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Colecistite aguda

Por

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo. Sintomas incluem dor em hipocôndrio direito do abdome, algumas vezes acompanhada de febre, calafrios, náuseas e vômitos. A ultrassonografia abdominal detecta os cálculos e algumas vezes a inflamação local associada. O tratamento envolve a administração de antibióticos e a colecistectomia.

A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase. Em comparação, 95% dos pacientes com colecistite aguda têm colelitíase. Quando um cálculo impacta no ducto cístico e causa obstrução persistente, ocorre um processo inflamatório agudo. A estase biliar provoca liberação de enzimas inflamatórias (p. ex., a fosfolipase A, que converte lecitina em lisolecitina, que pode mediar a inflamação).

A mucosa danificada secreta ainda mais líquidos para dentro da vesícula. A distensão resultante leva à liberação de mais mediadores inflamatórios (p. ex., prostaglandinas), o que piora a lesão de mucosa e resulta em isquemia, perpetuando a inflamação. Pode haver infecção bacteriana. Esse círculo vicioso, se não quebrado, poderá provocar necrose e perfuração da parede.

Se a inflamação aguda desaparecer e então continuar a recorrer, a vesícula torna-se fibrótica e contraída e passa a não mais concentrar ou eliminar a bile de forma apropriada — características da colecistite crônica.

Colecistite acalculosa aguda

É a colecistite sem a presença de cálculos. É responsável por cerca de 5 a 10% das colecistectomias realizadas por episódios agudos. Os fatores de risco incluem:

O mecanismo provavelmente envolve a liberação de mediadores inflamatórios em decorrência de isquemia, infecção ou estase biliar. Algumas vezes, um organismo responsável por um quadro infeccioso é identificado (p. ex., Salmonella sp ou citomegalovírus em pacientes imunodeprimidos). Em crianças, a colecistite acalculosa aguda pode ocorrer após um quadro febril, sem organismo infectante diagnosticado.

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes tem antecedentes de cólicas biliares ou colecistite aguda. A dor causada pela colecistite aguda apresenta qualidade e localização similares à da cólica biliar, mas com duração maior (> 6 h) e com maior intensidade. É comum haver vômitos, bem como dor à palpação subcostal. Após algumas horas, pode surgir o sinal de Murphy (a inspiração profunda exacerba a dor durante a palpação do hipocôndrio direito, interrompendo a inspiração), juntamente com defesa involuntária dos músculos do hipocôndrio direito. Febre, em níveis não elevados, é comum.

Em idosos, pode não haver febre e os primeiros e únicos sinais podem ser sistêmicos e não específicos (p. ex., anorexia, vômitos, mal-estar, fraqueza e febre). Às vezes, não há febre.

A colecistite aguda começa a regredir em 2 a 3 dias e remite completamente em 1 semana em 85% dos pacientes, mesmo sem tratamento.

Complicações

Se a colecistite aguda não for tratada de forma apropriada, 10% dos pacientes apresentam perfuração bloqueada localmente e 1% apresenta perfuração livre e peritonite. Dor abdominal crescente, febre alta e calafrios com sensibilidade por rebote ou íleo sugerem empiema na vesícula biliar (pus), gangrena ou perfuração. Se a colecistite aguda for acompanhada de icterícia ou colestase, pode haver obstrução parcial do ducto biliar comum, geralmente como resultado de cálculos ou inflamação.

Outras complicações incluem:

  • Síndrome de Mirizzi: complicação rara em que um cálculo torna-se impactado no ducto cístico e comprime e obstrui o ducto biliar comum, causando colestase.

  • Pancreatite biliar: cálculos biliares no ducto hepático comum originados da vesícula biliar podem obstruir, estreitar, ou inflamar o ducto pancreático, provocando pancreatite.

  • Fístula colecistoentérica: algumas vezes, um cálculo grande perfura a parede da vesícula, criando uma fístula colecistoentérica; o cálculo pode migrar íntegro para o intestino delgado ou obstruí-lo (íleo biliar).

Colecistite acalculosa aguda

Os sintomas são semelhantes aos da colecistite aguda com cálculos, mas pode ser difícil de identificar porque os pacientes tendem a estar gravemente enfermos (p. ex., em unidade de terapia intensiva) e podem não conseguir se comunicar de modo claro. Distensão abdominal ou febre inexplicada pode ser a única pista. Sem tratamento, a doença pode progredir rapidamente para gangrena e perfuração da vesícula biliar, provocando sepse, choque e peritonite; a mortalidade aproxima-se de 65%.

Dicas e conselhos

  • Monitorar atentamente os pacientes com risco de colecistite acalculosa (p. ex., gravemente enfermo, jejum ou pacientes imunocomprometidos) quanto a sinais sutis da doença (p. ex., distensão abdominal, febre inexplicável).

Diagnóstico

  • Ultrassonografia

  • Colecistografia se resultados da ultrassonografia não são conclusivos e se há suspeita de colecistite acalculosa.

A colecistite aguda deve ser suspeitada em pacientes com sinais e sintomas sugestivos.

Ultrassonografia transabdominal é o melhor teste para detectar cálculos biliares. O teste também pode provocar dor abdominal local ao longo da vesícula biliar (sinal ultrassonográfico de Murphy). Líquido ao redor da vesícula ou espessamento de sua parede indica inflamação aguda.

