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Infecções por vírus de Marburg e Ebola

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificação do conteúdo ago 2021
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Marburg e Ebola são filovírus Visão geral de infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus Arbovírus (vírus transmitidos por artrópodes) aplica-se ao vírus que é transmitido para seres humanos e/ou outros vertebrados por certas espécies de artrópodes que se alimentam de sangue, principalmente... leia mais que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimático, PCR (polymerase chain reaction), ou microscopia eletrônica. O tratamento é de suporte. Isolamento rigoroso e medidas de quarentena são necessários para controlar epidemias.

Os vírus de Marburg e Ebola são filoviruses filamentosos distintos entre si, mas que causam doenças clinicamente semelhantes caracterizadas por febres hemorrágicas e extravasamento capilar. A infecção pelo vírus Ebola é um pouco mais virulenta do que a infecção pelo vírus Marburg.

Vírus Ebola isolados foram diferenciados em 5 espécies:

  • Vírus Ebola do Zaire

  • Vírus Ebola do Sudão

  • Vírus Ebola da floresta Tai [anteriormente, vírus Ebola da Costa do Marfim (a floresta Tai situa-se na Costa do Marfim])

  • Vírus Ebola Bundibugio

  • Vírus Ebola de Reston (que está presente na Ásia, mas não causa doenças em seres humanos)

A maioria das epidemias anteriores das infecções por vírus de Marburg e Ebola se originou na África Subsaariana Central e Ocidental. Epidemias passadas eram raras e esporádicas; elas foram parcialmente contidas porque ocorreram em áreas isoladas. A disseminação para outras áreas, quando ocorre, geralmente resultou de viajantes retornando da África. Mas, em 1967, uma pequena epidemia de febre hemorrágica de Marburg ocorreu na Alemanha e na Iugoslávia entre trabalhadores de laboratório que foram expostos a tecidos de macacos verdes importados.

Em dezembro de 2013, uma grande epidemia do vírus Ebola começou na Guiné rural (África Ocidental), então se espalhou para áreas urbanas densamente povoadas na Guiné e para a vizinha Libéria e Serra Leoa. Ele foi reconhecido pela primeira vez em março de 2014. Infectou milhares de pessoas e tem uma mortalidade de aproximadamente 59%. Viajantes infectados disseminaram o vírus Ebola para a Nigeria, Europa e América do Norte. Casos do Ebola continuaram a ocorrer nos primeiros meses de 2016; Serra Leoa foi por fim declarada livre do Ebola em março de 2016, Guiné em maio de 2016 e a Libéria em junho de 2016. Em 2017, um pequeno surto foi notificado em uma região remota da República Democrática do Congo; a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou o fim desse surto em 2 de julho de 2017 ( 1 Referências gerais Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ). Em maio de 2018, outro surto ocorreu na República Democrática do Congo ( 2 Referências gerais Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ). O controle foi complicado pela distribuição generalizada dos casos em três províncias e pela presença de dezenas de grupos insurgentes armados hostis. A identificação dos casos e o rastreamento de contatos foram difíceis. Centros de tratamento foram estabelecidos e equipados com profissionais de saúde locais e internacionais. No final de 2019, tanto os EUA como a União Europeia aprovaram a vacina Ervebo® [rVSV-ZEBOV] que ajudou a encerrar a epidemia em junho de 2020. Uma segunda vacina, a vacina de duas doses, conhecida como Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, foi aprovada e colocada em uso mais tarde. Em junho de 2020, ocorreu um segundo surto de Ebola, dessa vez na província de Equateur, que terminou em março de 2021 ( 3 Referências gerais Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ). Um pequeno surto reincidiu no Kivu do Norte e foi rapidamente controlado. Houve um pequeno surto focal na Guiné que se especula que tenha começado com a esposa de um homem que havia se recuperado de uma infecção pelo vírus Ebola cinco anos antes e que se acredita ter transmitido o vírus para a esposa. Essa infecção persistente e a transmissão tardia foi sugerida pelo fato de que o vírus sequenciado era notavelmente semelhante ao do surto da África Ocidental 5 a 7 anos antes.

Transmissão dos vírus Marburg e Ebola

A maioria dos casos envolve exposição a primatas não humanos na África subsaariana. O vetor e o reservatório são precisamente conhecidos, embora o vírus de Marburg tenha sido identificado em morcegos e tenha ocorrido em pessoas expostas a morcegos (p. ex., em minas ou cavernas). Epidemias do vírus Ebola foram associadas ao consumo de carne de animais selvagens nas áreas afetadas (carne de caça) ou sopa feita com morcegos. Infecções pelos vírus Ebola e Marburg também ocorreram depois da manipulação de tecidos de animais infectados.

