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Dissecção aórtica

(Aneurisma dissecante; hematoma dissecante)

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Última revisão/alteração completa mai 2019| Última modificação do conteúdo mai 2019
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Uma dissecção aórtica é um distúrbio frequentemente fatal em que a camada interna (revestimento) da parede aórtica se rompe e se separa da camada intermediária da parede aórtica.

  • A maior parte das dissecções aórticas ocorrem porque a hipertensão arterial provoca a deterioração da parede da artéria.

  • As pessoas sentem dor súbita e extrema, mais comumente ao longo do tórax, mas também nas costas entre as escápulas.

  • O diagnóstico geralmente é confirmado por meio de radiografias e tomografias computadorizadas.

  • As pessoas geralmente tomam medicamentos para diminuir a pressão arterial e os médicos fazem cirurgia para reparar o rompimento ou implante de endoprótese para recobrir o rompimento.

A aorta é a maior artéria do corpo. Ela recebe sangue rico em oxigênio do coração e, por meio de suas ramificações em artérias menores, distribui este sangue para o corpo. A aorta torácica, onde ocorre a maior parte da dissecção aórtica, é a parte da aorta que atravessa o tórax.

Quando o revestimento da aorta se rompe, o sangue pode penetrar pela ruptura e separar (dissecar) a camada média da parede da aorta da camada externa, ainda intacta. Como resultado, um novo canal falso se forma na parede da aorta. As dissecções aórticas são três vezes mais comuns entre homens e entre negros (especificamente afro-americanos) e menos comuns entre asiáticos. Cerca de três quartos das dissecções aórticas ocorrem em pessoas de 40 a 70 anos.

A causa mais comum de dissecção aórtica é

Mais de dois terços das pessoas que têm dissecção aórtica têm hipertensão arterial.

As causas menos comuns de dissecção aórtica incluem

  • Doenças hereditárias do tecido conjuntivo, especialmente síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos

  • Defeitos congênitos do coração e dos vasos sanguíneos, como coartação (estreitamento) da aorta, persistência do canal arterial (uma conexão entre a aorta e a artéria pulmonar) e defeitos da válvula aórtica

  • Lesão, como um forte golpe no tórax causado por um acidente de carro ou queda

  • Envelhecimento, que pode causar deterioração da parede da artéria

Raramente, uma dissecção pode ocorrer por acidente quando os médicos estão inserindo um cateter em uma artéria (por exemplo, durante uma aortografia ou angiografia) ou fazendo uma cirurgia no coração ou nos vasos sanguíneos.

Entenda a dissecção aórtica

Na dissecção aórtica, a camada interna (revestimento) da parede da aorta se rompe, o que permite que sangue entre através da lesão e separe (disseque) a camada média da camada externa da parede. Como resultado, cria-se um novo canal falso na parede da aorta.

Entenda a dissecção aórtica

Sintomas

Praticamente todas as pessoas que têm uma dissecção aórtica sentem dor — tipicamente uma dor súbita e extrema, muitas vezes descrita como dilacerante. Algumas pessoas podem desmaiar por causa da dor. Mais comumente, a dor é sentida em todo o tórax, mas, muitas vezes, ela também é sentida nas costas entre as escápulas. A dor muitas vezes se desloca ao longo do trajeto da dissecção à medida que esta avança pela aorta. Assim, as pessoas podem ter dor abdominal ou dor lombar se as artérias mesentéricas, que irrigam os intestinos, forem obstruídas.

À medida que a dissecção aórtica se estende ao longo da aorta, ela pode fechar os pontos em que uma ou mais artérias se ramificam a partir da aorta, bloqueando o fluxo de sangue. As consequências variam de acordo com as artérias obstruídas.

Complicações da dissecção aórtica

As complicações incluem

  • Acidente vascular cerebral (se as artérias cerebrais, que irrigam o cérebro, forem obstruídas)

  • Ataque cardíaco (se as artérias coronárias, que irrigam o músculo cardíaco, forem obstruídas)

  • Insuficiência renal (se as artérias renais, que irrigam os rins, forem obstruídas)

  • Lesões no nervo e/ou na coluna vertebral que causam formigamento ou incapacidade de mover um membro (se as artérias vertebrais forem obstruídas)

O sangue pode vazar pela dissecção e se acumular no tórax. O sangue que vaza de uma dissecção próxima do coração pode entrar no espaço pericárdico (entre as duas camadas de membranas que envolvem o coração), impedindo o enchimento adequado do coração e causando tamponamento cardíaco – um quadro clínico de risco à vida.

Uma dissecção que envolve os primeiros centímetros da aorta (aorta descendente) mais próximos ao coração pode afetar as ligações da válvula aórtica, a válvula cardíaca que impede o refluxo de sangue para o coração. Se as ligações da válvula aórtica estiverem enfraquecidas, a válvula pode vazar, causando insuficiência cardíaca.

Diagnóstico

  • Exames de imagem como angiografia por TC, angiografia por ressonância magnética ou ecocardiograma transesofágico

Os sintomas característicos de uma dissecção aórtica geralmente fazem com que o diagnóstico seja óbvio para os médicos, ainda que essa doença cause uma variedade de sintomas que, às vezes, são semelhantes aos de outras doenças. Em cerca de dois terços das pessoas com dissecção aórtica existe uma diminuição ou ausência das pulsações dos braços e das pernas. Dependendo da localização da dissecção ao longo da aorta, pode haver uma diferença na pressão arterial entre o braço direito e esquerdo. A dissecção que está se movendo para trás em direção ao coração pode causar um sopro que pode ser ouvido através de um estetoscópio.

