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Amebíase

(Entamebíase)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo out 2018
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Amebíase é uma infecção causada por Entamoeba histolytica. É geralmente assintomática, mas diarreia e disenteria leve a grave podem ocorrer. Infecções extraintestinais incluem abscessos no fígado. O diagnóstico é feito identificando-se E. histolytica em amostras de fezes, ou por meio de testes sorológicos. O tratamento da doença sintomática é feito com metronidazol ou tinidazol, seguido por paromomicina ou outro fármaco ativo contra cistos na luz do cólon.

Três espécies de Entamoeba são morfologicamente indistinguíveis, mas técnicas moleculares mostram que são espécies diferentes:

  • E. histolytica (patogênica)

  • E. dispar (coloniza o cólon de maneira inofensiva, o mais comum)

  • E. moshkovskii (patogenicidade incerta)

Amebíase é causada por E. histolytica e tende a ocorrer em regiões com condições socioeconômicas desfavoráveis e saneamento precário. A maioria ocorre na América Central, no oeste da América do Sul, no oeste e sudeste da África e no subcontinente da Índia. Em países industrializados (p. ex., EUA), muitos casos ocorrem entre imigrantes e turistas provenientes de regiões endêmicas.

Mundialmente, a cada ano, estima-se que 40 a 50 milhões de pessoas desenvolvam colite amebiana ou doença extraintestinal e cerca de 40.000 a 70.000 morram.

Fisiopatologia

Entamoeba sp existem em 2 formas:

  • Trofozoíto

  • Cisto

O trofozoíto móvel alimenta-se de bactérias e tecidos, reproduz-se, coloniza o lúmen e a mucosa do intestino grosso e, às vezes, invade tecidos e órgãos. Trofozoítos predominam nas fezes líquidas, mas morrem rapidamente fora do corpo e, se ingeridos, seriam destruídos pelos ácidos gástricos. Alguns trofozoítos no lúmen do cólon se tornam cistos, que são excretados com as fezes.

Trofozoítos E. histolytica aderem a células epiteliais do cólon e leucócitos polimorfonucleares (PMN), podem eliminá-los e causar disenteria com sangue e muco, mas com poucos PMN nas fezes. Também secretam proteases que degradam a matriz extracelular e permitem a invasão da parede intestinal e além desta. Trofozoítos podem se disseminar via circulação portal e provocar abscessos necróticos no fígado. A infecção pode se disseminar por extensão direta do fígado ao espaço pleural direito e pulmão ou, raramente, pela corrente sanguínea para o cérebro e outros órgãos.

Os cistos predominam em fezes formadas e são resistentes à destruição no ambiente externo. Podem se disseminar tanto diretamente, de pessoa para pessoa, quanto indiretamente, por alimentos ou água. A amebíase pode ser transmitida sexualmente por contato oral-anal.

Sinais e sintomas

A maioria das pessoas com amebíase é assintomática, mas transmite os cistos nas fezes de forma crônica.

Os sintomas da invasão dos tecidos no cólon são

  • Alternância entre contipação e diarreia

  • Flatulência

  • Dor abdominal em cólica

Podem ocorrer sensibilidade no fígado ou cólon ascendente e febre, e as fezes podem conter muco e sangue.

Disenteria amebiana

A disenteria amebiana, comum nos trópicos, manifesta-se com episódios de fezes frequentes semilíquidas que, na maioria das vezes, contêm sangue, muco e trofozoítos vivos. Achados abdominais variam de leve sensibilidade à dor abdominal intensa, com febre alta e sintomas sistêmicos tóxicos. Sensibilidade abdominal comumente acompanha colite amebiana.

Entre recaídas, os sintomas diminuem para cólicas recorrentes e fezes soltas ou muito moles, mas podem se desenvolver emagrecimento e anemia. Sintomas sugestivos de apendicites podem ocorrer. A cirurgia, nesses casos, pode resultar em disseminação peritoneal de amebas.

Infecção amebiana crônica do cólon

Infecção amebiana crônica do cólon pode mimetizar a doença inflamatória intestinal e se manifesta como diarreia intermitente não disentérica acompanhada de dor abdominal, muco, flatulência e perda ponderal. A infecção crônica também pode se apresentar como massas palpáveis, amolecidas, ou como lesões anulares (amebomas) semelhantes a carcinomas no ceco e no cólon ascendente.

Doença extraintestinal amebiana

Doença amebiana extraintestinal origina-se da infecção no cólon e pode comprometer qualquer órgão, mas o abscesso hepático é forma a mais comum.

