Lesões externas da bexiga podem ser causadas por traumas por perfuração ou dano abrupto no abdome inferior, pelve ou períneo. O trauma fechado é o mecanismo mais comum, geralmente por desaceleração repentina, como acontece com uma colisão de veículo motor em alta velocidade, queda ou golpe externo no abdome inferior. A fratura pélvica é a lesão associada mais comum, ocorre em mais de 95% de rupturas da bexiga causadas por trauma fechado. Outras lesões concomitantes incluem fraturas de osso longo, lesões no sistema nervoso central e no tórax. As lesões penetrantes, mais frequentemente ferimentos por armas de fogo, são responsáveis por < 10% das lesões de bexiga.
Além disso, a bexiga também é o órgão mais lesado durante cirurgia pélvica. Essas lesões podem ocorrer durante cirurgia transuretral, procedimentos ginecológicos (mais frequentemente histerectomia abdominal, cesária, excisão de massa pélvica) ou ressecção do colo. Fatores predisponentes incluem cicatriz de cirurgia anterior ou radioterapia, inflamação e alta carga tumoral.
As lesões de bexiga podem ser classificadas como contusões ou rupturas, com base na extensão da lesão vista na radiografia. Rupturas podem ser extraperitoneais, intraperitoneais ou ambas; a maioria é extraperitoneal.
Complicações das lesões vesicais são infecção (como sepse), hematúria persistente, ascite urinária (urina livre na cavidade peritoneal de uma ruptura intraperitoneal), lesão renal aguda, formação de fístulas, incontinência e instabilidade vesical.
A mortalidade por ruptura da bexiga decorrente de trauma externo é cerca de 20%; isso se deve a lesões do órgão associado, e não à lesão da bexiga.
Sinais e sintomas do trauma vesical
Em geral, os sinais e sintomas das lesões vesicais são dor suprapúbica, incapacidade de urinar, hematúria, distensão abdominal, choque hipovolêmico (decorrente de hemorragia), azotemia e, no caso de ruptura intraperitoneal, sinais peritoneais. Rupturas vesicais abruptas quase sempre ocorrem junto com fratura pélvica e hematúria macroscópica.
Lesões vesicais ocorridas durante uma cirurgia costumam ser identificadas durante o ato cirúrgico. Os achados são extravasamento de urina, aumento súbito do sangramento, visualização do catéter vesical na lesão e, durante a laparoscopia, enchimento do saco coletor de urina com ar.
Diagnóstico do trauma vesical
Cistografia retrógrada com radiografias simples ou TC
Os sinais e sintomas sugestivos de lesões vesicais frequentemente são sutis ou inespecíficos; portanto, o diagnóstico exige alto nível de suspeita. Suspeita-se do diagnóstico com base na anamnese, exame físico, achados radiográficos (p. ex., fratura pélvica) e presença de hematúria (predominantemente macroscópica). A confirmação é feita por cistografia retrógrada com pelo menos 300 mL de contraste diluído para encher diretamente a bexiga. Pode-se utilizar radiografias simples ou TC, mas a TC proporciona a vantagem adicional de avaliar danos intra-abdominais concomitantes e fraturas pélvicas. Deve-se obter imagem da drenagem somente ao utilizar radiografia simples. Se houver suspeita de ruptura uretral em um homem, deve-se fazer uma uretrografia antes da inserção do catéter uretral.
Deve-se fazer toque retal em todos os pacientes com trauma fechado ou penetrante da lesão para avaliar a existência de sangramento, que é altamente sugestivo de lesão intestinal concomitante. Além disso, pacientes do sexo feminino devem passar por exame pélvico completo para avaliar se há envolvimento vaginal.
Tratamento do trauma vesical
Drenagem com catéter
Às vezes, correção cirúrgica
Contusões da bexiga só requerem drenagem com catéter até que a hematúria macroscópica desapareça. Pode-se tratar a maioria das rupturas extraperitoneais apenas com drenagem por catéter se houver drenagem livre da urina e o colo vesical, reto e vagina não estiverem envolvidos. Se houver comprometimento do colo vesical, a exploração e a correção cirúrgicas são necessárias para diminuir a probabilidade de incontinência urinária. Da mesma maneira, indica-se tratamento cirúrgico nos casos de hematúria macroscópica persistente, retenção de coágulos, ou lesão retal ou vaginal concomitante. Todas as lesões vesicais perfurantes e rupturas intraperitoneais decorrentes de trauma fechado requerem exploração cirúrgica. Identificar e corrigir a maioria das lesões vesicais durante a cirurgia. Pode-se fazer o reparo cirúrgico das lesões vesicais utilizando técnicas abertas ou laparoscópicas.
Pontos-chave
A maioria das lesões vesicais de trauma externo é causada por trauma fechado e é acompanhada de fratura pélvica e hematúria macroscópica.
Considerar o diagnóstico quando há mecanismo compatível de lesão e dor e sensibilidade suprapúbicas, incapacidade de urinar, hematúria, distensão vesical e/ou choque ou sinais peritoneais inexplicáveis.
Confirmar o diagnóstico por meio de cistografia retrógrada.
As contusões e a maioria das rupturas extraperitoneais podem ser controladas apenas com drenagem por catéter.
Deve-se explorar cirurgicamente as rupturas extraperitoneais e intraperitoneais complicadas.
A maioria das lesões na bexiga durante uma cirurgia é identificada e corrigida durante o ato cirúrgico.
