Trombose venosa profunda (TVP)

As veias podem sofrer danos durante uma cirurgia ou durante uma lesão em um braço ou perna pela injeção de substâncias irritantes, por inflamação ou por certos distúrbios, como tromboangeíte obliterante. Elas também podem ser lesionadas por um coágulo, o que torna mais provável a formação de um segundo coágulo.

Algumas doenças, como câncer e outros distúrbios de coagulação do sangue hereditários, fazem com o que sangue coagule quando não deveria. Alguns medicamentos, incluindo os contraceptivos orais, a terapia de estrogênio ou medicamentos que agem como estrogênio (por exemplo, tamoxifeno e raloxifeno), podem acelerar a coagulação. Fumar também é um fator de risco. Às vezes, os coágulos sanguíneos se formam mais facilmente após um parto ou intervenção cirúrgica. Entre idosos, é comum que a desidratação acelere a coagulação sanguínea e, portanto, ela contribui para o aparecimento de trombose venosa profunda.

Durante o repouso prolongado e em outras ocasiões em que as pernas não se movem normalmente (como em caso de ferimento na perna ou acidente vascular cerebral), o fluxo de sangue fica mais lento porque a pessoa está deitada e os músculos da panturrilha não se contraem e não empurram o sangue até o coração. Por exemplo, a trombose venosa profunda pode surgir em pessoas acamadas no hospital por terem sofrido um infarto do miocárdio ou outro distúrbio sério (como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou um acidente vascular cerebral) que ficam vários dias sem mexer as pernas o suficiente, ou em pessoas com paralisia na parte inferior do corpo e pernas (paraplégicas). A trombose venosa profunda pode se desenvolver depois de uma cirurgia de grande porte, em particular na pelve, quadril ou joelho. Ela surge também em pessoas saudáveis que ficam sentadas por um longo período, como, por exemplo, em longas viagens de automóvel ou avião, mas a trombose é extremamente incomum nessas circunstâncias e, em geral, ocorre em pessoas com fatores de risco.

Em pessoas com trombose venosa profunda, um coágulo pode se soltar de uma veia afetada na perna. Um coágulo que se desprende é chamado êmbolo. O êmbolo pode viajar pela corrente sanguínea através do coração e chegar aos pulmões, onde se aloja em um vaso sanguíneo, bloqueando o fluxo de sangue que deveria chegar em uma parte do pulmão. Essa obstrução é chamada de embolia pulmonar e pode ser fatal, dependendo do tamanho do êmbolo e do tamanho da artéria pulmonar bloqueada. Pequenos coágulos que se formam em veias superficiais normalmente não se tornam êmbolos. Portanto, só os trombos das veias profundas são potencialmente perigosos.

Coágulos de sangue nas pernas ou na pelve têm mais probabilidade de se tornarem êmbolos do que os que se originam nos braços, talvez porque a ação de compressão dos músculos da panturrilha possa deslocar coágulos formados em uma veia profunda.

As consequências da embolia pulmonar dependem do tamanho e do número de êmbolos:

• Um êmbolo pequeno pode obstruir uma artéria pequena nos pulmões, causando a morte de uma pequena porção de tecido pulmonar (denominado infarto pulmonar).

• Um êmbolo pulmonar grande pode obstruir todo ou quase todo o sangue que flui do lado direito do coração para os pulmões, resultando em hipotensão arterial, baixos níveis de oxigênio e causar morte rápida.

Êmbolos maciços não são comuns, mas é difícil prever o momento em que uma trombose venosa profunda não tratada pode evoluir para uma embolia maciça.

Podem ocorrer múltiplos êmbolos. Múltiplos êmbolos normalmente se dirigem a partes diferentes dos pulmões.

Algumas pessoas podem ter uma abertura anormal denominada forame oval entre as câmaras superiores direita e esquerda do coração (os átrios). Um êmbolo pode, então, passar por essa abertura, entrar na circulação arterial e obstruir uma artéria em outra parte do corpo, como o cérebro, gerando um acidente vascular cerebral.

Alguns coágulos sanguíneos cicatrizam sendo convertidos em tecido cicatricial, o que pode danificar as válvulas nas veias. As válvulas danificadas não permitem que as veias funcionem normalmente, um distúrbio conhecido como insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-flebite. Nessa síndrome, há retenção de líquido (um quadro clínico chamado edema), e o tornozelo e, às vezes, a parte inferior das pernas incham. A pele na região afetada pode se tornar escamosa, desenvolver um tom marrom avermelhado e haver prurido.

Embora seja rara, um coágulo muito grande na perna pode causar inchaço ao ponto de bloquear o fluxo sanguíneo no membro. A perna fica pálida ou azulada e extremamente dolorida. Pode se desenvolver gangrena caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado.

