Poucos elementos da experiência humana combinam aspectos físicos, intelectuais e emocionais das interações humanas de maneira tão completa quanto a sexualidade e todos os sentimentos que a acompanham (1). As normas de comportamento e atitudes sexuais aceitas variam enormemente dentro da mesma cultura e entre culturas diferentes. Os profissionais de saúde nunca devem julgar comportamentos sexuais que não são prejudiciais e que ocorrem entre adultos com mútuo consentimento, mesmo sob pressão da sociedade para ver aspectos dos comportamentos sexuais humanos como desviantes. Em geral, não é possível definir o que é "normal" e "anormal" em termos clínicos. Entretanto, quando o comportamento ou as dificuldades sexuais provocam sofrimento significativo para o paciente, seu parceiro ou causam danos, o tratamento é justificado.
(Ver também Visão geral da função e disfunção sexual masculina e Visão geral da função e disfunção sexual feminina.)
Sexo e identidade sexual
Sexo e identidade sexual não são a mesma coisa.
Sexo é definida pelos traços geralmente utilizados para distinguir entre homens e mulheres. Sexo refere-se especialmente às características físicas e biológicas que são fisicamente evidentes ao nascimento, e é frequentemente encontrado nas frases "designado como do sexo masculino ao nascimento" (AMAB, na sigla em inglês) e "designado como do sexo feminino ao nascimento" (AFAB). Entre 0,02% e 0,05% dos neonatos têm genitália ambígua; em alguns desses neonatos, a genitália ambígua torna problemática a atribuição inicial do sexo (2). Sexo é um conceito complexo; para uma revisão detalhada ver Sarah S. Richardson, Sex Itself: The Search for Male and Female in the Human Genome, Chicago and London: University of Chicago Press, 2013.
A identidade/orientação sexual é o padrão de atração emocional, romântica e/ou sexual que as pessoas têm em relação aos outros. Também se refere ao senso de identidade pessoal e social de uma pessoa com base nessas atrações, comportamentos relacionados e participação em uma comunidade de outras pessoas com atrações e comportamentos semelhantes. Há muitas identidades sexuais diferentes, como heterossexual (atração pelo sexo oposto), homossexual (atração pelo mesmo sexo), bissexual (atração por ambos os sexos) e assexual (atração por nenhum sexo).
Identidade de gênero: sensação interna de ser homem, mulher ou gênero diferente, que pode ou não corresponder ao sexo atribuído a um indivíduo ao nascer ou às suas características sexuais. A identidade de gênero é amplamente separada da sexualidade no sentido clínico (ver Incongruência de gênero e disforia de gênero).
Atitudes sociais em relação a sexo e sexualidade
As atitudes sociais sobre sexo e sexualidade, incluindo masturbação, homossexualidade e sexo extraconjugal, mudam com o tempo.
Masturbação
Os médicos há muito tempo reconhecem a masturbação como uma atividade sexual normal ao longo da vida (3 – 6).
A masturbação é o mais comum de todos os comportamentos sexuais humanos (7). É também um comportamento visto em muitas outras espécies, incluindo outros primatas, esquilos-terrestres e outros roedores (7). Cerca de 97% dos homens e 80% das mulheres se masturbaram, com 33% das mulheres e 66% dos homens relatando masturbação pelo menos uma vez nas 4 semanas anteriores (8).
Embora a masturbação seja inofensiva, a culpa criada pela desaprovação e atitudes punitivas ainda mantidas por algumas pessoas podem provocar desconforto considerável e prejudicar o desempenho sexual. A masturbação é considerada anormal quando inibe comportamento orientado para um parceiro, é realizada em público, ou é suficientemente compulsiva para ocasionar desconforto ou disfunção em ambientes sociais, de trabalho ou outros. Não há resultados fisiológicos negativos conhecidos da masturbação (3), mas observou-se masturbação excessiva levando a problemas de relacionamento, particularmente em homens com uso muito frequente de pornografia como estímulo visual (4).
A masturbação frequentemente continua em algum nível, mesmo com um relacionamento sexual saudável. Pessoas que se masturbam podem ter uma melhor sensação de bem-estar, aumento da fertilidade e alcançar satisfação sexual sem risco de doença (5, 6).