Radiografias torácicas são o primeiro passo para detectar a dissecção aórtica. Radiografias exibem uma aorta alargada em 90% das pessoas com sintomas. No entanto, esse achado pode ser decorrente de outros distúrbios. A angiografia por tomografia computadorizada (TC), feita após a injeção de um agente de contraste, pode detectar a dissecção aórtica rapidamente e de forma confiável e, portanto, é útil em caso de emergência. O ecocardiograma transesofágico ou a angiografia por ressonância magnética também podem detectar dissecções aórticas com segurança, mesmo as muito pequenas.

Prognóstico

Cerca de 20% das pessoas que têm dissecção aórtica morrem antes de chegarem ao hospital.

Sem tratamento, a taxa de óbito é alta nas primeiras duas semanas e varia, dependendo da localização da dissecção. Se forem tratados, 70% dos portadores de dissecções da primeira parte da aorta e 90% daqueles cuja dissecção afeta as partes mais distantes do coração sobrevivem e recebem alta hospitalar. Cerca de 60% das pessoas que sobrevivem as duas primeiras semanas ainda estão vivas cinco anos após o tratamento e 40% vivem por pelo menos 10 anos. Um terço das pessoas que sobrevivem mais de duas semanas acaba falecendo devido a complicações da dissecção, e os outros dois terços, devido a outras doenças.

Tratamento

  • Medicamentos para controlar a pressão arterial

  • Cirurgia ou às vezes uma endoprótese

As pessoas com uma dissecção aórtica são hospitalizadas em uma unidade de terapia intensiva, onde os seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e frequência respiratória) são monitorados cuidadosamente. Pode ocorrer morte algumas horas após uma dissecção aórtica começar. Por isso, assim que possível, devem ser administrados medicamentos por via intravenosa para diminuir a frequência cardíaca e a pressão arterial até o nível mínimo que possa manter um fornecimento de sangue suficiente para o cérebro, o coração e os rins. A frequência cardíaca mais lenta e a pressão arterial mais baixa ajudam a impedir que a dissecção se espalhe. Logo após o início do tratamento medicamentoso, os médicos devem decidir se recomendarão uma cirurgia ou se continuarão a terapia medicamentosa sem cirurgia.

Os médicos quase sempre recomendam cirurgia para dissecções que envolvem os primeiros centímetros da aorta (aorta descendente) mais próximos do coração, a menos que complicações da dissecção tornem o risco da cirurgia demasiadamente elevado. Durante a cirurgia, os cirurgiões removem a maior área possível da aorta dissecada, fecham o canal que foi rompido entre as camadas intermediária e exterior da parede da aorta e reconstroem a aorta com um enxerto sintético. Se a válvula aórtica estiver vazando, os cirurgiões a reparam ou substituem. A extração e a reparação de uma aorta dissecada geralmente leva entre três e seis horas e a hospitalização dura de sete a dez dias normalmente.

Para dissecções na aorta mais distantes do coração (aorta descendente), os médicos geralmente mantêm a terapia medicamentosa sem cirurgia ou consideram a colocação de uma endoprótese. Para realizar um procedimento de implante de endoprótese, os médicos passam um fio longo e fino pela artéria grande na virilha (artéria femoral) até chegar na área de dissecção. Depois eles deslizam a endoprótese, que é um tubo oco parecido com um canudo dobrável, ao longo do fio até chegar no interior da área danificada da aorta. Em seguida, a endoprótese é aberta, formando um canal estável para o fluxo sanguíneo. Esse procedimento leva de duas a quatro horas e a permanência no hospital geralmente dura de um a três dias. As endopróteses, que são menos invasivas do que a cirurgia aberta, melhoraram a taxa de sobrevida e diminuíram o risco de complicações para pessoas com dissecções da aorta descendente.

O reparo por cirurgia ou endoprótese é sempre necessário caso a dissecção cause um vazamento de sangue da artéria, impeça o fornecimento de sangue às pernas ou aos órgãos vitais no abdômen, cause sintomas, esteja aumentando de tamanho ou ocorra em uma pessoa com síndrome de Marfan.

Todas as pessoas que têm uma dissecção aórtica, incluindo aquelas tratadas cirurgicamente, precisam de terapia medicamentosa para manter sua pressão arterial baixa, geralmente para o resto de suas vidas. Essa terapia ajuda a reduzir o esforço ao qual a aorta é submetida. A terapia medicamentosa para reduzir a pressão arterial geralmente inclui um betabloqueador ou bloqueador do canal de cálcio associado a outro medicamento anti-hipertensivo, como uma enzima conversora de angiotensina (ECA). Medicamentos que reduzem o colesterol e mudanças na dieta também são recursos usados quando a pessoa tem aterosclerose.

Os médicos realizam o acompanhamento atento para detectar complicações que podem ocorrer em pessoas que tiverem tido uma dissecção aórtica. As mais importantes incluem outra dissecção, desenvolvimento de aneurismas na aorta enfraquecida e refluxo de sangue progressivo pela válvula aórtica. Qualquer uma dessas complicações pode exigir uma reparação cirúrgica.

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