Colite ulcerativa

As principais complicações da colite ulcerativa incluem

• Hemorragia

• Colite fulminante (colite tóxica)

• Câncer de cólon

Sangramento, a complicação mais frequente, geralmente causa anemia por deficiência de ferro.

A colite fulminante (também chamada de colite tóxica) é uma complicação especialmente grave. Em quase 10% das pessoas que apresentam colite ulcerativa, um primeiro ataque rapidamente progressivo torna-se muito grave, com hemorragia intensa, ruptura (perfuração) do cólon ou infecção disseminada. Danos aos nervos e aos músculos da parede intestinal causam íleo paralítico (um quadro clínico no qual os movimentos de contração normais da parede intestinal param temporariamente) o que faz com que o conteúdo do intestino não transite adequadamente. Desenvolve-se uma expansão (distensão) abdominal.

À medida que a colite fulminante piora, o intestino grosso perde seu tônus muscular e começa a se distender em poucos dias — ou mesmo horas (um quadro clínico algumas vezes referido como megacólon tóxico). Essa complicação pode causar febre alta e dor abdominal. Às vezes, há perfuração do intestino grosso e a pessoa desenvolve peritonite. Radiografias abdominais podem mostrar a expansão do intestino e a presença de gás dentro da parede das seções paralisadas do intestino.

O câncer do cólon começa a se tornar mais comum cerca de sete anos após o início da colite ulcerativa em pessoas com colite extensa. O risco de câncer de cólon é maior quando todo o intestino grosso é afetado e aumenta proporcionalmente ao tempo em que a colite ulcerativa está presente. Após 20 anos de doença, cerca de 7 a 10% das pessoas terão desenvolvido câncer, e após 35 anos de doença, até 30% das pessoas terão desenvolvido câncer. No entanto, as pessoas que apresentam ambas a doença intestinal inflamatória e a inflamação dos canais biliares (colangite esclerosante primária) estão em elevado risco de câncer de cólon, a partir do momento em que a colite é diagnosticada.

Aconselha-se a colonoscopia (exame do intestino grosso utilizando um tubo flexível para visualização) a cada um ou dois anos para pessoas que têm colite ulcerativa presente há mais de oito a dez anos ou que apresentam colangite esclerosante primária. Durante a colonoscopia, são coletadas amostras de tecido de áreas ao longo do intestino grosso para exame ao microscópio para detectar sinais precoces de câncer (displasia). Essa remoção e exame de tecido é chamada biópsia. Em um novo tipo de colonoscopia chamada cromoendoscopia, corantes são inseridos no cólon durante a colonoscopia para destacar áreas cancerosas (malignas) e pré-cancerosas e podem ajudar o médico a identificar áreas para biópsia.

Outras complicações podem surgir, como na doença de Crohn. Quando a colite ulcerativa provoca uma crise de sintomas gastrointestinais, a pessoa também pode apresentar o seguinte:

• Inflamação nas articulações (artrite)

• Inflamação na parte branca dos olhos (episclerite)

• Nódulos cutâneos inflamados (eritema nodoso)

Quando a colite ulcerativa não estiver causando uma crise de sintomas gastrointestinais, a pessoa pode ainda assim apresentar complicações que ocorrem sem absolutamente nenhuma relação com a doença intestinal como, por exemplo:

• Feridas cutâneas de cor violeta que podem conter pus (pioderma gangrenoso)

• Inflamação da coluna vertebral (espondilite anquilosante)

• Inflamação das articulações pélvicas (sacroileíte)

• Inflamação do interior dos olhos (uveíte).

Embora a pessoa com colite ulcerativa geralmente tenha disfunção hepática leve, apenas aproximadamente 1 a 3% têm sintomas de doença hepática, que pode variar de leve a grave. As doenças hepáticas graves podem incluir inflamação do fígado (hepatite crônica ativa), inflamação dos dutos biliares (colangite esclerosante primária), que se estreitam e, por fim, se obstruem, bem como substituição do tecido hepático funcional por tecido cicatricial (cirrose). A inflamação dos dutos biliares pode aparecer muitos anos antes de qualquer sintoma intestinal de colite ulcerativa. A inflamação aumenta muito o risco de câncer dos dutos biliares e parece estar associada com um súbito aumento do risco de câncer de cólon.

O médico examina a pessoa quando os sintomas característicos retornam, mas nem sempre faz exames. Se os sintomas forem mais frequentes ou durarem mais do que o habitual, o médico pode fazer uma sigmoidoscopia ou colonoscopia e um hemograma. O médico pode realizar outros exames para investigar infecção ou parasitas.

Quando os sintomas são graves, as pessoas são hospitalizadas. O médico realiza radiografias para investigar um intestino dilatado ou perfurado.