Homossexualidade
A homossexualidade não é considerada um transtorno pela American Psychiatric Association há 5 décadas. Assim como a heterossexualidade, a homossexualidade resulta de fatores biológicos e ambientais complexos que levam à capacidade de se excitar sexualmente por pessoas do mesmo sexo. E como a heterossexualidade, a homossexualidade não é uma questão de escolha.
Uma pesquisa da Gallup feita em 2022 com americanos descobriu que a proporção de adultos norte-americanos que se identificam como gays, lésbicas, bissexuais ou transgênero dobrou desde 2012 para um total de 7,1%. As proporções daqueles que assim se identificam variam substancialmente de acordo com a coorte de idade: 91% daqueles nascidos entre 1946 e 1964 ("baby boomers") se identificam como "heterossexuais/heterossexuais" versus 76% daqueles nascidos entre 1997 e 2003 ("Geração Z"). Ver Gallup: LGBT Identification in U.S. Ticks Up to 7.1%.
Sexo extraconjugal
A maioria das culturas desencoraja a atividade sexual extraconjugal, mas aceita a atividade sexual pré-marital ou não marital como normal. Nos Estados Unidos, muitas pessoas têm relações sexuais antes do casamento ou sem casamento como parte da tendência de maior liberdade sexual nos países industrializados. O sexo extraconjugal ocorre frequentemente entre pessoas casadas, apesar dos tabus sociais e do risco de contrair e disseminar infecções sexualmente transmitidas a cônjuges ou parceiros sexuais desatentos.
Nos Estados Unidos, a proporção de adultos em relacionamentos conjugais diminuiu drasticamente nas últimas 2 décadas, com 67% dos adultos relatando serem casados em 1990 em comparação com 53% em 2019. Essas mudanças foram acompanhadas pela tendência de coabitação romântica sem casamento mais que dobrar (4% a 9%) e um aumento substancial naqueles que relatam não morar com ninguém (29% a 38%). Ver Pew Research Center, October 2021, “Rising Share of U.S. Adults Are Living Without a Spouse or Partner.”
Aspectos do desenvolvimento da sexualidade
Ver também Sexualidade e gênero em adolescentes.
É extremamente importante auxiliar os adolescentes a colocar a sexualidade e a identidade sexual em um contexto saudável. Alguns adolescentes lutam com a questão da identidade sexual e podem se sentir amedrontados em revelar sua identidade sexual a amigos ou familiares, particularmente se eles têm uma identidade não heterossexual. Adolescentes com uma identidade não heterossexual são 2 a 3 vezes mais propensos a ter comportamento suicidas ou autoflagelantes do que seus pares heterossexuais (9, 10). Deve-se incentivar os adolescentes e seus pais a falar abertamente sobre suas atitudes em relação ao sexo e à sexualidade; as opiniões dos pais permanecem um determinante importante do comportamento do adolescente, apesar das onipresentes influências das redes sociais e fontes de informação da Internet sobre sexualidade. As redes sociais podem formar a base para a maioria das informações e desinformações sobre sexualidade obtidas por adolescentes (11).
Crianças expostas à hostilidade verbal e física, rejeição e a crueldade podem desenvolver problemas com a intimidade sexual e emocional. Por exemplo, amor e excitação sexual podem se dissociar de tal maneira que o indivíduo, apesar de poder formar laços emocionais com pessoas do mesmo grupo social, pode acabar formando relacionamentos sexuais exclusivamente com quem não tem intimidade emocional, geralmente pessoas de alguma forma depreciadas (p. ex., profissionais do sexo, parceiros anônimos, classes socioeconômicas inferiores).
Papel dos profissionais de saúde
Profissionais de saúde bem informados podem oferecer conselhos sensatos e sensíveis sobre sexualidade e não devem perder oportunidades de intervenções úteis. Deve-se abordar os comportamentos que colocam os pacientes em risco de doenças sexualmente transmissíveis ou violência sexual. Os médicos devem discutir a sexualidade com os pacientes de tal modo que possam identificar e abordar questões sexuais, incluindo disfunção sexual (ver Função e disfunção sexual masculina e Função e disfunção sexual feminina), disforia de gênero e parafilias.
