A hemoglobinúria paroxística noturna é um distúrbio adquirido raro caracterizado por hemólise intravascular e hemoglobinúria. Leucopenia, trombocitopenia, tromboses arteriais e venosas e crises episódicas são comuns. O diagnóstico requer citometria de fluxo. O tratamento é com um inibidor do complemento terminal como o eculizumabe.
(Ver também Visão geral da anemia hemolítica.)
A hemoglobinúria paroxística noturna é mais comum em homens por volta dos 20 anos de idade, mas ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade. A hemólise ocorre ao longo de todo o dia e não apenas durante a noite.
Etiologia da HPN
A hemoglobinúria paroxística noturna é um distúrbio clonal causado por uma mutação adquirida no gene PIGA das células-tronco hematopoiéticas. O gene PIGA, localizado no cromossomo X, codifica uma proteína que é parte integral da formação da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI) para proteínas de membrana. Mutações no PIGA resultam na perda de todas as proteínas ancoradas no GPI, como a CD59, uma importante proteína reguladora do complemento, na superfície dos eritrócitos. Como consequência, as células ficam suscetíveis à ativação pelo complemento, levando à hemólise intravascular contínua.
Fisiopatologia da HPN
Podem ocorrer tanto trombose arterial como venosa nas extremidades, bem como em locais menos comuns, como as veias portais e os seios venosos cerebrais. A trombose é resultado do aumento da ativação do complemento e da hemólise.
A perda urinária prolongada de hemoglobina pode resultar em deficiência de ferro.
A hemoglobinúria paroxística noturna está associada à disfunção da medula óssea, provavelmente por causa do ataque imunológico contra as células-tronco hematopoiéticas, geralmente levando à leucopenia e trombocitopenia. Cerca de 20% dos pacientes com anemia aplásica, outro distúrbio hematopoiético clonal, tem um clone na forma da hemoglobsinúria paroxística noturna detectável.
Sintomas da HPN
As crises costumam ser precipitadas por um "gatilho” como infecção, transfusão, vacinação ou menstruação. Pode haver dor abdominal, torácica e lombar, e sinais e sintomas de anemia grave; é comum haver hemoglobinúria acentuada e esplenomegalia. As manifestações da trombose vascular dependem do vaso afetado e podem causar sintomas como dor abdominal ou cefaleia, além de edema nas pernas ou braços.
Diagnóstico da HPN
Citometria de fluxo
Suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna em pacientes com sintomas típicos de anemia (p. ex., palidez, fadiga, tontura e possível hipotensão) ou anemia normocítica inexplicada com hemólise intravascular, especialmente se ocorrer leucopenia ou trombocitopenia e/ou eventos trombóticos.
Pela história patológica do paciente, se houver suspeita da hemoglobsinúria paroxística noturna, o teste da hemólise ácida (teste de Ham) ou da sacarose (água com açúcar) costumava ser o primeiro teste feito. Esses testes se baseavam na ativação do complemento por meio da acidificação do soro ou da alta concentração de sacarose.
Atualmente, o diagnóstico da hemoglobsinúria paroxística noturna é feito por citometria de fluxo, utilizada para determinar a ausência de proteínas específicas da superfície celular dos eritrócitos ou leucócitos (CD59 e CD55). Esse teste tem alta sensibilidade e especificidade.
Se o exame da medula óssea não for necessário, mas tiver sido realizado para excluir outras doenças, geralmente revelará hipoplasia eritroide.
A hemoglobinúria grave é comum durante as crises e a urina conterá constantemente hemossiderina.
Tratamento da HPN
Inibidores do complemento (p. ex., eculizumabe)
Medidas de suporte
Os pacientes com poucos clones (isto é, < 10% por citometria de fluxo) e praticamente assintomáticos não costumam precisar de tratamento. As indicações de tratar são
Hemólise sintomática que requer hemotransfusão
Trombose
Outras citopenias
Anticorpos monoclonais que se ligam ao C5 e agem como inibidores terminais do complemento (p. ex., eculizumabe) vem alterando o curso da doença. São administrados a todos os pacientes que exigem tratamento. A inibição do complemento reduz a necessidade de hemotransfusão, risco de tromboembolia, sinais e sintomas da doença e melhora a qualidade de vida. Mas essa terapia também aumenta o risco de infecção por Neisseria meningitidis, assim os pacientes devem receber vacina meningocócica ou começar tratamento antibiótico profilático pelo menos 14 dias antes do início da terapia.
As medidas de suporte incluem suplementação oral de ferro e folato e, às vezes, transfusões. Os corticoides (p. ex., prednisona 20 a 40 mg por via oral uma vez ao dia) podem controlar os sinais e sintomas e estabilizar os níveis dos eritrócitos em > 50% dos pacientes e podem ser utilizados quando a inibição do complemento não está disponível. Contudo, por causa dos efeitos adversos do uso por longo prazo, deve-se evitar corticoides para o tratamento de longo prazo.
Em geral, as transfusões são reservadas às crises. Não é mais necessária a lavagem de eritrócitos com soro fisiológico antes da transfusão. Administra-se heparina seguida de varfarina ou outros anticoagulantes para trombose grave, mas, geralmente, seu uso a longo prazo não é necessário depois que a terapia com um inibidor de complemento é iniciada.
Pontos-chave
A hemoglobsinúria paroxística noturna (PNH) pode causar hemólise a qualquer hora do dia, não apenas à noite.
As características clínicas comuns incluem hemoglobinúria, pancitopenia e tromboses arteriais e venosas.
As tromboses venosas ocorrem em locais incomuns, por exemplo, nas veias hepáticas.
Tratar os pacientes sintomáticos com inibidores do complemento.
