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Acesso vascular

Por

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2017
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Vários procedimentos são usados para se obter acesso vascular.

Cateterização de veia periférica

Na maioria dos pacientes, as necessidades de líquidos e fármacos IV podem ser atendidas por um cateter venoso periférico percutâneo. Venostomia pode ser utilizada quando a inserção de cateter percutâneo não é viável. Locais típicos de venostomia são a veia cefálica, no antebraço e a veia safena no tornozelo. Mas a venostomia raramente é necessária, devido à popularidade dos acessos via cateteres centrais de inserção periférica (CCIP) e acessos intraósseos, tanto em adultos quanto em crianças.

Canulação venosa periférica usando orientação ultrassonográfica
Canulação venosa periférica usando orientação ultrassonográfica
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How to Insert a Peripheral IV
How to Insert a Peripheral IV
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Complicações comuns (p. ex., infecção local, trombose venosa, tromboflebite, extravasamento de líquido intersticial) podem ser reduzidas por uma meticulosa técnica estéril durante a inserção e pela substituição ou remoção dos cateteres dentro de 72 h.

Cateterização venosa central

Pacientes que necessitam de acesso vascular seguro ou duradouro (p. ex., para administração de antibióticos, quimioterapia ou NPT) e aqueles com acesso venoso periférico ruim exigem um acesso venoso central (CVC). Os CVCs permitem a infusão de soluções excessivamente concentradas ou irritantes para veias periféricas e o monitoramento da pressão venosa central (PVC).

CVCs podem ser inseridos através das veias jugulares, subclávias ou femorais, ou de veias periféricas do braço (linha CCIP). Embora o tipo de cateter e o local escolhido sejam, frequentemente, determinados por características clínicas individuais e do paciente, uma linha CVC ou CCIP jugular é, habitualmente, preferível a um CVC subclávio (associado a maior risco de sangramento e pneumotórax) ou CVC femoral (associado a maior risco de infecção). Durante uma parada cardíaca, frequentemente os líquidos e fármacos administrados por meio de um CVC de veia femoral não circulam acima do diafragma, devido à pressão intratorácica aumentada gerada pela reanimação cardiopulmonar (RCP). Nesse caso, uma abordagem pela subclávia ou jugular interna pode ser preferida.

A orientação ultrassonográfica para colocação de linhas de jugular interna e linhas CCIP é, agora, o tratamento padrão e reduz o risco de complicações. Sempre que possível, coagulopatia deve ser corrigida antes da inserção do CVC; a abordagem subclávia não deve ser utilizada em pacientes com coagulopatia não corrigida, porque o local da punção venosa não pode ser monitorado ou comprimido.

Radiografia de um acesso venoso central
Radiografia de um acesso venoso central
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Procedimento

CVCs são inseridos usando-se técnica estéril, anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%) e uma série de passos bem definidos:

  • Punção do vaso alvo com agulha

  • Introdução de um fio-guia através da agulha

  • Remoção da agulha

  • Introdução e, depois, remoção de um dilatador de tecidos por meio do fio-guia

  • Colocação do CVC por meio do fio-guia e no vaso alvo, com subsequente remoção do fio-guia

O cateter é lavado com solução salina e suturado no lugar, e um curativo oclusivo é aplicado. Para CVCs em veia jugular e subclávia, radiografia do tórax é realizada para confirmar que a extremidade do CVC está na junção entre a veia cava superior e o átrio direito (o cateter pode ser empurrado ou puxado se não estiver na posição apropriada) e para confirmar que não ocorreu pneumotórax. Para evitar arritmias cardíacas, cateteres inseridos no átrio ou ventrículo direito devem ser retirados até que a extremidade esteja no interior da veia cava superior.

Canulação da veia femoral orientada por ultrassom
Canulação da veia femoral orientada por ultrassom
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Canulação da veia subclávia orientada por ultrassom
Canulação da veia subclávia orientada por ultrassom
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Canulação percutânea da veia subclávia
Canulação percutânea da veia subclávia
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Canulação percutânea da veia femoral
Canulação percutânea da veia femoral
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Canulação percutânea da veia jugular interna
Canulação percutânea da veia jugular interna
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Canulação percutânea da veia jugular interna usando orientação ultrassonográfica
Canulação percutânea da veia jugular interna usando orientação ultrassonográfica
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Linhas femorais percutâneas precisam ser inseridas abaixo do ligamento inguinal. Do contrário, uma laceração da veia ou artéria ilíaca externa acima do ligamento inguinal pode resultar em hemorragia retroperitoneal; a compressão externa desses vasos é quase impossível.

Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do cateter, os CVCs devem ser removidos o mais brevemente possível. O ponto de entrada na pele precisa passar diariamente por assepsia e inspeção em busca de infecção local; se ocorrer infecção local ou sistêmica, o cateter precisará ser substituído. Alguns médicos acreditam ser benéfico substituir cateteres CVC a intervalos regulares (p. ex., a cada 5 a 7 dias) em pacientes com sepse que permanecem febris; isso pode reduzir o risco de colonização bacteriana do cateter. (Ver também Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections no site web do CDC.)

Venopuntura da subclávia.

Essa figura mostra a posição da mão durante a punção da veia subclávia (abordagem infraclavicular).

Venopuntura da subclávia.

Complicações

CVCs podem causar muitas complicações ( Complicações associadas a cateteres venosos centrais). Pneumotórax ocorre em 1% dos pacientes após inserção de CVC. Arritmias atriais ou ventriculares ocorrem frequentemente durante a inserção do cateter, mas geralmente são autolimitadas e regridem quando o fio-guia ou cateter é removido de dentro do coração. A incidência de colonização bacteriana do cateter, sem infecção sistêmica, pode chegar a 35%, enquanto a da sepse verdadeira é de 2 a 8%. (Ver também Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections no site web do CDC.) Trombose venosa relacionada a cateter é uma complicação cada vez mais reconhecida, particularmente nas extremidades superiores. Raramente, cateterismo arterial acidental exige reparação cirúrgica da artéria. Hidrotórax e hidromediastino podem ocorrer quando cateteres são posicionados extravascularmente. Lesões da valva atrioventricular direita pelo cateter, endocardite bacteriana, e embolia por ar e pelo cateter ocorrem raramente.

Tabela
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Complicações associadas a cateteres venosos centrais

Complicação

Possíveis sequelas

Comum

Lesão da artéria carótida

Sangramento, comprometimento respiratório, complicações neurológicas (p. ex., AVC)

Perfuração de pleura ou de pulmão

Perfuração de veia resultante em extravasamento

Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico

Lesão da artéria subclávia, carótida ou femoral

Sangramento, comprometimento vascular de membro, hemotórax, comprometimento hemodinâmico

Trombose

Edema nos membros

Menos comum

Embolia aérea

Arritmias

Parada cardíaca

Lesão de plexo braquial

Comprometimento de um membro

Erosão de cateter

Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico

Infecção

Lesão de clavícula, arco costal ou vértebra

Lesão de linfáticos

Quilotórax

Lesão valvar

Cateterização arterial

O uso de dispositivos para PA não invasivos automatizados diminuiu o uso de acessos arteriais simplesmente para monitoramento da pressão. Entretanto, esses cateteres são benéficos em pacientes instáveis que requerem medição de pressão minuto a minuto e naqueles que requerem amostragem frequente de GSA. As indicações incluem choque refratário e insuficiência respiratória. Frequentemente, a PA é um pouco mais elevada quando mensurada por cateter arterial do que por esfigmomanometria. Batimento inicial, pressão sistólica máxima e pressão de pulso aumentam quanto mais distal é o ponto de mensuração, ao passo que as pressões diastólica e arterial média diminuem. Calcificação vascular, aterosclerose, oclusão proximal e posição do membro podem afetar o valor das mensurações por cateter arterial.

Procedimento

Cateteres arteriais são inseridos usando-se técnica estéril e anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%). Eles são tipicamente inseridos percutaneamente nas artérias radial, femoral, axilar, braquial, dorsal do pé e, em crianças, temporal. A artéria radial é a mais frequentemente usada; a inserção na artéria femoral tem menos complicações, mas deve ser evitada após cirurgia de desvio vascular (devido a potencial lesão ao enxerto do desvio) e em pacientes com insuficiência vascular distal (para evitar a precipitação de isquemia). Orientação por ultrassom pode ser benéfica em casos difíceis.

Inserção de cateter arterial na artéria radial
Inserção de cateter arterial na artéria radial
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Inserção orientada por ultrassom de cateter arterial na artéria radial
Inserção orientada por ultrassom de cateter arterial na artéria radial
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Inserção orientada por ultrassom de cateter arterial na artéria femoral
Inserção orientada por ultrassom de cateter arterial na artéria femoral
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Antes da cateterização da artéria radial, o teste de Allen (compressão das artérias radial e ulnar com os dedos causa palidez palmar seguida de hiperemia quando uma das artérias é liberada) pode determinar se existe fluxo colateral ulnar suficiente para perfundir a mão em caso de oclusão da artéria radial. Se a reperfusão não ocorrer dentro de 8 segundos da liberação da artéria ulnar comprimida, a cateterização arterial não deverá ser efetuada, ou outro local arterial deve ser escolhido.

