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Dor pélvica no início da gestação

Por

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2020
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A dor pélvica Dor pélvica feminina Dor pélvica é desconforto na parte inferior do abdome e é uma queixa comum. É considerada separadamente da dor vaginal e da dor vulvar ou perineal, que ocorrem em órgãos genitais externos e... leia mais é comum durante o começo da gestação e pode acompanhar doenças sérias ou leves. Algumas condições causadoras da dor pélvica também causam sangramento vaginal. Em algumas dessas enfermidades (p. ex., rompimento de gestação ectópica, ruptura de cisto do corpo lúteo), o sangramento pode ser grave, por vezes levando a choque hemorrágico.

As causas de dores abdominais superiores ou generalizadas são semelhantes àquelas em pacientes não grávidas.

Etiologia

As causas da dor pélvica durante o início da gestação (ver tabela Algumas causas da dor pélvica Algumas causas da dor pélvica no início da gestação Algumas causas da dor pélvica no início da gestação ) podem ser

  • Obstétrica

  • Ginecológicas; não obstétricas

  • Não ginecológicas

Algumas vezes, nenhuma doença particular é identificada.

As causas obstétricas mais comuns da dor pélvica durante o início da gestação são

A causa obstétrica grave mais comum é

As causas não obstétricas ginecológicas incluem torção do ovário Torção anexial É a torção do ovário e, às vezes, da tuba, que pode interromper o suprimento arterial e causar isquemia. A torção anexial é incomum, ocorrendo com maior frequência durante os anos reprodutivos... leia mais , que é mais comum durante a gestação, pois o corpo lúteo faz com que os ovários aumentem de tamanho, elevando o risco de torção em torno do pedículo.

As causas não ginecológicas comuns incluem várias doenças gastrointestinais e geniturinárias:

A dor pélvica durante o fim da gestação pode resultar em trabalho de parto ou em uma das várias causas não obstétricas.

Tabela

Avaliação

A avaliação de pacientes com dor pélvica durante gestação precoce deve excluir causas graves potencialmente tratáveis (p. ex., gestação ectópica rota ou sem ruptura, aborto séptico, apendicite).

História

Ahistória da doença atual deve incluir o número de gestações e paridade da paciente, assim como a caracterização do começo da dor (súbito ou gradual), localização (localizada ou difusa) efeito do movimento na dor e características (cãibras ou cólicas). A história de tentativas de interrupção de gestação ilícita sugere aborto séptico, porém a ausência desse fator não exclui o diagnóstico.

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas dos tratos gastrintestinal e geniturinário que sugerem uma causa.

Sintomas geniturinários importantes incluem

Sintomas gastrintestinais importantes incluem

A história clínica deve procurar por doenças que reconhecidamente causam dor pélvica (p. ex., DIP, síndrome do cólon irritável, nefrolitíase, gestação ectópica, aborto espontâneo). Os fatores de risco de tais doenças devem ser identificados.

Os fatores de risco de gestação ectópica incluem

  • Gestação ectópica prévia (o mais importante)

  • História de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica

  • Tabagismo

  • Uso de dispositivo intrauterino

  • Idade > 35

  • Cirurgia abdominal prévia (especialmente cirurgia tubária)

  • Uso de fármacos para infertilidade e de técnicas de reprodução assistida

  • Múltiplos parceiros sexuais

  • Ducha vaginal

Os fatores de risco de aborto espontâneo incluem

  • Idade > 35

  • História de aborto espontâneo

  • Tabagismo

  • Fármacos (p. ex., cocaína, álcool e altas doses de cafeína)

  • Anormalidades uterinas (p. ex., leiomioma, adesões)

Os fatores de risco de obstrução intestinal incluem

  • Cirurgia abdominal prévia

  • Hérnia

Exame físico

O exame físico inicia-se com a revisão dos sinais vitais, particularmente à procura de febre e sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia).

A avaliação focaliza exames abdominais e pélvicos. O abdome é palpado para verificar dor, sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez ou defesa), tamanho uterino e percussão para verificar timpanismo. Os batimentos cardíacos fetais são verificados com a utilização de ultrassonografia Doppler.

O exame pélvico é feito pela inspeção da colo do útero à procura de secreção, dilatação e sangramento. Se houver secreção, deve-se colher uma amostra e enviá-la para cultura. Qualquer sangue ou coágulo na região vaginal deve ser removido delicadamente.

O exame bimanual deve verificar a presença de dor à movimentação do colo do útero, massas anexiais ou dor, e tamanho do útero.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

Interpretação dos achados

Certos achados sugerem as causas da dor pélvica, mas nem sempre são diagnósticos (ver tabela Algumas causas da dor pélvica Algumas causas da dor pélvica no início da gestação Algumas causas da dor pélvica no início da gestação ).