Abscesso hepático é geralmente único e no lobo direito. Pode estar presente em pacientes que não tiveram sintomas prévios, é mais comum em homens do que em mulheres (7:1 a 9:1) e pode se desenvolver de forma insidiosa. Os sintomas incluem dor ou desconforto sobre o fígado, que é ocasionalmente referido no ombro direito; febre intermitente; sudorese; calafrios; náuseas; vômitos; fraqueza e perda ponderal. Icterícia não é comum e, quando presente, é de grau leve. O abscesso pode ser perfurado no espaço subfrênico, na cavidade pleural direita, no pulmão direito, ou em outros órgãos adjacentes (p. ex., pericárdio).

Lesões de pele são algumas vezes observadas, em especial ao redor do períneo e da região glútea na infecção crônica, podendo ocorrer também em feridas traumáticas ou operatórias.

Diagnóstico

  • Infecção intestinal: exame microscópico e, quando disponível, imunoensaio enzimático de fezes, testes moleculares para DNA do parasita nas fezes e/ou sorologia

  • Infecção extraintestinal: exames de imagem e sorologia ou prova terapêutica com um amebicida

A amebíase não disentérica pode ser mal diagnosticada como síndrome do intestino irritável, enterite regional, ou diverticulite. Uma massa no cólon ascendente também pode ser confundida com câncer, tuberculose, actinomicose ou linfoma.

A disenteria amebiana pode ser confundida com shigelose, salmonelose, esquistossomose, ou colite ulcerativa. Na disenteria amebiana, as fezes são normalmente menos frequentes e menos líquidas do que na disenteria bacilar. Caracteristicamente, contêm muco viscoso e estrias de sangue. Ao contrário das fezes na shigelose, na salmonelose e na colite ulcerativa, as fezes amebianas não contêm grandes quantidades de leucócitos porque estes são lisados pelos trofozoítos.

Amebíase hepática e abscesso amebiano devem ser diferenciados de outras infecções e tumores hepáticos.

O diagnóstico de amebíase é reforçado quando são encontrados trofozoítos amebianos e/ou cistos em fezes ou tecidos; contudo, E. histolytica patogênica é morfologicamente indiferenciável de E. dispar não patogênica e de E. moshkovskii. Imunoensaios que detectam antígenos de E. histolytica nas fezes são sensíveis e específicos e são feitos para confirmar o diagnóstico. Ensaios de detecção de DNA específicos de E. histolytica estão disponíveis em laboratórios diagnósticos de referência.

Sorologias são positivas em

  • Cerca de 95% de pacientes com abcesso hepático amebiano

  • > 70% naqueles com infecção intestinal ativa

  • 10% dos portadores assintomáticos

Ensaios imunoenzimáticos (EIA) são os testes serológicos mais amplamente utilizados. Títulos de anticorpos podem confirmar infecção por E. histolytica, mas podem persistir por meses ou anos, tornando impossível identificar infecção aguda passada em pessoas residentes de áreas com alta prevalência de infecção. Assim, testes sorológicos são úteis quando a infecção anterior é considerada menos provável (p. ex., em viajantes para áreas endêmicas).

Testes moleculares para DNA do parasita nas fezes usam PCR e têm sensibilidade e especificidade muito altas.

Infecção intestinal amebiana

A identificação de amebas intestinais pode requerer exames de 3 a 6 amostras de fezes e métodos de concentração (ver tabelaColeta e manipulação das amostras para o diagnóstico microscópico das infecções parasitárias). Antibióticos, antiácidos, antidiarreicos, enemas e meios de radiocontraste intestinais interferem na recuperação do parasita e não devem ser administrados até que as fezes sejam examinadas. A E. histolytica também deve ser diferenciada da E. dispar e da E. moshkovskii, bem como de outras amebas não patogênicas, como E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana e Iodamoeba bütschlii. Análise molecular usando ensaios com PCR ensaio imunoenzimático para antígenos fecais são mais sensíveis e diferenciam E. histolytica das espécies não patogênicas.

Em pacientes sintomáticos, com frequência a proctoscopia mostra características lesões mucosas em forma de frasco, as quais devem ser aspiradas e o material deve ser examinado com relação a trofozoítos. Amostras de biópsia de lesões retossigmoides também podem mostrar trofozoítos.

Infecção extraintestinal amebiana

Infecção extraintestinal amebiana é mais difícil de diagnosticar. O exame de fezes é normalmente negativo e a recuperação de trofozoítos de pus aspirado não é comum. Na suspeita de um abscesso de fígado, deve-se realizar ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ou ressonância magnética (RM). São de sensibilidade semelhante, mas nenhuma técnica pode diferenciar abscesso amebiano de piogênico com toda certeza.