Os medicamentos anticoagulantes afinam o sangue. Eles diminuem a capacidade de coagulação do sangue, de modo que podem prevenir a formação de novos coágulos e podem impedir que os coágulos existentes aumentem de tamanho. Eles não rompem ou dissolvem coágulos que já se formaram. Todas as pessoas com trombose venosa profunda recebem terapia anticoagulante.

Os médicos geralmente usam heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina, dalteparina ou tinzaparina) ou fondaparinux aplicado por injeção debaixo da pele (via subcutânea) acompanhado de varfarina tomada por via oral. Os medicamentos injetáveis têm efeito imediato, mas a varfarina demora vários dias para funcionar completamente. Assim que a varfarina fizer efeito, pode-se interromper o uso do medicamento injetável. Para algumas pessoas (as com câncer ou com problemas de coagulação recorrentes apesar de tratamento com anticoagulantes por via oral), os médicos apenas usam o medicamento injetável e não iniciam varfarina.

O tempo durante o qual as pessoas continuam o tratamento medicamentoso (com varfarina ou um medicamento injetável) varia de acordo com o grau de risco. Para as pessoas com trombose venosa profunda que tenha resultado de uma causa temporária específica (como cirurgia ou a descontinuação de um medicamento), a terapia com medicamento geralmente se estende por três a seis meses. Quando uma causa específica não é encontrada, em geral as pessoas tomam varfarina por ao menos seis meses. A varfarina deve ser mantida indefinidamente se a causa não for temporária (por exemplo, um distúrbio de coagulação sanguínea) ou se as pessoas tiverem apresentado dois ou mais episódios de trombose venosa profunda.

O uso da varfarina aumenta o risco de hemorragias, tanto interna como externamente. Para minimizar o risco, usuários de varfarina devem fazer exames de sangue periódicos para ver o quanto seu sangue está anticoagulado. Os médicos, então, usam o resultado do exame de sangue para ajustar a dose de varfarina. Os exames de sangue são geralmente feitos uma ou duas vezes por semana por um a dois meses e, depois disso, a cada quatro a seis semanas.

Muitos medicamentos e alimentos diferentes alteram a forma como o corpo degrada a varfarina (consulte também Interações medicamentosas). Alguns medicamentos e alimentos aumentam sua degradação, tornando uma dose de varfarina menos eficaz e aumentando o risco de outro coágulo de sangue. Outros medicamentos e alimentos retardam a degradação da varfarina, tornando a dose mais eficaz, mas também aumentando a possibilidade de sangramento. Algumas pessoas também são mais sensíveis à varfarina e podem precisar de testes de sensibilidade à varfarina para ajudar os médicos a ajustar seus níveis.

Anticoagulantes orais diretos (AOD) são uma alternativa à varfarina. Os AOD incluem rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana. Esses medicamentos têm efeito anticoagulante mais rápido do que a varfarina e são tão eficazes quanto a varfarina no tratamento de coágulos de sangue. O efeito dos AOD no sangue das pessoas é mais previsível do que o efeito da varfarina. Portanto, ao contrário das pessoas que tomam varfarina, as pessoas que tomam AOD não precisam fazer exames de sangue frequentes para ajustar a dose. Além disso, os AOD tendem a causar menos episódios de hemorragia séria do que a varfarina. No entanto, o sangramento causado por AOD pode ser mais difícil de parar porque os antídotos para esses medicamentos não estão tão amplamente disponíveis quanto os antídotos para varfarina.

Sangramento excessivo, que pode representar risco à vida, é a complicação mais comum dos medicamentos anticoagulantes. Os fatores de risco para sangramento excessivo incluem ter mais de 65 anos de idade ou ter apresentado um

• ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou hemorragia no trato digestivo recentemente

• Diabetes

• Insuficiência renal

Para pessoas que estão tomando varfarina, os médicos podem prescrever vitamina K, transfusões de plasma (que contém fatores de coagulação) ou concentrado de complexo de protrombina para reverter os efeitos da varfarina e parar o sangramento. Para pessoas que estão tomando heparina, os médicos podem prescrever protamina para reverter seus efeitos parcialmente.

Para pessoas tomando alguns dos AOD, os médicos podem administrar andexanet alfa ou concentrado do complexo de protrombina para reverter os efeitos dos AOD e interromper o sangramento.

Muito raramente, como uma alternativa aos medicamentos anticoagulantes, os médicos colocam um filtro (anteriormente chamado guarda-chuva) dentro de uma grande veia entre o coração e a área afetada pela trombose venosa profunda, como na veia cava inferior. A veia cava inferior é uma veia grande que devolve sangue da parte inferior do corpo para o coração. O filtro pode capturar os êmbolos, impedindo-os de chegar aos pulmões.

