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Manual MSD

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Dor pélvica no início da gestação

Por

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Última modificação do conteúdo ago 2018
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A dor pélvica é comum durante o começo da gestação e pode acompanhar doenças sérias ou leves. Algumas condições causadoras da dor pélvica também causam sangramento vaginal. Em algumas dessas enfermidades (p. ex., rompimento de gestação ectópica, ruptura de cisto do corpo lúteo), o sangramento pode ser grave, por vezes levando a choque hemorrágico.

As causas de dores abdominais superiores ou generalizadas são semelhantes àquelas em pacientes não grávidas.

Etiologia

As causas da dor pélvica durante o início da gestação (ver tabela Algumas causas da dor pélvica) podem ser

  • Obstétrica

  • Ginecológicas; não obstétricas

  • Não ginecológicas

Algumas vezes, nenhuma doença particular é identificada.

As causas obstétricas mais comuns da dor pélvica durante o início da gestação são

  • As alterações normais da gestação

  • Aborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, séptico, perdido ou retido)

A causa obstétrica grave mais comum é

As causas não obstétricas ginecológicas incluem torção do ovário, que é mais comum durante a gestação, pois o corpo lúteo faz com que os ovários aumentem de tamanho, elevando o risco de torção em torno do pedículo.

As causas não ginecológicas comuns incluem várias doenças gastrointestinais e geniturinárias:

A dor pélvica durante o fim da gestação pode resultar em trabalho de parto ou em uma das várias causas não obstétricas.

Tabela
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Algumas causas da dor pélvica no início da gestação

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Doenças obstétricas

Dor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), com ou sem sangramento vaginal

Óstio cervical fechado

Ausência de batimentos fetais

Possível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópica

Medida quantitativa de beta-hCG

Hemograma completo

Tipagem sanguínea e de Rh

Ultrassonografia pélvica

Abortamento espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)

Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginal

Óstio cervical aberto ou fechado, dependendo do tipo de abortamento (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)

Avaliação semelhante à da gestação ectópica

Geralmente, história aparente de instrumentação recente do útero ou indução de aborto (em geral, ilegal ou autoinduzido)

Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constante com secreção vaginal purulenta

Óstio cervical aberto

Avaliação semelhante à da gestação ectópica, além de culturas cervicais

Alterações normais durante a gestação, incluindo aquelas decorrentes de estiramento e crescimento do útero durante o início da gestação

Sensação de cólica ou queimação na porção inferior do abdome, da pelve, da região lombar ou uma combinação

Avaliação semelhante à da gestação ectópica

Diagnóstico por exclusão

Doenças ginecológicas não obstétricas

Degeneração de mioma uterino

Início súbito de dor pélvica, geralmente com náuseas, vômitos e febre

Algumas vezes, sangramento vaginal

Avaliação como para gestação ectópica, incluindo exames de imagem (p. ex., ultrassonografia)

Dor pélvica localizada de início súbito, que pode ser em cólica e, em geral, leve se a torção sofrer resolução espontânea

Em geral, náuseas, vômitos

Avaliação semelhante à da gestação ectópica, além de ultrassonografia com Doppler

Dor abdominal localizada ou pélvica, algumas vezes mimetizando torção de anexo

Sangramento vaginal

Em geral, início súbito

Avaliação como para a gestação ectópica, mais ultrassonografia

Doença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)

Secreção do colo do útero, dor intensa à movimentação do colo do útero

Frequentemente febre e/ou sangramento anormal

Avaliação semelhante à da gestação ectópica, além de culturas cervicais

Doenças não ginecológicas

Geralmente dor contínua e sensibilidade local aumentada

Possível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas

Avaliação semelhante à da gestação ectópica, além de culturas cervicais

Ultrassonografia pélvica/abdominal

Considerar a realização de TC se a ultrassonografia for inconclusiva

ITU

Desconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)

Exame de urina e cultura de urina

Dor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangue

Geralmente com história conhecida

Avaliação clínica

Algumas vezes, endoscopia

Dor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatos

Abdome distendido, timpânico à percussão

Geralmente, história de cirurgia abdominal (causando aderências) ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o exame

Avaliação semelhante à da gestação ectópica, além de culturas cervicais

Ultrassonografia pélvica/abdominal

Considerar a realização de TC se a ultrassonografia for inconclusiva

Geralmente vômitos e diarreia

Sem sinais peritoneais

Avaliação clínica

*Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana.

Avaliação

Deve excluir causas sérias tratáveis em potencial (p. ex., gestação ectópica rota ou sem ruptura, aborto séptico, apendicites).

História

Ahistória da doença atual deve incluir o número de gestações e paridade da paciente, assim como a caracterização do começo da dor (súbito ou gradual), localização (localizada ou difusa) efeito do movimento na dor e características (cãibras ou cólicas). A história de tentativas de interrupção de gestação ilícita sugere aborto séptico, porém a ausência desse fator não exclui o diagnóstico.

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas GU e GI que sugerem uma causa.

Sintomas GU importantes incluem

Sintomas GI importantes incluem

A história clínica deve procurar por doenças que reconhecidamente causam dor pélvica (p. ex., DIP, síndrome do cólon irritável, nefrolitíase, gestação ectópica, aborto espontâneo). Os fatores de risco de tais doenças devem ser identificados.