A taxa de sobrevivência de longo prazo para pessoas que sofrem de câncer do cólon causado pela colite ulcerativa é de cerca de 50%. A maioria das pessoas sobrevive se o diagnóstico for realizado nos estágios iniciais da doença e o cólon for removido em tempo.

Suplementos de ferro podem compensar a anemia decorrente das perdas contínuas de sangue nas fezes.

Geralmente, se o intestino grosso estiver inchado, a pessoa deve consumir uma dieta pobre em fibras (especialmente, evitar alimentos como nozes, cascas de milho, frutas e verduras cruas) para reduzir lesões no revestimento inflamado do intestino grosso.

Uma dieta sem laticínios pode diminuir os sintomas e deve ser tentada, porém, não deve ser mantida se não se observarem benefícios.

Todas as pessoas que apresentam colite ulcerativa devem tomar suplementos de cálcio e vitamina D.

Pequenas doses de loperamida são tomadas para diarreia relativamente leve. Para diarreia mais intensa, doses mais altas de loperamida podem ser necessárias. Em casos graves, porém, o médico deve monitorar cuidadosamente pessoas tomando medicamentos contra diarreia devido ao risco de colite fulminante.

Medidas de manutenção da saúde rotineiras, especialmente vacinação e exames preventivos contra o câncer, são importantes.

Os aminossalicilatos são medicamentos utilizados para tratar inflamação causada pela doença intestinal inflamatória. Medicamentos como sulfassalazina, olsalazina, mesalamina e balsalazida são tipos de aminossalicilatos e são utilizados para reduzir a inflamação da colite ulcerativa e prevenir crises de sintomas. Esses medicamentos geralmente são tomados pela boca (por via oral), mas também podem ser administrados como enema ou supositórios (pelo reto). Seja por via oral ou retal, esses medicamentos são, na melhor das hipóteses, apenas moderadamente eficazes para tratar a doença ativa leve a moderada, porém, são mais eficazes para prevenir sintomas de reaparecimento (permanecer em remissão).

Pessoas com doença moderadamente grave geralmente tomam corticosteroides em doses relativamente elevadas, o que induz a uma remissão drástica. Assim que a inflamação da colite ulcerativa tenha sido controlada pelos corticosteroides, a sulfassalazina, a olsalazina ou a mesalamina, um medicamento imunomodulador, um agente biológico ou tofacitinibe ou ozanimode costumam ser administrados para manutenção da melhora. Gradualmente, a dose de prednisona é diminuída até esta ser descontinuada.

A budesonida é outro corticosteroide que pode ser utilizado. Apresenta menos efeitos colaterais do que a prednisona, mas não funciona tão rapidamente e é normalmente dada para pessoas cuja doença é menos grave.

O tratamento de longo prazo com corticosteroide quase sempre causa efeitos colaterais ( see sidebar Corticosteroides: Usos e efeitos colaterais).

Enemas ou supositórios com corticosteroides ou mesalamina podem ser úteis quando a colite ulcerativa leve ou moderada se limita à parte inferior do lado esquerdo do intestino grosso (cólon sigmoide) e ao reto. O tratamento com corticosteroide é reduzido e gradualmente interrompido após algumas semanas.

Se a doença se agravar, a pessoa é hospitalizada e são administrados corticosteroides e líquidos pela veia (por via intravenosa). A pessoa pode vir também a receber mesalamina. Pessoas com hemorragia retal intensa podem necessitar transfusões de sangue.

Medicamentos imunomoduladores modificam a ação do sistema imunológico do corpo, diminuindo sua atividade. Medicamentos como azatioprina e mercaptopurina têm sido usados para manter as remissões em pessoas com colite ulcerativa que, do contrário, necessitariam de um tratamento de longo prazo com corticosteroides. Esses medicamentos inibem a função dos linfócitos T, que são um componente importante do sistema imunológico. No entanto, esses medicamentos demoram a agir e é possível que não se observem benefícios antes de um a três meses. Eles também podem causar reações adversas potencialmente graves que requerem monitoramento médico cuidadoso.

Tem sido utilizada ciclosporina em pessoas que sofrem crises agudas e que não respondem aos corticosteroides. Muitas dessas pessoas respondem à ciclosporina inicialmente, porém, algumas ainda podem precisar de uma cirurgia posteriormente.

Tacrolimo é administrado por via oral. Esse medicamento tem sido administrado como um tratamento de curto prazo às pessoas cuja colite ulcerativa é difícil de controlar quando começam o tratamento com azatioprina e mercaptopurina. O tacrolimo pode ajudar a pessoa a permanecer em remissão.

Agentes biológicos são medicamentos que são criados por organismos vivos.

