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Choque

Por

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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O choque é um quadro clínico com risco à vida em que o fornecimento de oxigênio para os órgãos é baixo, causando danos a esses órgãos e, às vezes, morte. A pressão arterial geralmente é baixa.

(Consulte também Pressão arterial baixa).

  • O choque tem diversas causas: Volume de sangue reduzido, função de bombeamento do coração inadequada ou alargamento (dilatação) excessivo dos vasos sanguíneos.

  • Quando o choque é causado devido a bombeamento inadequado pelo coração ou baixo volume de sangue, as pessoas podem se sentir letárgicas, sonolentas ou confusas e sua pele se torna fria e suada e, frequentemente, azulada e pálida.

  • Quando o choque é resultado da dilatação excessiva dos vasos sanguíneos, a pele pode ficar ruborizada e quente e o pulso pode se tornar forte e vigoroso (palpitante) em vez de fraco.

  • Pessoas que estão em choque devem ser mantidas aquecidas e posicionadas de modo que suas pernas fiquem elevadas.

  • São administrados líquidos intravenosos e às vezes medicamentos para ajudar a restaurar a pressão arterial.

Nos Estados Unidos, os prontos-socorros dos hospitais relatam mais de um milhão de casos de choque por ano. As pessoas entram em estado de choque quando sua pressão arterial se torna tão baixa que as células do corpo não recebem sangue e consequentemente, oxigênio suficiente. Assim, as células de diversos órgãos, como o cérebro, rins, fígado e coração, deixam de funcionar normalmente. Se o fluxo sanguíneo (perfusão) para essas células não for rapidamente recuperado, elas se danificam de forma irreversível e morrem. A morte ou dano de um grande número células podem provocar a falência do órgão onde estão e pessoa pode morrer.

A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) é a insuficiência de dois ou mais órgãos. Esse diagnóstico implica uma chance significativa de morte. As pessoas em choque precisam de tratamento de emergência imediato e são geralmente tratadas em uma unidade de terapia intensiva do hospital.

Você sabia que...

  • O choque não está relacionado ao estresse emocional súbito.

Embora a hipotensão arterial seja geralmente a causa do choque, a pressão arterial pode não ser baixa nos estágios iniciais do choque. Além disso, a pressão arterial pode ser baixa em pessoas que não têm choque.

O quadro clínico de choque não tem nenhuma relação com o “choque” que as pessoas sentem ao sofrerem um estresse emocional repentino.

Causas

O choque tem diversas causas:

Você sabia que...

  • Em algumas pessoas em estado de choque, a pressão arterial cai a um nível tão baixo que não pode ser detectada com um esfigmomanômetro.

Choque hipovolêmico

Um baixo volume de sangue faz com que quantidades menores do que o normal de sangue entrem no coração com cada batimento cardíaco e, portanto, quantidades de sangue menores do que o normal são bombeadas para o corpo e suas células.

O volume de sangue pode ser baixo devido a

  • Hemorragia grave

  • Perda excessiva de líquidos corporais

  • Ingestão inadequada de líquidos (menos comum)

Pode haver perda rápida de sangue devido a

  • Hemorragia externa, como as decorrentes de lesão

  • Hemorragia interna, como as decorrentes de uma úlcera no estômago ou intestino (hemorragia gastrointestinal), ruptura de um vaso sanguíneo ou ruptura de gravidez ectópica (gravidez fora do útero)

A perda excessiva de outros líquidos que não o sangue pode resultar de

  • Queimaduras graves

  • Inflamação do pâncreas (pancreatite)

  • Perfuração da parede intestinal

  • Vômito ou diarreia graves

  • Algumas doenças renais

  • Uso excessivo de diuréticos, o que aumenta a vazão urinária

  • Diabetes não tratado

A ingestão de líquidos pode ser inadequada, pois, devido à incapacidade física (como doença articular grave) ou mental (como doença de Alzheimer), as pessoas podem não obter líquidos suficientes, ainda que possam sentir sede.

Choque cardiogênico

Uma função de bombeamento do coração inadequada também pode fazer com que quantidades de sangue anormais sejam bombeadas a cada batimento cardíaco. As causas mais comuns de bombeamento inadequado são

Choque distributivo

A dilatação excessiva dos vasos sanguíneos (vasodilatação) aumenta a capacidade dos vasos sanguíneos e diminui a pressão arterial. Isso pode diminuir o fluxo de sangue e o fornecimento de oxigênio aos órgãos.