No entanto, ao contrário dos medicamentos anticoagulantes, os filtros não impedem a formação de novos coágulos. Os filtros são geralmente reservados para pessoas cujo tratamento com anticoagulantes não é possível ou não é eficaz.

Filtro de veia cava inferior

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Filtros de veia cava inferior: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar

Em pessoas com trombose venosa profunda, um coágulo pode se soltar de uma veia afetada na perna e viajar através da corrente sanguínea. Um coágulo que se desprende é chamado êmbolo. O êmbolo se desloca para o coração e passa através do átrio e do ventrículo direitos e por uma das artérias pulmonares, que transportam o sangue para os pulmões. O coágulo pode se alojar em uma artéria em um pulmão e bloquear o fluxo sanguíneo, resultando em embolia pulmonar. A embolia pulmonar pode representar risco à vida, dependendo do tamanho do êmbolo e da artéria bloqueada. Para prevenir a embolia pulmonar, são usados medicamentos que limitam a coagulação do sangue. Entretanto, em alguns casos, os médicos podem recomendar que um filtro (antigamente conhecido por guarda-chuva) seja colocado temporária ou permanentemente na veia cava inferior. A veia cava inferior é uma veia grande que devolve sangue da parte inferior do corpo para o coração. Em geral, o filtro é recomendado quando os medicamentos que limitam a coagulação (anticoagulantes ou afinadores de sangue) não puderem ser utilizados, por exemplo, quando a pessoa também apresentar sangramento. O filtro pode reter os êmbolos antes que cheguem ao coração, mas permite que o sangue circule livremente. Às vezes, os êmbolos retidos dissolvem-se naturalmente. Entretanto, os filtros não eliminam completamente o risco de êmbolos. Às vezes, outras veias das pernas aumentam, permitindo que o sangue e os êmbolos se desviem do filtro. Além disso, os filtros podem se desprender ou ficar bloqueados por um coágulo. Os filtros são muito menos eficazes para prevenir a embolia pulmonar do que o tratamento com anticoagulantes.

Apenas ocasionalmente os médicos usam medicamentos intravenosos, como alteplase, para dissolução de coágulos venosos. Esses medicamentos (também chamados trombolíticos, fibrinolíticos ou medicamentos desintegradores de coágulos) podem ser administrados a uma pessoa com coágulos sanguíneos extensos, se o coágulo de sangue estiver presente por menos de 48 horas e a pessoa não tiver fatores de risco para sangramento excessivo. Após esse período, começa a se formar tecido cicatricial no trombo, o que reduz a probabilidade de diluição. Medicamentos para dissolução de coágulos oferecem um risco maior de complicações de sangramento.

Os médicos às vezes usam medicamentos para dissolução de coágulos em combinação com métodos de retirada mecânica em pessoas que têm coágulos grandes na parte superior da perna. Nesses casos, os médicos podem colocar um tubo pequeno e flexível (cateter) na veia bloqueada, retirar o máximo possível do coágulo com um instrumento e administrar o medicamento para dissolver o coágulo pelo cateter.

No caso de uma embolia pulmonar, o tratamento normalmente inclui oxigênio (geralmente administrado com uma máscara facial ou uma cânula nasal), analgésicos para aliviar a dor e medicamentos anticoagulantes. Se a embolia pulmonar for de risco à vida, são administrados medicamentos para dissolver coágulos ou é feita uma cirurgia para remover o êmbolo.

As veias nunca se recuperam completamente após a trombose venosa profunda se desenvolver. O uso de meias de compressão elásticas abaixo do joelho pode ser útil se houver desenvolvimento de insuficiência venosa crônica.

Caso surjam úlceras cutâneas dolorosas (úlceras de estase venosas) faixas compressoras aplicadas de forma adequada podem auxiliar. Ao vestir essas faixas uma ou duas vezes por semana, a úlcera quase sempre cicatriza graças à melhora do fluxo sanguíneo das veias. As úlceras podem infeccionar e, a cada vez que se troca uma faixa, pode haver presença de pus com uma secreção fétida. O pus e as secreções podem ser removidos da pele com água e sabão. Cremes para a pele, bálsamos ou medicamentos tópicos em geral têm muito pouco efeito.

Uma vez que o fluxo de sangue nas veias tenha melhorado, a úlcera cicatriza sozinha. Após a cicatrização da ferida, o uso diário de meias elásticas pode evitar seu reaparecimento. As meias devem ser substituídas assim que ficarem folgadas. Se possível, a pessoa deve comprar sete meias ou pares de meias (se ambas as pernas estiverem envolvidas) — uma para cada dia da semana, para que as meias continuem eficazes por um período consideravelmente maior.

Raramente, úlceras que não cicatrizam requerem enxerto de pele. Depois do enxerto, devem ser usadas meias elásticas a fim de evitar o reaparecimento das úlceras.