Infliximabe, que é derivado de anticorpos monoclonais ao fator de necrose tumoral (chamado inibidor do fator de necrose tumoral ou inibidor do TNF) e é administrado por via intravenosa, é benéfico para algumas pessoas com colite ulcerativa. Esse medicamento pode ser administrado a pessoas que não respondem a corticosteroides ou que desenvolvem sintomas sempre que as doses de corticosteroides são reduzidas, apesar do regime ideal de outros medicamentos imunomoduladores. Infliximabe, adalimumabe e golimumabe são benéficos para pessoas com colite ulcerativa cujo tratamento é difícil ou para pessoas que dependem de corticosteroides.

Os efeitos colaterais que podem ocorrer com o infliximabe incluem a piora de uma infecção bacteriana existente sem controle, reativação de tuberculose ou hepatite B e uma elevação no risco de alguns tipos de câncer. Algumas pessoas têm reações como febre, calafrios, náusea, dor de cabeça, coceira ou erupções cutâneas durante a infusão (chamadas reações à infusão). Antes de iniciar o tratamento com infliximabe ou outros inibidores do TNF como adalimumabe e golimumabe, as pessoas devem realizar exames para infecções de tuberculose e hepatite B.

Vedolizumabe é um medicamento para pessoas que apresentam colite ulcerativa moderada a grave que não responderam aos inibidores do TNF ou a outros medicamentos imunomoduladores ou que não conseguem tolerar esses medicamentos. O efeito colateral mais grave que causa é a susceptibilidade aumentada à infecção. O vedolizumabe apresenta um risco teórico de uma infecção cerebral séria chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) uma vez que essa infecção tem sido relatada com o uso de um medicamento relacionado chamado natalizumabe.

Ustequinumabe é outro tipo de agente biológico administrado a pessoas que apresentam colite ulcerativa moderada a grave que não responderam aos inibidores do TNF ou a outros medicamentos imunomoduladores ou que não conseguem tolerar esses medicamentos. A primeira dose é administrada por via intravenosa, e posteriormente as doses serão administradas por meio de injeções sob a pele a cada oito semanas. Os efeitos colaterais incluem reações no local da injeção (dor, vermelhidão, inchaço), sintomas gripais, calafrios e dor de cabeça.

O tofacitinibe é um medicamento administrado por via oral, duas vezes ao dia para adultos com colite ulcerativa moderada a grave. Esse medicamento é um inibidor da Janus quinase (JAK) que na verdade não é um agente biológico porque ele é criado por processos químicos, em vez de organismos vivos. No entanto, ele compartilha muitas características com os agentes biológicos, incluindo muitos dos mesmos efeitos colaterais. Ele interfere na comunicação entre as células que coordenam a inflamação ao inibir uma enzima (a Janus quinase ou JAK). Os efeitos colaterais sérios incluem aumento da suscetibilidade à infecção e embolia pulmonar (quando uma artéria do pulmão é bloqueada por um coágulo sanguíneo).

O ozanimode é um medicamento administrado por via oral em adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave. Esse medicamento não deve ser usado por pessoas que tiveram um ataque cardíaco, dor torácica (angina instável), acidente vascular cerebral ou mini-AVC (ataque isquêmico transitório ou AIT) ou alguns tipos de insuficiência cardíaca nos últimos seis meses. Esse medicamento também não deve ser tomado por pessoas que têm ou tiveram um histórico de alguns tipos de batimentos cardíacos irregulares ou alterados (arritmia) que não estão sendo corrigidos por um marca-passo, por pessoas com apneia do sono grave não tratada ou por pessoas que tomam um inibidor da monoaminoxidase (IMAO como, por exemplo, selegilina, fenelzina e linezolida). O ozanimode pode aumentar o risco de infecções, diminuir a frequência cardíaca, reduzir o número de glóbulos brancos e causar danos hepáticos.

Pessoas com proctite ou colite afetando apenas a parte do cólon próxima ao reto recebem enemas de mesalamina. Enemas com corticosteroides e budesonida são administrados a pessoas que não respondem ou não toleram mesalamina.

Pessoas com doença moderada ou ampla recebem mesalamina por via oral, além de enemas de mesalamina. Pessoas com sintomas graves e aquelas que ainda apresentam sintomas enquanto usam mesalamina geralmente tomam corticosteroides orais, como prednisona. A prednisona em doses relativamente elevadas induz uma remissão notável. Após a prednisona controlar a inflamação da colite ulcerativa, geralmente são administradas sulfassalazina, olsalazina e mesalamina para manter a melhora. Gradualmente, a dose de prednisona é reduzida e, finalmente, interrompida, porque o tratamento prolongado com corticosteroide quase sempre causa efeitos colaterais.

Pessoas cujos sintomas retornam quando a dose de prednisona é reduzida recebem, às vezes, um medicamento imunomodulador (azatioprina ou mercaptopurina). Além disso, o infliximabe, o adalimumabe, o vedolizumabe, o golimumabe, o ustequinumabe, o tofacitinibe ou o ozanimode beneficiam algumas pessoas.