Os vasos sanguíneos podem ficar excessivamente dilatados em decorrência de

  • Uma reação alérgica séria (anafilaxia ou choque anafilático)

  • Uma infecção bacteriana grave (o choque causado por essa infecção é chamado choque séptico)

  • Superdosagem de medicamentos ou venenos que dilatam os vasos sanguíneos

  • Lesões na medula espinhal e, raramente, no cérebro (choque neurogênico)

  • Certos distúrbios endócrinos como doença de Addison

Os mecanismos pelos quais essas alterações causam a vasodilatação variam. Por exemplo, uma lesão da medula espinhal interrompe os nervos do cérebro para os vasos sanguíneos que normalmente causam contração desses vasos; toxinas ou venenos liberados por bactérias podem causar diretamente a dilatação dos vasos sanguíneos.

Sintomas

Os sintomas do choque são semelhantes quando a causa é um volume de sangue baixo ou função de bombeamento do coração inadequada.

  • O quadro clínico pode começar com letargia, sonolência e confusão.

  • A pele torna-se fria, úmida e, frequentemente, azulada e pálida.

  • Ao pressionar a pele, a cor demora muito mais para se restabelecer do que em situações normais.

  • Os vasos sanguíneos podem tornar mais visíveis, como uma rede de linhas azuladas sob a pele.

  • A pulsação é fraca e rápida, exceto quando a causa do choque é uma frequência cardíaca lenta.

  • Frequentemente, a pessoa não pode se sentar sem sentir tontura ou desmaiar.

  • A respiração é rápida, mas tanto a respiração quanto a pulsação podem tornar-se mais lentas quando a morte está iminente.

  • A pressão arterial cai a um nível tão baixo que, frequentemente, não pode ser detectada com um esfigmomanômetro.

  • A micção diminui e, por fim, cessa.

  • Finalmente, a pessoa pode entrar em coma e morrer.

Quando o choque resulta de dilatação excessiva dos vasos sanguíneos, os sintomas são um pouco diferentes. A pele pode ficar quente e ruborizada e o pulso forte e vigoroso (palpitante) em vez de fraco, particularmente no início. No entanto, mais tarde, o choque resultante da dilatação excessiva dos vasos sanguíneos também causa letargia e pele fria e umedecida.

Nas fases iniciais do choque, especialmente no choque séptico, muitos sintomas podem estar ausentes ou ser indetectáveis, a não ser que sejam especificamente procurados. A confusão pode ser o único sintoma nos idosos. O fluxo de urina pode estar reduzido (porque o fornecimento de sangue aos rins é reduzido) e pode haver acúmulo de resíduos no sangue. A pressão arterial pode estar baixa.

Diagnóstico

  • Exames de sangue

  • Outros exames, dependendo da causa provável

O diagnóstico de choque baseia-se principalmente em evidências de danos aos órgãos encontradas em uma avaliação médica. Por exemplo, as pessoas

  • Podem apresentar uma redução do nível de consciência

  • Podem não estar produzindo urina

  • Podem apresentar dedos dos pés ou das mãos azulados

As pessoas também podem mostrar sinais de estarem tentando compensar o baixo volume de sangue ou o bombeamento inadequado do coração. Por exemplo, elas podem apresentar batimentos cardíacos rápidos, estar respirando rapidamente ou transpirando profusamente.

Os exames de sangue podem ajudar no diagnóstico, mas nenhum achado isolado é diagnóstico e os médicos avaliam cada um deles pela sua tendência (ou seja, melhora ou piora) e em face do quadro clínico geral da pessoa.

Um dos exames de sangue (o de nível de lactato) mede a quantidade de produtos residuais da atividade celular no sangue. Um nível elevado de lactato no sangue sugere ao médico que os órgãos não estão recebendo oxigênio e sangue suficientes e que a pessoa pode estar em choque.

Exames de sangue que mostram uma contagem alta ou baixa de glóbulos brancos, bactérias ou outros micro-organismos no sangue podem ajudar a determinar se a pessoa tem uma infecção que pode estar causando choque séptico.

Os exames de sangue também podem indicar danos a órgãos específicos. Por exemplo, um nível alto de creatinina pode indicar que os rins sofreram danos, e um alto nível de troponina podem indicar que o coração sofreu danos.