Se os resultados forem duvidosos, deve-se utilizar a cintigrafia; a falha de enchimento da vesícula pelo radiofármaco indica obstrução do ducto cístico (um cálculo impactado). Resultados falso-positivos podem ocorrer em:

  • Pacientes em estado grave.

  • Pacientes que estejam recebendo nutrição parenteral total em jejum (porque a estase da vesícula biliar evita o preenchimento)

  • Pacientes com doenças hepáticas graves (porque o fígado não secreta o radionuclídeo)

  • Pacientes que passaram por esfincterotomia prévia (a qual facilita a saída para o duodeno, em vez de para a vesícula biliar)

O uso de morfina como “agente provocador”, por aumentar o tônus do esfíncter de Oddi, ajuda a eliminar os resultados falso-positivos.

A TC de abdome pode revelar colecistite e perfuração de vesícula ou pancreatite.

Hemograma completo, perfil hepático, amilase e lipase são geralmente colhidos, mas raramente afirmam o diagnóstico. É comum haver leucocitose com desvio à esquerda. Na colecistite aguda não complicada, não costuma haver alterações nos exames de função hepática ou na lipase. Anormalidades colestáticas leves (bilirrubina até 4 mg/dL e fosfatase alcalina moderadamente elevada) são comuns, provavelmente indicando mediadores inflamatórios que afetam o fígado em vez de obstrução mecânica. Aumentos mais acentuados, especialmente lipase (se > 2 vezes o normal), sugerem obstrução biliar. Passagem ou migração de cálculos pela via biliar causa aumento das aminotransferases (aminotransferase aspartato AST] e aminotransferase alanina ALT]).

Colecistite acalculosa aguda

É o diagnóstico sugerido na ausência de cálculos e na presença de sinal de Murphy ultrassonográfico ou um espessamento da parede vesicular associado à presença de líquido perivesicular. Vesícula biliar distendida, barro biliar e parede da vesícula biliar grossa sem líquido pericolecístico (por causa do baixo nível de albumina ou ascites) podem simplesmente resultar de uma doença grave.

A TC também é bastante sensível e pode identificar anormalidades extrabiliares. A cintigrafia pode ser mais útil, ao mostrar ausência de enchimento vesicular como resultado da obstrução edematosa do ducto cístico. O uso de morfina ajuda a eliminar os falso-positivos relacionados com a estase biliar.

Tratamento

  • Tratamento de suporte (hidratação, analgésicos, antibióticos)

  • Colecistectomia

O tratamento é a internação hospitalar com reposição volêmica intravenosa e analgesia, como um anti-inflamatório não esteroide (AINE) (cetorolaco) ou opioides. Nada é administrado por via oral e institui-se passagem de sonda nasogástrica e aspiração gástrica se houver vômitos intensos. Antibioticoterapia intravenosa é administrada para tratar possíveis processos infecciosos, mas não há comprovação clara do benefício desta conduta. Cobertura empírica, direcionada para organismos entéricos gram-negativos, envolve regimes IV como ceftriaxona 2 g a cada 24 h associada a metronidazol 500 mg a cada 8 h, piperacilina/tazobactam 4 g a cada 6 h ou ticarcilina/clavulanato 4 g a cada 6 h.

A colecistectomia cura a colecistite aguda e a cólica biliar. A colecistectomia deve ser realizada nas primeiras 24 a 48 h nas seguintes situações:

  • Quando o diagnóstico for claro e o paciente apresentar baixo risco clínico cirúrgico.

  • Pacientes idosos e/ou diabéticos e, portanto, mais suscetíveis a complicações infecciosas.

  • Presença de empiema, gangrena, ou perfuração, ou, ainda, colecistite acalculosa.

Para pacientes de alto risco com doenças crônicas graves (p. ex., doenças cardiopulmonares), a colecistectomia deve ser adiada até que as condições clínicas melhorem ou a colecistite arrefeça. Nesses pacientes, a colecistectomia é adiada até que a terapia médica estabilize os distúrbios comórbidos ou até que a colecistite se resolva. Se a colecistite desaparecer, a colecistectomia pode ser feita 6 semanas mais tarde. Cirurgia retardada tem o risco de complicações biliares recorrentes.

Em pacientes com alto risco operatório, a colecistostomia percutânea pode ser uma alternativa à colecistectomia, por exemplo em pacientes em terapia intensiva por queimaduras, trauma ou insuficiência respiratória.

Pontos-chave

  • A maioria dos pacientes (≥ 95%) com colecistite aguda tem colelitíase.

  • Em idosos, os sintomas de colecistite podem ser inespecíficos (p. ex., anorexia, vômitos, mal-estar, fraqueza e febre), e febre pode estar ausente.

  • Embora a colecistite aguda desapareça espontaneamente em 85% dos pacientes, perfuração localizada ou outra complicação se desenvolve em 10%.

  • Fazer ultrassonografia e, se os resultados são ambíguos, colescistografia.

  • Tratar pacientes com líquidos IV antibióticos e analgésicos; fazer colecistectomia quando os pacientes estão estáveis.

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