Sexualidade e expressão sexual são muitas vezes ignoradas em adultos mais velhos (ver Intimidade e idosos), incluindo aqueles que são institucionalizados, embora preocupações sexuais muitas vezes sejam importantes nessa fase da vida (12). Os médicos devem estar cientes das diferenças entre comportamentos sexuais baseados em identidade e comportamento; não é possível fazer suposições confiáveis entre a identidade sexual expressa de alguns indivíduos e as pessoas com quem eles escolhem ter interações sexuais (13). Por exemplo, homens que se identificam como heterossexuais também podem ter encontros sexuais com outros homens, embora não considerem seus comportamentos homossexuais (14). Isso pode ser extremamente importante, porque comportamentos considerados de alto risco para HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis não são necessariamente baseados em identidade ou orientação sexual.
Profissionais de saúde devem ser encorajados a participar de seminários/webinários para se atualizarem sobre sexualidade e disfunção sexual. Se um profissional de saúde não tem a habilidade definida para gerenciar certos pacientes, em vez de fornecer tratamento incorreto, os médicos devem fazer um encaminhamento apropriado.
Referências
1. Dewitte M: On the interpersonal dynamics of sexuality. J Sex Marital Ther 40(3):209-232, 2014. doi:10.1080/0092623X.2012.710181
2. Witchel SF: Disorders of sex development. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 48:90-1022018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.11.005
3. Zimmer F, Imhoff R: Abstinence from Masturbation and Hypersexuality. Arch Sex Behav 49(4):1333-1343, 2020. doi:10.1007/s10508-019-01623-8
4. Grubbs JB, Perry SL, Wilt JA, Reid RC: Pornography Problems Due to Moral Incongruence: An Integrative Model with a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav 48(2):397-415, 2019. doi:10.1007/s10508-018-1248-x
5. Coleman E: Masturbation as a Means of Achieving Sexual Health, J of Psychol & Hum Sex, 14:2-3, 5-16, 2003. doi: 10.1300/J056v14n02_02
6. Ayad BM, Horst GV, Plessis SSD: Revisiting The Relationship between The Ejaculatory Abstinence Period and Semen Characteristics. Int J Fertil Steril 11(4):238-246, 2018. doi:10.22074/ijfs.2018.5192
7. Roth L, Briken P, Fuss J: Masturbation in the Animal Kingdom [published online ahead of print, 2022 Mar 22]. J Sex Res 1-13, 2022. doi:10.1080/00224499.2022.2044446
8. Mercer CH, Tanton C, Prah P, et al: Changes in sexual attitudes and lifestyles in Britain through the life course and over time: findings from the National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal). Lancet 382(9907):1781-1794, 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)62035-8
9. Poštuvan V, Podlogar T, Zadravec Šedivy N, et al: Suicidal behaviour among sexual-minority youth: a review of the role of acceptance and support. Lancet Child Adolesc Health 3(3):190-198 2019. doi:10.1016/S2352-4642(18)30400-0
10. Taliaferro LA, Muehlenkamp JJ: Nonsuicidal Self-Injury and Suicidality Among Sexual Minority Youth: Risk Factors and Protective Connectedness Factors [published correction appears in Acad Pediatr 17(8):917, 2017]. Acad Pediatr. 17(7):715-722, 2017. doi:10.1016/j.acap.2016.11.002
11. Eleuteri S, Saladino V, Verrastro V: Identity, relationships, sexuality, and risky behaviors of adolescents in the context of social media, Sexual and Relationship Therapy, 32:3-4, 354-365, 2017. doi: 10.1080/14681994.2017.1397953
12. Srinivasan S, Glover J, Tampi RR, et al: Sexuality and the Older Adult. Curr Psychiatry Rep 21(10):97, 2019. Publicado em 14 de setembro de 2019. doi:10.1007/s11920-019-1090-4
13. Poteat VP, Russell ST, Dewaele A: Sexual Health Risk Behavior Disparities Among Male and Female Adolescents Using Identity and Behavior Indicators of Sexual Orientation. Arch Sex Behav 48(4):1087-1097, 2019. doi:10.1007/s10508-017-1082-6
14. Silva, T: Bud-Sex: Constructing Normative Masculinity among Rural Straight Men That Have Sex With Men. Gender & Society, 31(1), 51–73, 2017. doi: 10.1177/0891243216679934
