Dor escrotal

História da doença atual deve determinar localização (unilateral ou bilateral), início (aguda ou subaguda) e duração da dor. Sintomas importantes associados incluem febre, disúria, corrimento uretral e presença de massa escrotal. Deve-se solicitar ao paciente que indique os eventos predecessores, incluindo lesão, esforço ou retenção, além de contato sexual.

Revisão dos sistemas deve-se buscar sinais e sintomas das doenças subjacentes, como: exantema purpúrico, dor abdominal e artralgia [vasculite associada à imunoglobulina A (púrpura de Henoch-Schönlein)]; massas escrotais intermitentes, edema na região inguinal ou ambos (hérnia inguinal); febre e edema de parótida (orquite por caxumba); e dor no flanco e hematúria (litíase renal).

A história clínica deve identificar doenças conhecidas que possam causar dor referida, incluindo hérnias, aneurisma de aorta abdominal, cálculos renais e fatores de risco de doenças graves, incluindo diabetes e doença vascular periférica (gangrena de Fournier).

O exame físico inicia-se com a revisão dos sinais vitais e a avaliação do grau da dor. O exame é dirigido ao abdome, à região inguinal e aos genitais.

Examina-se o abdome quanto à presença de dolorimentos e massas (incluindo distensão vesical). Os flancos são percutidos no ângulo costovertebral quanto à presença de dor.

Os exames inguinal e genital devem ser realizados com o paciente deitado e em pé. A região inguinal é inspecionada e palpada para avaliar adenopatia, edema ou eritema. O exame do pênis busca a presença de úlceras, corrimento uretral e piercings ou tatuagens (fontes de infecção bacteriana). O exame da bolsa escrotal deve observar assimetria, edema, eritema ou pigmentação, além da posição dos testículos (horizontal ou vertical, alta ou baixa). O reflexo cremastérico deve ser testado bilateralmente. Os testículos, epidídimos e cordões espermáticos devem ser palpados para avaliar edema ou dor à palpação. Se houver edema, a área deve ser transiluminada para auxiliar a detectar se o aumento é cístico ou sólido.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Início súbido de dor; dolorimento atípico; posição alta e horizontalizada do testículo (torção de testículo)

• Massa inguinal ou escrotal não redutível com dor grave, vômitos e constipação intestinal (hérnia encarcerada)

• Eritema escrotal ou perineal, lesões bolhosas ou necróticas da pele e aparência tóxica (gangrena de Fournier)

• Início súbito de dor, hipotensão, pulso fraco, palidez, tontura e confusão (ruptura de aneurisma de aorta abdominal)

Devem-se distinguir as causas que necessitam de tratamento imediato das outras. Os achados clínicos fornecem pistas importantes (ver tabela Algumas causas de dor escrotal).

As roturas aórticas e a gangrena de Fournier ocorrem primariamente em pacientes > 50 anos de idade; as outras condições que exigem tratamento imediato podem ocorrer em qualquer idade. Entretanto, a torção de testículo é a causa mais comum em neonatos e meninos pós-púberes; a torção de apêndice testicular é mais comum em meninos pré-púberes (7 a 14 anos); a epididimite é mais comum em adolescentes e adultos.

Dor intensa de início abrupto sugere torção de testículo ou cálculo renal. Dor da epididimite, hérnia encarcerada ou apendicite tem início mais gradual. Os pacientes com torção de apêndice testicular apresentam dor moderada, que se desenvolve ao longo de alguns dias; a dor é localizada no polo superior. Dor bilateral sugere infecção (p. ex., orquite, particularmente se acompanhada de febre e sintomas virais) ou causa referida. Dor no flanco que se irradia para o escroto sugere cálculo renal ou, em homens > 55 anos, aneurisma de aorta abdominal.

Achados normais no exame do escroto e períneo sugerem dor referida. Deve-se, então, dirigir a atenção para causas extraescrotais, particularmente, apendicite, cálculos renais e, em homens > 55 anos, aneurisma de aorta abdominal.

Exame escrotal ou perineal anormal geralmente sugere uma causa. Algumas vezes, no início da epididimite, pode-se sentir dolorimento e endurecimento localizados no epidídimo; no início do episódio de torção, pode-se verificar a horizontalização do testículo e o epidídimo não muito doloroso. Entretanto, frequentemente, o testículo e o epidímo estão inchados e dolorosos; observa-se edema escrotal e não é possível diferenciar epididimite de torção pela palpação. Entretanto, o reflexo cremastérico está ausente na torção, assim como achados de infecção sexualmente transmissível (p. ex., corrimento uretral); a presença de ambos os achados sugere epididimite.

Algumas vezes, pode-se palpar uma massa escrotal por hérnia no canal inguinal; em outros casos, pode ser difícil diferenciar a hérnia do edema de testículo.

Eritema doloroso do escroto sem dolorimento dos testículos ou epidídimos deve levantar a hipótese de infecção, tanto celulite como gangrena de Fournier, na fase inicial.

Exantema vasculítica, dor abdominal e artralgias são consistentes com síndrome sistêmica de vasculite como vasculite associada à imunoglobulina A ou poliarterite nodosa.

São tipicamente realizados.

• Exame de urina e cultura (para todos os pacientes)

• Exames para infecções sexualmente transmissíveis (para todos os pacientes com exame de urina positivo, corrimento ou disúria)

• Ultrassonografia com Doppler colorido para descartar torção (sem causa clara alternativa)

• Outros exames de acordo com os achados (ver tabela Algumas causas de dor escrotal)

O exame de urina e cultura sempre são realizados. Os achados de infecção do trato urinário (p. ex., piúria, bacteriúria) sugerem epididimite. Pacientes com achados que sugerem uma ITU e pacientes com corrimento uretral e disúria devem ser submetidos a exames para infecções sexualmente transmissíveis, assim como para outras causas bacterianas de uma ITU.

O tempo é crucial para o diagnóstico de torção de testículo. Se os achados forem altamente sugestivos, deve-se indicar exploração cirúrgica imediata, ao invés de exames subsidiários. Se os achados forem equivocados e não existirem alternativas de diagnóstico evidentes de dor escrotal aguda, realiza-se ultrassonografia com Doppler colorido. Caso não se disponha da ultrassonografia com Doppler colorido, pode-se realizar mapeamento com radioisótopos, mas ele é menos sensível e específico.