Reserva-se aspiração por agulha para:

  • Lesões de etiologia incerta

  • Aqueles em que a ruptura parece iminente

  • Aqueles que respondem mal aos fármacos

Os abscessos contêm um material espesso e semilíquido que varia de amarelo a castanho-achocolatado. Uma biópsia por agulha pode mostrar tecido necrótico, mas amebas móveis são dificilmente encontradas no material do abscesso e cistos amebianos não estão presentes.

Uma tentativa terapêutica com um amebicida é, muitas vezes, a ferramenta de diagnóstico mais útil para um abscesso amebiano no fígado.

Dicas e conselhos

  • Exame microscópico das fezes é geralmente negativo nos pacientes com amebíase extraintestinal.

Tratamento

  • Inicialmente metronidazol ou tinidazol

  • Iodoquinol, paromomicina, ou furoato de diloxanida subsequentemente para erradicação de cistos

Para sintomas GI e amebíase extraintestinal, usa-se um dos seguintes:

  • Metronidazol oral, 500 a 750 mg tid em adultos (12 a 17 mg/kg tid em crianças), durante 7 a 10 dias.

  • Tinidazol, 2 g, VO uma vez ao dia em adultos (50 mg/kg [máximo de 2 g] VO uma vez ao dia em crianças > 3 anos de idade) por 3 dias para sintomas GI moderados, 5 dias para sintomas GI graves, e 3 a 5 dias para abscesso hepático amebiano.

Metronidazol e tinidazol não devem ser administrados para gestantes. Deve-se evitar álcool porque esses fármacos têm efeito semelhante ao do dissulfiram. Em termos dos efeitos GI adversos, tinidazol geralmente é mais bem tolerado que metronidazol.

Terapia para pacientes com sintomas GI significativos deve incluir reidratação com líquidos e eletrólitos e outras medidas de suporte.

Embora metronidazol e tinidazol tenham alguma atividade contra cistos de E. histolytica, não são suficientes para erradicá-los. Consequentemente, usa-se um 2º fármaco oral para erradicar os cistos residuais no intestino.

Opções para a erradicação dos cistos são

  • Iodoquinol, 650 mg VO tid, depois das refeições, em adultos (10 a 13 mg/kg VO tid [máximo de 2 g/dia], para crianças), durante 20 dias

  • Paromomicina, 8 a 11 mg/kg VO tid, com as refeições, durante 7 dias

  • Furoato de diloxanida, 500 mg tidpara adultos (7 mg/kg tidpara crianças), durante 10 dias

O furoato de diloxanida não está disponível comercialmente nos EUA.

Deve-se tratar as pessoas assintomáticas que transmitem os cistos de E. histolytica com paromomicina, iodoquinol ou furoato de diloxanida (ver acima para as doses) a fim de prevenir o desenvolvimento da doença invasiva e a disseminação para outros locais no corpo e para outras pessoas.

Tratamento não é necessário para infecções por E. dispar ou E. moshkovskii. Entretanto, se o teste do antígeno fecal ou a PCR não estiverem disponíveis para diferenciá-los da E. histolytica, a decisão de tratar é clínica (p. ex., pela probabilidade de exposição à E. histolytica).

Prevenção

A contaminação de alimentos e água com fezes humanas deve ser evitada, um problema complicado pela alta incidência de portadores assintomáticos. Alimentos crus, incluindo saladas e vegetais, água e gelo potencialmente contaminados, devem ser evitados nas áreas em desenvolvimento. A água fervente mata os cistos de E. histolytica. A efetividade da antissepsia química com iodo ou compostos contendo cloro depende da temperatura da água e da quantidade de produtos orgânicos presentes neles. Filtros portáteis fornecem vários graus de proteção.

Continua-se trabalhando no desenvolvimento de uma vacina, mas nenhuma ainda está disponível.

Pontos-chave

  • A E. histolytica costuma ser assintomática, mas pode causar sintomas intestinais, disenteria ou abscessos hepáticos.

  • Diagnosticar a infecção intestinal amebiana por meio de testes de antígeno fecal, testes moleculares para DNA ou microscopia.

  • Diagnosticar abscesso hepático amebiano por sorologias, que são mais úteis quando considera-se improvável a infecção prévia (p. ex., em viajantes para regiões endêmicas) ou ensaio terapêutico de um amebicida.

  • Tratar com metronidazol ou tinidazol para eliminar trofozoítos amebianos, seguido de iodoquinol ou paromomicina para erradicar os cistos residuais no intestino.

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