A pessoa com colite grave será hospitalizada e recebe corticosteroides em altas doses e hidratação por via intravenosa. O médico pode continuar administrando mesalamina. Pessoas com hemorragia retal intensa podem necessitar transfusões de sangue. Se a pessoa não apresentar resposta a esses tratamentos no prazo de três a sete dias, é possível que ela receba infliximabe, vedolizumabe ou ciclosporina por via intravenosa ou talvez precise de cirurgia para remover o cólon. É possível que pessoas que têm colite grave ou difícil de tratar, mas que não precisam ser hospitalizadas, recebam tacrolimo.

São hospitalizadas as pessoas em que a doença surge de forma repentina e rápida e com grande dor, bem como as que possam ter megacólon tóxico. Todos os medicamentos antidiarreicos são interrompidos, nenhum alimento ou medicamento é dado por via oral e o médico passa um tubo através do nariz até o estômago ou intestino delgado para remover seu conteúdo. A pessoa recebe hidratação e eletrólitos por via intravenosa, assim como altas doses de corticosteroides ou ciclosporina. O médico também administra antibióticos. É possível que seja administrado infliximabe à pessoa.

As pessoas são monitoradas cuidadosamente quanto a sinais de infecção ou perfuração. Se o quadro clínico da pessoa não melhorar em 24 a 48 horas, é necessária cirurgia imediata para remover todo ou a maior parte do intestino grosso.

Para evitar o reaparecimento dos sintomas (ou seja, permanecer em remissão), as pessoas continuam tomando mesalamina por via oral ou como enema indefinidamente, pois parar esse regime de manutenção geralmente permite a volta da doença (chamada recaída). Estudos sugerem que uma combinação de tratamento oral e retal com mesalamina é muito mais eficaz do que qualquer tratamento isolado.

No caso de pessoas que não podem interromper o uso de corticoides, são administrados medicamentos imunomoduladores (azatioprina ou mercaptopurina), inibidores do TNF (infliximabe, adalimumabe ou golimumabe), tofacitinibe, vedolizumabe, ustequinumabe ou ozanimode ou uma combinação de medicamentos imunomoduladores com inibidores do TNF.

Cerca de 30% das pessoas com colite ulcerativa ampla necessitam cirurgia. Uma cirurgia de emergência pode ser necessária para crises agudas de risco à vida com hemorragia intensa, perfurações ou colite fulminante.

Algumas vezes, cirurgia é necessária, mesmo quando não há motivos de emergência. Essas situações incluem colite crônica sem remissão que causa deficiência ou que requer altas doses de corticosteroides constantemente, câncer e estreitamento do intestino grosso ou atraso de crescimento nas crianças.

A remoção completa do intestino grosso, reto e ânus (proctocolectomia total) cura permanentemente a colite ulcerativa, restabelece a expectativa de vida ao normal e elimina o risco de câncer do cólon. No entanto, aproximadamente 25% das pessoas apresentam inflamação no intestino delgado após a cirurgia, mesmo quando o intestino delgado não havia sido previamente afetado. Uma vez que o reto e o ânus são removidos, a pessoa precisa de uma ileostomia permanente. Em uma ileostomia, um cirurgião traz o segmento distal do intestino delgado (íleo) para fora por meio de uma abertura na parede abdominal (estoma). As pessoas que apresentam uma ileostomia devem sempre utilizar uma bolsa plástica (bolsa para ileostomia) com uma abertura para coletar as fezes que saem. Uma ileostomia costumava ser o preço tradicional dessa cura.

No entanto, existem vários procedimentos alternativos disponíveis e o mais comum é a proctocolectomia com anastomose íleo-anal com bolsa ileal (do inglês ileal pouch-anal anastomosis, IPAA). Nesse procedimento, o intestino grosso e a maior parte do reto são removidos e um pequeno reservatório (bolsa) é criado fora do intestino delgado e ligado à parte remanescente do reto, logo acima do ânus. Uma vez que os músculos do ânus (esfíncter anal) não são removidos, esse procedimento permite que as pessoas tenham o controle de seu intestino (continência). No entanto, uma vez que uma pequena quantidade de tecido do reto pode permanecer, o risco de câncer é significativamente diminuído, mas não eliminado. Uma complicação comum da IPAA é uma inflamação do reservatório (chamada pouchite). Para tratar a pouchite, o médico administra antibióticos. A maior parte dos casos de pouchite pode ser controlada com medicamentos, mas uma pequena porcentagem não pode. Para esses casos, o médico cria uma ileostomia para corrigir o problema.

Nas pessoas com proctite ulcerativa, raramente é necessária cirurgia e expectativa de vida é normal. Em algumas pessoas, entretanto, os sintomas podem ser muito difíceis para tratar.