São realizados outros testes, dependendo da causa provável do choque. Por exemplo, os médicos pedem culturas de sangue e de outros líquidos se suspeitarem de infecção grave. Eles podem pedir um eletrocardiograma e outros exames de imagem cardíacos se a pessoa apresentar sinais de problemas cardíacos.

Prognóstico

Se não tratado, o choque geralmente é fatal. Se o choque for tratado, a perspectiva depende

  • Da causa do choque

  • De outros distúrbios que a pessoa apresente

  • Da presença e gravidade de qualquer insuficiência orgânica

  • Do período transcorrido até o início do tratamento

  • Do tipo de tratamento administrado

A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos traz consigo um risco significativo de morte. O risco de morte aumenta proporcionalmente ao número de órgãos afetados. Independentemente de tratamento, a probabilidade de morte devido a choque depois de um infarto do miocárdio maciço ou devido a choque séptico é elevada, particularmente em idosos.

Tratamento

  • Chamar ajuda e estancar qualquer hemorragia

  • Líquidos por via intravenosa (IV) e/ou transfusões de sangue

  • Às vezes medicamentos para ajudar a aumentar a pressão arterial

  • Outras medidas, dependendo da causa

Tratamento inicial

O mais importante é chamar ajuda e estancar qualquer hemorragia grave. Depois de fazer isso, a pessoa pode ser deitada e mantida aquecida, com as pernas elevadas.

Ao chegar, a equipe médica de emergência pode administrar oxigênio ao paciente através de uma máscara facial ou inserir um tubo respiratório. Podem ser administrados líquidos pela veia (via intravenosa) de forma rápida e em grandes volumes para aumentar a pressão sanguínea.

Chegando no pronto-socorro, a pessoa pode receber transfusão de sangue se o choque for causado por hemorragia. Geralmente, comprova-se a compatibilidade do sangue antes de se efetuar uma transfusão, mas, em uma situação de emergência, quando não há tempo para fazer a prova cruzada, sangue do tipo O negativo pode ser administrado a qualquer pessoa.

Se o choque for causado por infecção grave, os médicos administram líquidos e antibióticos por via intravenosa. Se o choque for causado por um ataque cardíaco ou outro problema cardíaco, podem ser necessários outros procedimentos ou até mesmo cirurgia.

Para alguns tipos de choque, podem ser aplicados medicamentos na veia para aumentar a pressão arterial. Entretanto, os médicos usam esses medicamentos pelo menor tempo possível, pois eles podem reduzir o fluxo de sangue para outros tecidos do corpo ou causar problemas no ritmo cardíaco. Os medicamentos podem aumentar a pressão arterial por

  • Contração dos vasos sanguíneos, o que ocorre, por exemplo, quando os médicos aplicam epinefrina (usada para pessoas com anafilaxia) ou norepinefrina (às vezes usada para pessoas com outras formas de choque)

  • Aumento da capacidade do coração de bombear sangue, o que acontece, por exemplo, quando os médicos administram dobutamina ou milrinona

Tratamento da causa

Líquidos administrados por via intravenosa, transfusões de sangue e medicamentos podem não ser suficientes para neutralizar o choque se a hemorragia ou a perda de líquido continuar ou se o choque for causado por um ataque cardíaco, infecção ou outro problema não relacionado com o volume de sangue. Tratar a causa do choque é vital.

Quando o choque é decorrente de função de bombeamento do coração inadequada, são feitos esforços para melhorar o desempenho cardíaco. Além de líquidos e medicamentos, outros tratamentos incluem angioplastia coronária percutânea transluminal (ACPT) ou cirurgia de revascularização coronariana se a causa for um ataque cardíaco. Também pode ser necessária uma cirurgia se a causa for dano em uma válvula cardíaca ou ruptura de uma parede do coração. O excesso de líquido que comprime o coração, um quadro clínico chamado tamponamento cardíaco, pode ser retirado com uma agulha ou cirurgia.

Quando o choque é causado por uma infecção (como sepse), o tratamento da infecção inclui antibióticos e eliminação da fonte de infecção. Quando o choque é causado por hemorragia, pode ser necessária uma cirurgia para estancar a hemorragia. Se o choque for causado por distúrbio endócrino (como a doença de Addison) ou anafilaxia, pode ser necessário administrar um medicamento corticosteroide.

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