. No entanto, a afasia de Wernicke é uma perturbação pura da linguagem sem outras características de delirium (p. ex., nível flutuante de consciência, alucinações, falta de atenção).

Testes no leito para identificar deficits específicos devem incluir a avaliação do seguinte:

  • Fala espontânea: A fala espontânea é avaliada por fluência, número de palavras faladas, capacidade de iniciar a fala, presença de erros espontâneos, pausas para encontrar palavras, hesitações e prosódia.

  • Nomeação: solicita-se ao paciente que nomeie objetos. Os que têm dificuldade de nomear geralmente utilizam circunlocuções (p. ex., “o que você utiliza para ver o horário?” no lugar de “relógio”).

  • Repetição: os pacientes são solicitados a repetir frases gramaticalmente complexas (p. ex., “sem se, e ou mas”).

  • Compreensão: os pacientes são solicitados a apontar objetos nomeados pelo médico, executar comandos com uma etapa e múltiplas etapas e responder a perguntas simples e complexas “sim ou não”.

  • Leitura e escrita: os pacientes são solicitados a escrever espontaneamente e ler em voz alta. É avaliada a compreensão de leitura, soletração e escrita em resposta a ditados.

Testes neuropsicológicos formais realizados por um neuropsicólogo ou fonoaudiólogo podem detectar níveis de disfunção mais sutis, auxiliar no plano de tratamento e avaliar o potencial de recuperação. Vários testes formais para diagnóstico de afasia (p. ex., Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test) estão disponíveis.

Imagens cerebrais (p. ex., TC ou RM, com ou sem protocolos angiográficos) são necessárias para caracterizar a lesão (p. ex., infarto, hemorragia, tumor). Quando indicados, são realizados testes adicionais para determinar a etiologia da lesão (p. ex., avaliação de acidente vascular encefálico).

Prognóstico

A recuperação é influenciada pelo seguinte:

  • Causa

  • Tamanho e localização das lesões

  • Extensão do comprometimento da linguagem

  • Resposta à terapia

  • Em menor grau, idade, escolaridade e saúde geral do paciente

Crianças com < 8 anos de idade costumam recuperar a função linguística depois de lesões graves em qualquer hemisfério. Após essa idade, grande parte recupera-se nos primeiros 3 meses, mas a recuperação continua em grau variável até 1 ano.

Tratamento

  • Tratamento da causa

  • Fonoaudiologia

  • Instrumentos amplificadores de comunicação

O tratamento de certas lesões pode ser muito eficaz (p. ex., corticoides se uma lesão de massa causa edema vasogênico). A eficácia do tratamento da própria afasia é duvidosa, mas a maioria dos médicos acredita que o tratamento por fonoaudiólogos qualificados ajuda e que há mais melhora em pacientes tratados do distúrbio logo após o início.

Os pacientes que não conseguem recuperar as habilidades básicas de linguagem e os seus cuidadores algumas vezes são capazes de interpretar mensagens com instrumentos amplificadores de comunicação (p. ex., um livro ou quadro que contenha quadros ou símbolos das necessidades diárias, instrumentos computadorizados).

Pontos-chave

  • A função da linguagem reside no hemisfério esquerdo em pessoas destras e em dois terços das pessoas canhotas.

  • Descrever uma afasia específica definindo os tipos de deficits porque os tipos de afasia se sobrepõem e nenhum sistema de classificação é ideal.

  • Avaliar a capacidade do paciente de nomear, repetir, compreender, ler e escrever à beira do leito, fazer imagens do cérebro e considerar testes neuropsicológicos.

  • Tratar a causa, quando possível, e recomendar terapia da fala.

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