Avaliação funcional para motorista idoso

A função visual é fundamental para a direção segura. As alterações relacionadas à idade e as patológicas no domínio da visão são comuns e podem contribuir para prejudicar a condução de veículos.

As alterações com o envelhecimento incluem

• Redução da iluminância da retina (quantidade de luz que atinge a retina), acuidade visual, sensibilidade a contraste e visão periférica

• Presbiopia (redução da capacidade de acomodação) que prejudica a percepção de profundidade

• Decréscimo da capacidade de se adaptar às mudanças da sensibilidade à luz e ao ofuscamento que prejudicam a condução de veículos à noite

Doenças oculares comuns com o envelhecimento incluem

• Degeneração macular relacionada com idade

• Cataratas

• Glaucoma

• Retinopatia diabética

Em muitos estados, a acuidade visual central e a visão periférica são rotineiramente testadas pelo Department of Motor Vehicles, quando a carteira de habilitação é renovada. A maioria dos estados exige acuidade visual de 20/40 em pelo menos um olho para a habilitação irrestrita (óculos ou lentes de contatos são permitidos). No entanto, em alguns estados norte-americanos, os médicos podem relaxar os requisitos dependendo da justificativa médica. Além disso, alguns estados já aprovaram o uso da biótica (sistema de lentes com telescópio acoplado a um par de óculos) para pessoas com redução significativa da acuidade visual. Para a visão periférica horizontal, os limiares de condução segura variam amplamente entre os estados dos Estados Unidos, de nenhuma exigência a cerca de 140°.

Os motoristas idosos muitas vezes precisam ser encaminhados a um oftalmologista para testes mais abrangentes se problemas relacionados à condução estão presentes.

As alterações na função motora com o envelhecimento incluem

• Diminuição da flexibilidade, força e equilíbrio

• Velocidade de marcha diminuída e tempo de reação

Distúrbios médicos que podem afetar a função motora incluem

• Comprometimento neurológico (p. ex., por acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica ou tumor encefálico)

• Diabetes que causa comprometimento sensorial e/ou amputação

• Doenças artríticas

• Fragilidade e fraqueza pelo envelhecimento normal ou distúrbios médicos

Vários parâmetros da função física podem ser avaliados no consultório:

• Velocidade motora, tempo de reação, equilíbrio e coordenação podem ser avaliados com o teste de caminhada rápida. O indivíduo deve caminhar por 3 m, virar e andar de volta ao ponto de partida o mais rápido possível. Caso o indivíduo geralmente ande com um andador ou bengala, estes devem ser utilizados durante o procedimento. Um tempo > 9 segundos pode indicar aumento de risco de acidente automobilístico. Os profissionais devem tentar determinar a razão do comprometimento (p. ex., parkinsonismo, artrite) criar um plano de tratamento.

• A amplitude de movimento deve ser testada na região cervical e em todas as articulações dos membros superiores e inferiores. A diminuição da amplitude de movimento cervical prejudica a capacidade de virar a cabeça e analisar o tráfego, especialmente em pontos cegos ou ao dar a ré. Idosos devem ter ≥ 30° de rotação lateral em cada lado; se a amplitude do movimento é menor, eles podem ser encaminhados a um fisioterapeuta para melhorar a amplitude do movimento ou a um especialista em reabilitação de condução para que espelhos mais amplos e maiores sejam instalados no veículo. Muitos veículos mais recentes são equipados com espelhos de detecção de ponto cego para ajudar os motoristas a monitorar o ponto cego durante mudanças de faixa. A diminuição da amplitude do movimento nas extremidades prejudica a capacidade de operar os controles do veículo de maneira segura e eficiente.

• A força nos membros superiores e inferiores deve ser qualitativamente avaliada (em termos de satisfação das necessidades de condução de um veículo). Pode-se avaliar a força por testes da força muscular no exame físico; a redução da força nos membros inferiores no lado direito pode prejudicar a capacidade de operar controles com os pés e reagir rapidamente a situações ao dirigir.

• Deve-se avaliar a propriocepção e a função sensorial dos membros inferiores. A diminuição da sensibilidade, especialmente no membro inferior direito, pode prejudicar a capacidade de operar com segurança os pedais do carro.

• Deve-se observar tremores e outros déficits neurológicos e a necessidade de encaminhamento a um neurologista específico.

Os profissionais devem considerar a função motora não apenas em relação à condução de veículos, mas também em relação à capacidade do paciente de entrar e sair de um veículo, bem como de atuar com segurança até o destino. Dirigir é apenas uma parte no processo dos pacientes de chegarem aonde precisam ir.

