A infecção neonatal pelo herpes-vírus simples (HVS) é, geralmente, transmitida durante o parto. Um sinal típico é erupção vesicular, que pode acompanhar ou progredir para doença disseminada. O diagnóstico é feito por cultura do vírus, PCR (polymerase chainreaction), imunofluorescência ou microscopia eletrônica. O tratamento é feito com altas doses de aciclovir parenteral e cuidados de suporte.
( See also page Infecções por herpes-vírus simples (HSV) em adultos e Visão geral das infecções em recém-nascidos.)
A infecção pelo HVS neonatal tem alta mortalidade e morbidade significativa. A incidência é estimada dentro de uma faixa que varia de 1/3.000 a 1/20.000 nascidos vivos. HVS tipo 2 é responsável por um maior número de casos se comparado ao HVS tipo 1.
HVS é, geralmente, transmitido durante o parto pelo trato genital materno infectado. A transmissão transplacentária do vírus e a disseminação adquirida em ambiente hospitalar entre os recém-nascidos pelos profissionais do hospital ou pela família correspondem a alguns dos casos. Mães de recém-nascidos com infeção por HVS podem ter adquirido infecção genital recente e ainda não desenvolveram sintomas no momento do parto.
Sinais e sintomas da infecção neonatal por HSV
As manifestações geralmente ocorrem entre a 1ª e a 3ª semana de vida, mas raramente também podem só aparecer após a 4ª semana. Os neonatos podem manifestar doença local ou disseminada. As vesículas da pele são comuns nos diferentes tipos da doença e aparecem em aproximadamente 70% dos casos. Neonatos sem vesículas na pele geralmente se apresentam com doença no sistema nervoso central localizada. Neonatos não tratados, com doença isolada de pele ou mucosa, podem, em 7 a 10 dias, evoluir para formas progressivas ou mais graves da doença.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. De Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Editado por CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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By permission of the publisher. De Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Editado por CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Doença localizada
Os recém-nascidos com doença localizada podem ser divididos em 2 grupos. Um grupo portador de encefalite cujas manifestações neurológicas são líquido cefalorraquidiano com pleocitose e concentração elevada de proteínas, com ou sem envolvimento concomitante de pele, olhos e boca. O outro grupo tem apenas comprometimento da pele, dos olhos e da boca e nenhuma evidência de doenças do sistema nervoso central ou doença de outros órgãos.
Doença disseminada
Recém-nascidos com doença disseminada e envolvimento de órgão viscerais têm hepatite, pneumonite e/ou coagulação intravascular disseminada, com ou sem encefalite ou doença de pele.
Outros sinais, que podem ocorrer isolados ou associados, incluem instabilidade térmica, letargia, hipotonia, disfunções respiratórias, apneia e convulsões.
Diagnóstico da infecção neonatal por HSV
Cultura de HSV ou teste de reação em cadeia da polimerase (PCR)
Por vezes, exame com imunofluorescência das lesões ou microscopia eletrônica
É essencial o diagnóstico rápido por cultura viral ou PCR para HSV. O local mais comum de recuperação é vesículas da pele. Nasofaringe, olhos, reto, sangue e liquor também devem ser testados. Em alguns neonatos com encefalite, o vírus só é encontrado no sistema nervoso central. O diagnóstico do HSV neonatal também pode ser feito por imunofluorescência de esfregaço das lesões, particularmente com o uso de anticorpos monoclonais, e microscopia eletrônica.
Se nenhum diagnóstico virológico estiver disponível, um exame com o teste de Tzanck das lesões pode revelar células gigantes multinucleadas características e inclusões intranucleares, porém esse procedimento é menos sensível do que a cultura e podem ocorrer falso-positivos.
Prognóstico para infecção neonatal por HSV
Nos casos de doença por herpes simples disseminada não tratada, a taxa de mortalidade é de 85%; em neonatos com encefalite não tratada, é de cerca de 50%. Sem tratamento, pelo menos 65% dos sobreviventes de doenças disseminadas ou encefalite têm graves sequelas neurológicas. Tratamento apropriado, incluindo aciclovir parenteral, diminui a taxa de mortalidade na doença do sistema nervoso central e disseminada em até 50% e aumenta o percentual de crianças que se desenvolvem normalmente de 35 a 50 até 80%.
A morte é rara entre os que têm doença localizada limitada a pele, olhos ou boca. Entretanto, sem tratamento, muitos dos neonatos evoluem para doença disseminada ou doença do sistema nervoso central que pode não ser reconhecida.
Tratamento da infecção neonatal por HSV
Aciclovir parenteral
Terapia de suporte
Aciclovir deve ser iniciado imediatamente e presumivelmente em casos suspeitos enquanto se aguarda testes diagnósticos de confirmação. Os lactentes com doença disseminada e/ou do sistema nervoso central recebem 20 mg/kg, IV a cada 8 horas por 21 dias. Após esse regime, as crianças com doença do sistema nervoso central recebem aciclovir oral, 300 mg/m2 3 vezes ao dia por 6 meses; esse regime a longo prazo melhora os desfechos de desenvolvimento neurológico em 1 ano de idade, mas pode causar neutropenia.
É necessária uma vigorosa terapia de suporte, incluindo hidratação adequada, alimentação, suporte respiratório, correção das anormalidades de coagulação e controle das convulsões.
No caso da doença localizada (pele, boca ou conjuntiva), o tratamento é feito com aciclovir na dose de 20 mg/kg IV a cada 8 horas por 14 dias. A ceratoconjuntivite herpética requer terapia tópica concomitante com um fármaco como trifluridina, iododesoxiuridina ou vidarabina (ver Tratamento da ceratoconjuntivite herpética).
Prevenção da infecção neonatal por HSV
Os esforços para prevenir a transmissão neonatal não têm sido muito eficientes. Triagens universais não têm sido recomendadas nem se mostrado eficientes, e a maioria das infecções maternas com risco de transmissão é assintomática. Entretanto, as mulheres com lesões genitais a termo devem ser submetidas a testes e sorologia para diagnosticar HSV e determinar o risco de transmissão, bem como para direcionar o tratamento do recém-nascido exposto, mas assintomático. Para diminuir a transmissão, recomenda-se cesariana para o parto de mulheres com alto risco de transmissão (p. ex., lesões ativas nos genitais) mesmo se as membranas se romperam. Além disso, não se deve monitorar o couro cabeludo fetal no trabalho de parto em lactentes cujas mães têm suspeita de herpes genital ativo. Neonatos assintomáticos nascidos de mulheres com lesões genitais ativas no momento do parto devem ser avaliados e testados à procura de infecção por HSV. Informações adicionais estão disponíveis em American Academy of Pediatrics (1).
Administrar aciclovir oral ou valaciclovir nas últimas semanas de gestação para mulheres com história de HSV genital pode prevenir recorrências no momento do parto e diminuir a necessidade de cesariana.
Referência sobre prevenção
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Pontos-chave
O herpes neonatal pode estar localizado na pele, olhos, boca, sistema nervoso central ou pode estar disseminado.
Encefalite e doença disseminada têm alta taxa de mortalidade e sequelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes.
Em casos suspeitos, terapia presuntiva e diagnóstico rápido por PCR para HSV do liquor, sangue ou lesões são essenciais para otimizar os desfechos.
Administrar aciclovir parenteral tanto para doença localizada como disseminada.
Fazer cesariana se a mãe tem lesões genitais ativas por herpes a termo.