Para todas as mulheres que apresentam dor pélvica no início da gestação, a causa mais grave — gestação ectópica — deve ser excluída, independentemente de qualquer outro achado. As causas não obstétricas de dor pélvica (p. ex., apendicite aguda) devem sempre ser consideradas e investigadas como nas mulheres não grávidas.

Como em qualquer paciente, os achados de irritação peritoneal (p. ex., dor focal, defesa, dor à descompressão brusca, rigidez) são motivos de preocupação. Apendicite, ruptura de gestação ectópica e, algumas vezes, ruptura de cisto ovariano são as principais causas possíveis. Entretanto, a ausência de irritação peritoneal não exclui outras doenças, e o índice de suspeita deve ser elevado.

Os achados que sugerem a causa são

  • Sangramento vaginal associado à dor: aborto espontâneo ou gestação ectópica.

  • Um óstio de colo de útero aberto ou passagem de tecido através do colo: geralmente aborto inevitável, incompleto ou completo.

  • Presença de febre, calafrios e secreção vaginal purulenta: aborto séptico (particularmente em pacientes com história de instrumentação do útero ou tentativa ilícita de interrupção da gestação).

Doença inflamatória pélvica é rara durante a gestação, mas pode ocorrer.

Exames

Se houver suspeita de causa obstétrica de dor pélvica, deve-se realizar medição quantitativa de beta-hCG, hemograma completo, tipo sanguíneo e tipagem de Rh. Se a paciente está hemodinamicamente instável (com hipotensão, taquicardia persistente ou ambas), realiza-se uma prova cruzada de sangue e determina-se a concentração de fibrinogênio, produtos de degradação de fibrina e tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP).

A ultrassonografia pélvica é realizada para confirmar a gestação intrauterina. Entretanto, a ultrassonografia pode e deve ser adiada para a paciente hemodinamicamente instável com teste de gestação positivo, pela probabilidade muito elevada de gestação ectópica ou aborto espontâneo com hemorragia.

Tanto a ultrassonografia transabdominal como a transvaginal devem ser utilizadas, se necessário. Se o útero estiver vazio e o tecido não tiver sido eliminado, há suspeita de gestação ectópica. Se a ultrassonografia Doppler mostrar ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo para o anexo, suspeitar de torção de anexo (ovariana). Entretanto, esse achado nem sempre está presente, visto que pode ocorrer distorção espontânea.

Pode-se usar laparoscopia para diagnosticar a dor que permanece significativa e sem diagnóstico após os exames de rotina.

Tratamento

O tratamento da dor pélvica durante a gestação precoce é direcionado à causa.

Se a gestação ectópica Tratamento Na gestação ectópica, a implantação do saco gestacional ocorre em outro local que não o endométrio da cavidade uterina — i. e., nas tubas uterinas, nos cornos uterinos, no colo do útero, no... leia mais for confirmada e não estiver rota, pode-se considerar a utilização de metotrexato; pode-se realizar salpingotomia cirúrgica ou salpingectomia. Se houver ruptura ou vazamento da gestação ectópica, o tratamento é laparoscopia ou laparotomia imediata.

O tratamento do aborto espontâneo Tratamento Aborto espontâneo é a morte embrionária ou fetal não induzida ou a eliminação dos produtos da concepção antes de 20 semanas de gestação. A ameaça de aborto é a ocorrência de sangramento vaginal... leia mais depende do tipo de aborto e da estabilidade hemodinâmica da paciente. As ameaças de aborto são tratadas de forma conservadora com analgésicos orais. Abortos inevitáveis, incompletos ou não percebidos são tratados clinicamente com misoprostol ou cirurgicamente com evacuação uterina por dilatação e curetagem (D e C). Os abortos sépticos são tratados com evacuação uterina combinada com antibióticos IV.

Para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo deve ser administrada imunoglobulina Rho(D), se apresentarem sangramento vaginal ou gestação ectópica.

  • Se o ovário está viável: destorção manual

  • Se o ovário está infartado e não viável: ooforectomia ou salpingectomia

Pontos-chave

  • Dor pélvica na gestação inicial deve sempre fazer com que se suspeite de gestação ectópica.

  • Considerar etiologias não obstétricas como uma causa de abdome agudo durante a gestação.

  • Se não for identificada uma causa obstétrica evidente, geralmente é necessária a ultrassonografia.

  • Suspeitar de aborto séptico quando há história de instrumentação uterina recente ou aborto induzido.

  • Determinar o tipo sanguíneo e o status Rh de todas as mulheres durante o início da gestação; se ocorrer sangramento vaginal intenso ou gestação ectópica, todas as mulheres com sangue Rh negativo devem receber imunoglobulina Rho (D).

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