Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDA, TDAH)

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que utiliza esses critérios requer ≥ 6 sinais e sintomas de um ou ambos os grupos. Além disso, é necessário que os sintomas

• Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses

• Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança

• Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)

• Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)

• Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:

• Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou outras atividades

• Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos

• Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

• Não acompanha instruções e não completa tarefas

• Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

• Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção do esforço mental durante longo período de tempo

• Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares

• Distrai-se facilmente

• É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

• Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

• Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais

• Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é inapropriado

• Tem dificuldades de brincar tranquilamente

• Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"

• Costuma falar demais

• Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas sejam completadas

• Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

• Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.

A diferenciação entre transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e outras condições podem ser desafiadora. O sobrediagnóstico deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos sinais de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p. ex., doenças do espectro autista) ou em certos distúrbios de aprendizado, ansiedade, depressão ou distúrbios de comportamento (p. ex., distúrbios de conduta).

O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (isto é, ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (isto é, pensamentos, ansiedades, preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.

A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.

A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da evolução dos sinais e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (p. ex., Vanderbilt Assessment Scale, Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD Rating Scale IV). Versões dessas escalas estão disponíveis tanto para famílias quanto para funcionários de escolas, possibilitando a avaliação ao longo de diferentes situações, como exigido pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser utilizadas isoladamente para fazer um diagnóstico.

A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) de outros distúrbios do desenvolvimento ou de comportamento.

Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da tolerância ao fármaco. Ajusta-se a quantidade e frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre a resposta e os efeitos adversos.

A dose inicial de metilfenidato é 0,3 mg/kg uma vez ao dia por via oral (forma de liberação rápida), que é aumentada toda semana para cerca de 2 a 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília; muitos médicos tentam administrar a dose pela manhã e ao meio-dia. A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está disponível para prescrição na metade da dose.

A dose usual de dextroanfetamina (frequentemente em combinação com anfetamina racêmica) é 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia por via oral, que pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. Deve-se balancear a eficácia vs. efeitos adversos ao titular a dose; as doses reais variam significativamente entre os indivíduos, mas, geralmente, doses mais altas aumentam a probabilidade de efeitos adversos inaceitáveis. Em geral, as doses de dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é substituído por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos que permitem uma cobertura de até 12 horas. Preparações líquidas de ação curta e prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex., dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas. Preparações pró-fármacos também são às vezes utilizadas devido à sua liberação mais harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e menor potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas o comportamento requer doses mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas ilícitas podem se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias escolares de verão. Por outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são recomendados períodos de administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é ainda necessária.

Os efeitos colaterais mais comuns são

• Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

• Cefaleia

• Dor de estômago

• Perda de apetite

• Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

A depressão é um efeito adverso menos comum e muitas vezes pode representar uma incapacidade de mudar facilmente o foco (hiperfoco). Pode se manifestar como um comportamento entorpecido (às vezes descrito pelos familiares como "semelhante ao de um zumbi") em vez de uma verdadeira depressão infantil clínica em si. Na verdade, às vezes utilizam-se fármacos estimulantes como tratamento adjuvante para a depressão. Um comportamento entorpecido pode, às vezes, ser abordado diminuindo a dose do fármaco estimulante ou tentando um fármaco diferente.

Estudos mostraram que o crescimento em altura diminui ao longo de 2 anos do uso de fármacos estimulantes e a desaceleração aparentemente persiste até a idade adulta com o uso crônico de fármacos estimulantes.

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é utilizado. O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em comparação o fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação, irritabilidade, crises de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg por via oral, uma vez ao dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez ao dia. Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina como a bupropiona e a venlafaxina, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e outros fármacos psicoativos são às vezes utilizados nos casos de ineficácia dos estimulantes ou efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses fármacos são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.

Interações medicamentosas adversas são uma preocupação no tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Fármacos que inibem a enzima metabólica CYP2D6, incluindo certos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) que às vezes são utilizados em pacientes com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), podem potencializar o efeito dos fármacos estimulantes. Revisar as potenciais interações medicamentosas (em geral, utilizando um programa de computador) é uma parte importante do tratamento farmacológico de pacientes com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

Aconselhamento, incluindo terapia cognitiva- comportamental (p. ex., definição de objetivos, automonitoramento, modelagem, interpretação de papéis), é geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e como enfrentá-lo. Organização e rotina são essenciais.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e proximidade com o professor.

Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente eficientes. No ambiente de casa, as crianças portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) com predomínio da hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites são bem definidos.

Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação pode ser útil em alguns casos, mas não é recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.