Encaminhamento para fisioterapia e terapia ocupacional pode ajudar a determinar se intervenções são necessárias para melhorar a função motora. Terapeutas ocupacionais especializados em reabilitação da condução podem aplicar testes abrangentes da função motora relacionados à capacidade de condução de veículos. As recomendações para aqueles com deficits motores podem incluir o uso de equipamentos de direção adaptados e especializados (p. ex., controles manuais, botões giratórios de volante).

As alterações na função cognitiva com o envelhecimento que podem afetar a direção incluem

• Diminuições nos aspectos da cognição que impactam o trabalho e/ou a memória semântica

• Velocidade de processamento reduzida

• Diminuição das habilidades de atenção básica e complexa (p. ex., atenção sustentada e dividida)

• Diminuição da função executiva (p. ex., planejamento de trajetos, memória de trabalho)

• Diminuição do processamento visual e das habilidades perceptivas

Doenças médicas (incluindo o uso de fármacos necessários para tratá-las) que podem afetar a função cognitiva incluem

• Fatores psicológicos (p. ex., ansiedade, depressão)

• Doenças neurológicas (p. ex., acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, comprometimento cognitivo leve, doença de Alzheimer e demências relacionadas, lesão encefálica traumática, esclerose múltipla)

• Distúrbios do sono

• Cardiopatias

• Diabetes

A incidência do comprometimento cognitivo aumenta em pessoas ≥ 65. Pessoas com transtorno cognitivo muitas vezes não reconhecem suas limitações, não modificam ou restringem o modo como dirigem e têm maior risco de acidentes de trânsito; o risco é maior conforme a gravidade do transtorno. Aqueles que entendem suas limitações cognitivas muitas vezes modificam a maneira como dirigem para melhor acomodar suas limitações (p. ex., dirigir em áreas familiares, em horários menos movimentados do dia, e durante as horas claras do dia), o que resulta em uma direção mais segura.

Embora nenhum teste de triagem preveja total e precisamente a segurança de condução, alguns são capazes de fornecer algum nível de previsibilidade em relação ao potencial de comprometimento do desempenho de condução em idosos, podem ser feitos no consultório do médico e podem ser utilizados para determinar quem pode precisar ser encaminhado a um especialista em reabilitação de condução. Combinações de alguns dos testes de triagem a seguir ajudam a melhorar a precisão da previsão:

• O teste do desenho do relógio de Freund: esse breve teste avalia a percepção visual, habilidades visuoespaciais, atenção seletiva, memória semântica e habilidades executivas. Classificações de 4 ou menos indicam potencial preocupação relacionada com dirigir automóveis.

• The Trail-Making Test: esses testes são utilizados para avaliar a atenção e o mapeamento visual. A parte A é mais fácil e sempre deve ser dada antes da parte B. A parte B é mais desafiadora e avalia a alternância entre atenção e função executiva. Os condutores com classificação anormal na parte B (p. ex., > 180 s) podem ser candidatos a testes mais especializados realizados por especialistas em reabilitação de condução de veículos.

• O miniexame do estado mental: exame do estado mental é feito para avaliar deficiências cognitivas. Entretanto, o teste não foi validado para uso na determinação dos privilégios de condução, e os especialistas em segurança de trânsito não concordam se é um instrumento útil para esse propósito.

• Testes de labirinto: vários testes de labirinto (p. ex., o teste de labirinto de Snellgrove) exigem que as pessoas naveguem por um labirinto impresso em papel. Esses testes ajudam a avaliar as habilidades visuais e executivas de localização.

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): usa-se esse teste de 30 itens para rastrear se há comprometimento cognitivo leve em idosos; testa-se a atenção, a concentração, funções executivas, a memória, a linguagem, habilidades visuoespaciais, a abstração, a capacidade de cálculo e a orientação. Escores baixos foram associados a risco aumentado de comprometimento da condução. É importante observar que os profissionais devem ser treinados e certificados para administrar o MoCA.

Abordagens multimodelo que incluem uma combinação de testes de triagem são mais úteis para prever o desempenho de condução em idosos com comprometimentos clínicos, mas nenhuma dessas abordagens tem predição 100% precisa. A maioria dessas ferramentas de triagem multimodelo (p. ex., calculadora da probabilidade para demência ou acidente vascular encefálico, 4 C's) é facilmente administrada na maioria dos consultórios e fornece uma classificação de resultados que é mais preditivo do risco da condução insegura e da necessidade de intervenção para condução. Informações adicionais sobre abordagens multimodelo podem ser encontradas em Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition, da American Geriatrics Society.

Pessoas com comprometimento cognitivo leve podem se beneficiar do encaminhamento a terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos para ajudar a fornecer diferentes intervenções para melhorar a função (p. ex., estratégias compensatórias). Além disso, pode-se indicar o encaminhamento à avaliação neuropsicológica para ajudar a determinar diagnósticos de base e outras recomendações.