Filovírus são altamente contagiosos. A transmissão entre pessoas ocorre por meio do contato da pele e mucosa com fluídos corpóreos (saliva, sangue, vômito, urina, fezes, suor, leite materno, sêmen) de uma pessoa sintomática infectada ou raramente de um primata não humano. Os seres humanos só são infectantes depois que desenvolvem os sintomas. Os sinais e sintomas persistem em pacientes sobreviventes durante o período de tempo que demora para desenvolver uma resposta imunitária eficaz. Tipicamente, os pacientes sobreviventes eliminam o vírus completamente e não mais transmitem o vírus; mas o vírus Ebola pode persistir em certos locais privilegiados em termos imunitários (olho, cérebro, testículos). O vírus pode voltar a aparecer a partir desses locais e causar sequelas tardias ou recorrência, e suspeita-se da transmissão sexual entre os sobreviventes e indivíduos suscetíveis.

A transmissão do vírus Marburg por sêmen infectado foi comprovada até 7 semanas após a recuperação clínica ( 4 Referências gerais Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ). O material genético do vírus Ebola persistiu por um ano ou mais no sêmen de 63% dos homens que se recuperaram do Ebola. Entretanto, os testes PCR não podem determinar se o vírus Ebola presente está vivo e pode disseminar a doença. Contudo, um homem transmitiu o vírus para sua parceira > 500 dias depois de apresentar os sintomas iniciais da infecção, indicando que pode haver persistência e transmissão do vírus infeccioso. É possível que o Ebola seja transmitido por contato sexual ou outro tipo de contato com o sêmen ( 5 Referências gerais Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ).

Postula-se a transmissão por aerossol; mas, se ocorrer, provavelmente é rara.

Durante uma epidemia a transmissão é principalmente interpessoal, resultante do contato próximo com sangue, secreções, outros líquidos fisiológicos ou órgãos das pessoas infectadas. Cerimonias fúnebres em que o corpo é lavado e os enlutados têm contato físico com o falecido desempenharam um papel importante na transmissão da infecção.

Referências gerais

Sinais e sintomas

Os sintomas da infecção pelos vírus de Marburg e Ebola são muito semelhantes.

Após um período de incubação de 2 a 20 dias, ocorrem febre, mialgia e cefaleia, frequentemente com dor abdominal, náuseas e sintomas respiratórios superiores (tosse, dor torácica, faringite). Fotofobia, congestão conjuntival, icterícia e linfadenopatia também ocorrem. Vômitos e diarreia pode se manifestar rapidamente. Delirium, estupor e coma podem ocorrer, indicando envolvimento do sistema nervoso central.

Sintomas hemorrágicos começam nos primeiros dias e incluem petéquias, equimoses e franca sangramento ao redor de locais de punção e nas mucosas. Um exantema maculopapular, principalmente no tronco, começa por volta do 5º dia.

Pode haver hipovolemia grave resultante de

  • Perda extensa de líquidos por causa de diarreia e vômitos

  • Extravasamento capilar, resultando em hipoalbuminemia e perda de líquido do espaço intravascular

Perda de eletrólitos pode causar hiponatremia, hipopotassemia e hipocalcemia graves. Isso pode levar a arritmias cardíacas.

Durante a 2ª semana de sintomas, ocorre defervescência e os pacientes passam a se recuperar, ou desenvolvem falência fatal de múltiplos órgãos. A recuperação é prolongada e pode ser complicada por hepatite recorrente, mielite transversa e orquite. A letalidade varia de 25 a 90% dos casos.

Lesões oculares (p. ex., catarata grave em crianças) podem ocorrer após a recuperação da infecção pelo vírus Ebola. Um adulto apresentou uveíte unilateral aguda grave durante a fase de convalescença após a infecção.

Um estudo recente de acompanhamento dos pacientes durante a convalescença após infecção pelo vírus Ebola relatou que muitos sobreviventes tinham grandes limitações de cognição, visão e de mobilidade por artralgia ( 1 Referência sobre sinais e sintomas Marburg e Ebola são filovírus que causam hemorragia, falência de múltiplos órgãos e altas taxas de mortalidade. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimá... leia mais ).

O vírus Ebola pode persistir no sistema nervoso central e causar remissão.

Referência sobre sinais e sintomas

  • 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Diagnóstico das infecções por vírus de Marburg e Ebola

  • Avaliação e teste de acordo com as diretrizes dos Centers for Disease Control and Prevention

  • Imunoensaio enzimático (ELISA) e transcriptase reversa RT-PCR (polymerase chain reaction)

Suspeita-se de infecção por vírus de Marburg ou por Ebola em pacientes com tendência a sangramento, febre e outros sintomas consistentes com infecção precoce por filovírus e que viajaram para áreas endêmicas. O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicou um algoritmo e diretrizes para avaliar os viajantes que retornam de regiões endêmicas (ver Think Ebola: Early recognition). Uma abordagem semelhante pode ser usada se houver suspeita do vírus Marburg.

Os casos devem ser discutidos com as autoridades de saúde pública, que podem ajudar em todas as etapas do tratamento, incluindo

  • Decidir se o diagnóstico deve ser confirmado

  • Organizar o transporte das amostras para testes

  • O tratamento, incluindo o transporte para os centros selecionados e, quando indicado, uso de novas terapias

  • Monitorar contatos

Quando há suspeita, os testes incluem hemograma completo, exames bioquímicos de sangue de rotina, testes de função hepática, testes de coagulação e exame de urina. Os testes diagnósticos incluem ELISA e RT-PCR. O padrão-ouro é a detecção de características virais feita em microscopia eletrônica, executada em tecido infectado (especialmente o fígado) ou no sangue.

