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Anemias macrocíticas megaloblásticas

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2018
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Anemias megaloblásticas resultam, na maioria das vezes, de deficiências de vitamina B12 e folato. A hematopoese ineficaz afeta todas as linhagens de células, mas, em particular, os eritrócitos. O diagnóstico normalmente é feito por hemograma completo, no qual o exame direto costuma mostrar anemia macrocítica com anisocitose e poiquilocitose, grandes eritrócitos ovais (macro-ovalócitos), neutrófilos hipersegmentados e reticulocitopenia. O tratamento é direcionado à doença subjacente.

Megaloblastos são grandes precursores nucleados dos eritrócitos com cromatina não condensada. Macrócitos são eritrócitos aumentados (volume corpuscular médio > 100 fL/célula). Os eritrócitos macrocíticos podem ocorrer em vários quadros clínicos, muitas sem relação com a megaloblastose.

Macrocitose não megaloblástica

A maioria das anemias macrocíticas é megaloblástica (MCV > 100 fL/célula). A macrocitose não megaloblástica ocorre em vários estados clínicos e nem todos têm explicação. A anemia costuma acometer pacientes com macrocitose, mas geralmente resulta de mecanismos independentes da macrocitose.

A macrocitose por excesso de membranas de eritrócitos ocorre em pacientes com doença hepática crônica, nos quais a esterificação do colesterol é defeituosa. A macrocitose com MCV de cerca de 100 a 105 fL/célula pode se dar pelo uso crônico de álcool na ausência da deficiência de ácido fólico. A macrocitose leve pode acontecer em anemia aplásica, em especial se houver recuperação. A macrocitose também é comum em mielodisplasia. Como a moldagem da membrana dos eritrócitos ocorre no baço após a liberação da célula da medula, os eritrócitos podem estar levemente macrocíticos após esplenectomia, embora essas mudanças não sejam associadas à anemia. A reticulocitose (na anemia hemolítica, por exemplo) também pode causar macrocitose.

Suspeita-se de macrocitose não megaloblástica nos pacientes com anemias macrocíticas, cujosexames excluem deficiência de vitamina B12, deficiência de folato e reticulocitose. Os macro-ovalócitos no esfregaço periférico e o aumento do RDW, típicos da anemia megaloblástica clássica, podem estar ausentes. Se a macrocitose não megaloblástica for clinicamente inexplicável (p. ex., pela presença de anemia aplásica, doença hepática crônica ou uso de álcool) ou se houver suspeita de mielodisplasia, são feitos exames genéticos e exame da medula óssea para excluir a mielodisplasia. Na macrocitose não megaloblástica, a medula não é megaloblástica, mas em mielodisplasia e doença hepática avançada existem precursores de eritrócitos megaloblásticos com cromatina nuclear densa que diferem do padrão usual de partículas fibrilares finas em anemias megaloblásticas.

Etiologia

As causas mais comuns dos quadros megaloblásticos são

A causa mais comum de deficiência de B12 é a anemia perniciosa decorrente do comprometimento da secreção de fator intrínseco (geralmente secundária aos autoanticorpos—ver Gastrite atrófica metaplásica autoimune). Outras causas comuns são má absorção decorrente de gastrite, derivação gástrica ou teníase. A deficiência nutricional é rara.

Causas comuns de deficiência de folato são a doença celíaca e o alcoolismo.

Outras causas de megaloblastose são os fármacos que interferem na síntese de DNA (em geral antineoplásicos, como a hidroxiureia, ou imunossupressores) e os distúrbios metabólicos raros (p. ex., acidúria orótica hereditária).

Fisiopatologia

Os estados megaloblásticos resultam da síntese defeituosa de DNA. A síntese de RNA continua, resultando em uma célula maior com núcleo maior. Todas as linhagens celulares têm dispoese, em que a maturidade citoplasmática é maior do que a maturidade nuclear; isso produz megaloblastos na medula antes que apareçam no sangue periférico. A dispoiese resulta na morte celular no interior da medula, tornando a eritropoiese ineficaz. Como a dispoiese atinge todas as linhagens celulares, ocorre reticulocitopenia e, na fase tardia, leucopenia e trombocitopenia. Eritrócitos maiores e ovais (macro-ovalócitos) entram na circulação. A hipersegmentação dos neutrófilos polimorfonucleares é comum.

Sinais e sintomas

A anemia é insidiosa e pode não produzir sintomas até se tornar grave. As manifestações gastrointestinais são comuns, como diarreia, glossite e anorexia. As manifestações neurológicas, como neuropatia periférica, instabilidade da marcha e demência, são exclusivas da deficiência de B12 e podem ser permanentes se prolongadas.

Diagnóstico

  • Hemograma, índices de eritrócitos, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico

  • Níveis de B12 e folato

Suspeita-se de anemia megaloblástica em pacientes anêmicos com índices macrocíticos. O diagnóstico normalmente baseia-se no esfregaço sanguíneo periférico. Quando franca, a anemia é macrocítica com MCV > 100 fL/célula na ausência de deficiência de ferro, traços de talassemia ou doença renal. O esfregaço mostra macro-ovalocitose, anisocitose e poiquilocitose.

A amplitude da distribuição de eritrócitos (RDW) é alta. Corpos de Howell-Jolly (fragmentos residuais do núcleo) são comuns. Há reticulocitopenia. A hipersegmentação dos granulócitos ocorre precocemente; a neutropenia ocorre mais tarde. Em geral, costuma haver trombocitopenia nos casos graves, e as plaquetas podem ter tamanhos e formas bizarros.

Dosar os níveis de vitamina B12 e folato. Níveis de B12 < 200 pg/mL ou níveis de folato < 2 ng/mL geralmente diagnosticam a deficiência. Níveis de B12 entre 200 e 300 pg/mL não são diagnósticos e, nesse caso, deve-se verificar tanto os níveis de ácido metilmalônico (MMA) como os de homocisteína (HCY). Níveis séricos de MMA e HCY encontram-se aumentados na deficiência de B12, enquanto o aumento da HCY é isolado na deficiência de folato. Se a deficiência de vitamina B12 for confirmada, deve-se testar a existência de autoanticorpos ao fator intrínseco.

Tratamento

  • Suplementos vitamínicos apropriados

É necessário suplementos da vitamina indicada. Sempre excluir deficiência de B12 antes de usar suplementos de folato. Não fazer isso pode mascarar a deficiência concomitante de B12 e levar à progressão das complicações neurológicas.

Para o tratamento das deficiências de vitamina B12 e folato, Deficiência de vitamina B12 e Deficiência de vitamina B12 : Tratamento. Pode ser necessário eliminar os fármacos que provocam estados megaloblásticos ou serem administrados em doses reduzidas.

Investigar e tratar também a etiologia de qualquer deficiência vitamínica.

Pontos-chave

  • Megaloblastos são grandes precursores nucleados dos eritrócitos com cromatina não condensada.

  • As causas mais comuns da anemia macrocítica megaloblástica são deficiência ou utilização defeituosa de vitamina B12 ou folato.

  • Fazer hemograma, hematimetria, contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue periférico.

  • Dosar os níveis de vitamina B12 e folato e considerar a dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína.

  • Tratar a causa da deficiência de B12 ou de folato.

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