Os fatores de risco de gestação ectópica incluem

  • Gestação ectópica prévia (o mais importante)

  • História de DST ou DIP

  • Tabagismo

  • Uso de dispositivo intrauterino

  • Idade > 35

  • Cirurgia abdominal prévia (especialmente cirurgia tubária)

  • Uso de fármacos para infertilidade e de técnicas de reprodução assistida

  • Múltiplos parceiros sexuais

  • Ducha vaginal

Os fatores de risco de aborto espontâneo incluem

  • Idade > 35

  • História de aborto espontâneo

  • Tabagismo

  • Fármacos (p. ex., cocaína, álcool e altas doses de cafeína)

  • Anormalidades uterinas (p. ex., leiomioma, adesões)

Os fatores de risco de obstrução intestinal incluem

  • Cirurgia abdominal prévia

  • Hérnia

Exame físico

O exame físico inicia-se com a revisão dos sinais vitais, particularmente à procura de febre e sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia).

A avaliação focaliza exames abdominais e pélvicos. O abdome é palpado para verificar dor, sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez ou defesa), tamanho uterino e percussão para verificar timpanismo. Os batimentos cardíacos fetais são verificados com a utilização de ultrassonografia Doppler.

O exame pélvico é feito pela inspeção da cérvix à procura de secreção, dilatação e sangramento. Se houver secreção, deve-se colher uma amostra e enviá-la para cultura. Qualquer sangue ou coágulo na região vaginal deve ser removido delicadamente.

O exame bimanual deve verificar a presença de dor à movimentação do colo do útero, massas anexiais ou dor, e tamanho do útero.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, ou ambas)

  • Síncope ou quase síncope

  • Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)

  • Febre ou calafrios e secreção vaginal purulenta

Interpretação dos achados

Certos achados sugerem as causas da dor pélvica, mas nem sempre são diagnósticos (ver tabela Algumas causas da dor pélvica).

Para todas as mulheres que apresentam dor pélvica no início da gestação, a causa mais grave — gestação ectópica — deve ser excluída, independentemente de qualquer outro achado. As causas não obstétricas de dor pélvica (p. ex., apendicite aguda) devem sempre ser consideradas e investigadas como nas mulheres não grávidas.

Como em qualquer paciente, os achados de irritação peritoneal (p. ex., dor focal, defesa, dor à descompressão brusca, rigidez) são motivos de preocupação. Apendicite, ruptura de gestação ectópica e, algumas vezes, ruptura de cisto ovariano são as principais causas possíveis. Entretanto, a ausência de irritação peritoneal não exclui outras doenças, e o índice de suspeita deve ser elevado.

O sangramento vaginal associado à dor sugere abortamento espontâneo ou gestação ectópica. Um óstio cervical aberto ou passagem de tecido através da cérvice sugere fortemente abortamento inevitável, incompleto ou completo. A presença de febre, calafrios e secreção vaginal purulenta sugere aborto séptico (particularmente em pacientes com história de instrumentação do útero ou tentativa ilícita de interrupção da gestação). As DIP são raras durante a gestação, mas podem ocorrer.

Exames

Se houver suspeita de causa obstétrica de dor pélvica, deve-se realizar medição quantitativa de beta-hCG, hemograma completo, tipo sanguíneo e tipagem de Rh. Se a paciente estiver hemodinamicamente instável (com hipotensão, taquicardia persistente ou ambas), realiza-se uma prova cruzada de sangue e determina-se a concentração de fibrinogênio, produtos de degradação de fibrina e TP/TTP.

A ultrassonografia pélvica é realizada para confirmar a gestação intrauterina. Entretanto, a ultrassonografia pode e deve ser adiada para a paciente hemodinamicamente instável com teste de gestação positivo, pela probabilidade muito elevada de gestação ectópica ou abortamento espontâneo com hemorragia.

Tanto a ultrassonografia transabdominal como a transvaginal devem ser utilizadas, se necessário. Se o útero estiver vazio e o tecido não tiver sido eliminado, há suspeita de gestação ectópica. Se a ultrassonografia Doppler mostrar ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo para o anexo, suspeitar de torção de anexo (ovariana). Entretanto, esse achado nem sempre está presente, visto que pode ocorrer distorção espontânea.

Pode-se usar laparoscopia para diagnosticar a dor que permanece significativa e sem diagnóstico após os exames de rotina.

Tratamento

O tratamento é direcionado para a causa.

Se a gestação ectópica for confirmada e não estiver rota, pode-se considerar a utilização de metotrexato; pode-se realizar salpingotomia cirúrgica ou salpingectomia. Se houver ruptura ou vazamento da gestação ectópica, o tratamento é laparoscopia ou laparotomia imediata.

O tratamento do abortamento espontâneo depende do tipo de aborto e da estabilidade hemodinâmica da paciente. As ameaças de aborto são tratadas de forma conservadora com analgésicos orais. O abortamento inevitável, incompleto, perdido ou retido é tratado clinicamente com misoprostol ou cirurgicamente com evacuação uterina por D e C. Os abortos sépticos são tratados com evacuação uterina combinada com antibióticos IV.

Para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo deve ser administrada imunoglobulina Rh0 (D), se apresentarem sangramento vaginal ou gestação ectópica.

A ruptura de cistos de corpo lúteo e a degeneração de mioma uterino são tratadas de forma conservadora com analgésicos orais.

O tratamento da torção anexial é cirúrgico:

  • Se o ovário está viável: destorção manual

  • Se o ovário está infartado e não viável: ooforectomia ou salpingectomia

Pontos-chave

  • Os médicos devem estar sempre alertas para gestação ectópica.

  • As causas não obstétricas devem ser consideradas; pode ocorrer abdome agudo durante a gestação.

  • Se não for identificada uma causa obstétrica evidente, geralmente é necessária a ultrassonografia.

  • Suspeita-se de aborto séptico quando houver história de instrumentação uterina recente ou indução de aborto.

  • Se ocorrer sangramento vaginal, o Rh é determinado, e todas as mulheres Rh negativo devem receber imunoglobulina Rh0 (D).

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