Tratamento das infecções por vírus de Marburg e Ebola

  • Cuidados de suporte

  • Terapia antiviral

O tratamento é de suporte e inclui:

  • Manutenção do volume sanguíneo e equilíbrio de eletrólitos

  • Substituição dos fatores de coagulação depletados

  • Minimização dos procedimentos invasivos

  • Tratamento dos sintomas, incluindo o uso de analgésicos

Dois tratamentos com anticorpos monoclonais estão atualmente disponíveis para tratar a infecção pelo vírus Ebola causada pelo vírus Ebola do Zaire. São REGN-EB3 e mAb114. O REGN-EB3 foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) em outubro de 2020 e é uma combinação de três anticorpos monoclonais (atoltivimabe/maftivimabe/odesivimabe). O segundo fármaco, mAb114, é um único anticorpo monoclonal (ansuvimabe) que foi aprovado em dezembro de 2020. Esses dois tratamentos foram comprovadamente eficazes durante o surto de Ebola de 2018 a 2020 na RDC, demonstrando taxas de cura de cerca de 90% em pacientes com baixas cargas virais (o que sugere que o tratamento foi iniciado nos primeiros dias após a infecção). Isso é comparado com uma taxa de mortalidade que se acredita ser de mais de 70% nos pacientes não tratados e não vacinados e é uma melhora significativa em relação aos fármacos experimentais utilizados previamente contra o Ebola (ZMapp, remdesivir).

Até que os dois anticorpos monoclonais ou outros agentes demonstrem neutralizar o vírus de Marburg, ainda não existe tratamento eficaz para a infecção por esse vírus.

Prevenção das infecções por vírus de Marburg e Ebola

Várias vacinas contra o Ebola Vacina contra o ebola A rVSV-ZEBOV é a única vacina aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a prevenção da doença pelo ebolavírus. A Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo é uma combinação de duas... leia mais estão em fase de ensaios clínicos. O rVSV-ZEBOV foi usado com sucesso em uma escala limitada no final do surto de Ebola de 2016 na África Ocidental e em uma escala maior no surto de 2018 na RDC, sendo aprovado pela FDA em dezembro de 2019 para a prevenção da doença causada pelo vírus Ebola do Zaire em pessoas com 18 anos ou mais. Em 2020, a European Medicines Agency concedeu autorização de comercialização para uma segunda nova vacina administrada em duas doses, uma de Ad26.ZEBOV e outra de MVA-BN-Filo, para a prevenção da doença causada pelo vírus Ebola (espécies do vírus Ebola do Zaire) em indivíduos com 1 ano de idade ou mais.

Para evitar a propagação, os pacientes sintomáticos com possível infecção pelos vírus Ebola ou Marburg devem ser isolados em unidades com isolamento. Unidades de terapia intensiva (UTIs) padrão em hospitais públicos não são adequadas. Unidades de isolamento especiais oferecem controle total do destino das secreções fisiológicas e produtos respiratórios.

Membros da equipe em contato com os pacientes devem estar completamente protegidos com roupas que contêm contenção interna dos gases respiratórios. Funcionários treinados devem estar disponíveis para ajudar aqueles em contato com os pacientes a remover suas roupas de proteção. Protocolos para colocação e remoção de máscaras, óculos ou viseiras, jaleco e luvas devem ser seguidos (ver Centers for Disease Control and Prevention: Sequence for Donning Personal Protective Equipment).

Esterilização total de equipamentos, fechamento de hospitais e educação da comunidade diminuem a duração de epidemias prévias.

Todos os casos suspeitos e seus cadáveres requerem isolamento rigoroso e manipulação especial.

Como os vírus Marburg e Ebola podem persistir no sêmen e serem transmitidos por via sexual, a OMS recomenda que os pacientes que tiveram a infecção e seus parceiros sexuais se abstenham de todos os tipos de sexo ou usem preservativos de forma correta e sistemática até que ocorra um dos seguintes:

  • Até que 2 exames para o vírus sejam negativos

  • Se o exame não estiver disponível, até ≥ 12 meses após o início dos sintomas

Pontos-chave

  • Os vírus Ebola e Marburg, embora distintos, causam febres hemorrágicas semelhantes; os surtos são perpetuados principalmente pela transmissão interpessoal por meio do contato com fluidos corporais infectados, órgãos de pessoas infectadas ou cadáveres.

  • Suspeitar de infecção pelos vírus de Marburg ou Ebola em pacientes com tendência a sangramento, febre e outros sintomas compatíveis, e que viajaram para áreas endêmicas.

  • Isolar os pacientes com possível infecção em isolamento e utilizar procedimentos rigorosos para proteger os profissionais que cuidam desses pacientes.

  • Vacinas contra o Ebola estão sendo desenvolvidas; duas estão atualmente em uso rotineiro na República Democrática do Congo.

  • Planejar o diagnóstico, tratamento e prevenção da transmissão com as autoridades de saúde pública.

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