Complicações

Em todos os locais podem ocorrer sangramento, infecção, trombose e embolia distal. Os cateteres devem ser removidos na presença de sinais de infecção local ou sistêmica.

As complicações da artéria radial incluem isquemia da mão e do antebraço devido a trombose ou embolia, dissecção da íntima, ou espasmo no local da cateterização. O risco de trombose arterial é maior em artérias menos calibrosas (explicando a maior incidência em mulheres) e com a duração prolongada da cateterização. Artérias ocluídas quase sempre se recanalizam após a remoção do cateter.

As complicações da artéria femoral incluem ateroembolia durante a inserção do fio-guia. A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor do que na cateterização da artéria radial.

As complicações da artéria axilar incluem hematomas, que são pouco frequentes mas podem exigir cuidados urgentes porque uma compressão do plexo braquial pode resultar em neuropatia periférica permanente. O esvaziamento do cateter de artéria axilar pode introduzir ar ou um coágulo. Para evitar sequelas neurológicas desses êmbolos, deve-se selecionar a artéria axilar esquerda para cateterização (ela se ramifica mais distalmente às carótidas do que a direita).

Infusão intraóssea

Qualquer líquido ou substância administrado rotineiramente por via intravenosa (incluindo produtos de sangue) pode ser ministrado por meio de uma agulha calibrosa inserida na cavidade medular de determinados ossos longos. Os líquidos atingem a circulação central tão rapidamente quanto na infusão venosa. Essa técnica é usada mais comumente em bebês e crianças de pouca idade, cujos córtices ósseos são finos e facilmente penetrados e nos quais os acessos venosos periférico e central podem ser bem difíceis, particularmente em choque ou parada cardíaca. Entretanto, essa técnica pode ser usada em pacientes mais velhos em diversos locais (p. ex., esterno, parte proximal da tíbia, úmero) por meio de dispositivos especiais (p. ex., dispositivo de punção carregado por pressão, dispositivo de perfuração) que agora são mais prontamente disponíveis. Assim, infusão intraóssea está se tornando cada vez mais comum em adultos.

Como inserir uma linha intraóssea
Como inserir uma linha intraóssea
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Como inserir uma linha de infusão intraóssea manualmente
Como inserir uma linha de infusão intraóssea manualmente
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Sistemas de distribuição intraósseos devem ser removidos dentro de 24 horas após a inserção ou logo que possível após o acesso intravenoso periférico ou central ter sido realizado.

Inserção intraóssea (IO) de agulha.

Os dedos e o polegar do médico são posicionados em torno da parte proximal da tíbia para estabilizá-la; a mão não deve ser colocada diretamente atrás do local de inserção (para evitar autopunção). Em vez disso, uma toalha pode ser colocada atrás do joelho para apoiá-lo. O médico segura a agulha firmemente na palma da outra mão, direcionando o ponto ligeiramente para longe do espaço articular e da placa de crescimento. A agulha é inserida com uma pressão moderada e um movimento de rotação, interrompido assim que uma crepitação indicar a penetração do córtex. Algumas agulhas têm uma manga de plástico, que pode ser ajustada para evitar que elas sejam impelidas muito profundamente para o interior ou através do osso.

Inserção intraóssea (IO) de agulha.

Procedimento

Utiliza-se uma agulha intraóssea especial com estilete. Os locais de inserção preferidos em crianças são a parte proximal da tíbia e a parte distal do fêmur; as duas áreas recebem preparação estéril e são incluídas no campo operatório. Para inserção na tíbia, a agulha é colocada na larga e plana face anteromedial, 1 a 2 cm distalmente à tuberosidade da tíbia. Para o fêmur, o local é 3 cm acima do côndilo lateral, na linha mediana. Em crianças maiores, a superfície medial da parte distal da tíbia, 2 cm acima do maléolo medial, pode ser mais fácil. Em adultos, a parte superior do úmero também pode ser usada.

Em todos os locais, a agulha é inserida com um movimento de rotação em torno do seu eixo longitudinal. Estabilizar o eixo da agulha na superfície da pele com a ponta de um dedo enluvado ajuda no controle, permitindo a interrupção do avanço assim que o córtex é penetrado. Ao entrar na cavidade medular, o estilete é removido e a infusão é iniciada. Vários dispositivos semiautomáticos de inserção estão disponíveis, incluindo dispositivos movidos por mola e alimentados por bateria.

Complicações

Controle precário durante a inserção pode resultar na saída da agulha pelo córtex oposto; a infusão subsequente penetrará amplamente nos tecidos moles; por isso, deve ser tentado um local em outro osso. Osteomielite pode ocorrer, mas é incomum (p. ex., em < 2 a 3% dos casos). Lesão de placa de crescimento não foi relatada. Outras complicações incluem sangramento e síndrome de compartimento.

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