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Intervenções coronarianas percutâneas (ICP)

Por

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Intervenções coronarianas percutâneas (ICP) incluem a angioplastia coronária transluminal percutânea (ATPC) com ou sem inserção de stent. As indicações primárias são o tratamento de

A ATPC e colocação de stent em 90 minutos do início da dor é o tratamento ideal para IAM transmural com elevação do segmento ST (IMCST). A IPC eletiva pode ser apropriada para pacientes após infarto do miocárdio que têm angina recorrente ou induzida antes da alta hospitalar e para portadores de angina que permanecem sintomáticos apesar do tratamento clínico.

Também utiliza-se angioplastia transluminal percutânea (ATP) para tratar doença arterial periférica.

Procedimento

A ATPC é realizada por meio de punção da artéria femoral, radial ou braquial. A abordagem radial é cada vez mais utilizada porque diminui o desconforto do paciente, melhora o tempo até a deambulação e reduz a incidência de algumas complicações (p. ex., sangramento e/ou formação de pseudoaneurismas).

Um cateter-guia é inserido em uma artéria periférica de grosso calibre, progredindo até o óstio coronariano apropriado. Um cateter com balão na extremidade, guiado por fluoroscopia ou ultrassonografia intravascular, é posicionado dentro da estenose e, em seguida, insuflado para romper a placa aterosclerótica e dilatar a artéria. Após o procedimento, repete-se a angiografia para documentar qualquer alteração. O procedimento é, geralmente, realizado em 2 ou 3 vasos, quando necessário.

Stents

Os stents são mais úteis para tratar

  • Lesões pequenas em artérias coronárias nativas de grosso calibre sem tratamento prévio com ATPC

  • Lesões focais em enxertos de veia safena

  • Tratamento de oclusão abrupta durante a ATPC

Stents agora são utilizados com frequência para infarto agudo do miocárdio, óstio ou doença da artéria coronária esquerda, oclusões totais crônicas e lesões em bifurcações.

Tipos de stents

Stents não recobertos são feitos de liga de níquel-titânio. Stents recobertos com fármacos (p. ex., de 1ª geração: sirolimo e paclitaxel; de 2ª geração: everolimo, zotarolimo) ligados ao metal que limitam a proliferação neointimal e reduzem os riscos de reestenose. Stents radioativos ou radiação intracoronária pré-stent com esferas radioativas (braquiterapia) não comprovaram ser eficazes para limitar a reestenose. Estão sendo criadas endoprótese expansíveis biodegradáveis, mas atualmente só estão disponíveis em ensaios clínicos.

Anticoagulação e terapia auxiliar

Vários esquemas de anticoagulação são utilizados durante e após a angioplastia para reduzir a incidência de trombose no local da dilatação com balão. Tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e inibidores de glicoproteína IIb/III são o tratamento padrão para pacientes com infarto do miocárdio instável com elevação de segmento não ST. Tienopiridinas (frequentemente em combinação com aspirina) são utilizadas por pelo menos 6 a 12 meses após IPC para diminuir o risco de trombose intra-stent até que a endotelização do stent tenha ocorrido. Bloqueadores do canal de cálcio e nitratos também podem reduzir o risco de espasmo coronariano.

Contraindicações

As contraindicações relativas à IPC incluem

  • Ausência de suporte em cirurgia cardíaca

  • Estenose crítica do tronco da coronária esquerda sem fluxo colateral a partir de um vaso nativo ou revascularização prévia da artéria descendente anterior

  • Coagulopatia

  • Estados de hipercoagulação

  • Vasos com doença difusa e sem estenoses focais

  • Doença em um único vaso que fornece a perfusão para todo o miocárdio

  • Oclusão crônica total da coronária

  • Estenose < 50%

Embora a falta de suporte cirúrgico cardíaco às vezes seja considerada uma contraindicação absoluta à IPC, muitos especialistas defendem que, quando a revascularização no IMCST é urgente, operadores experientes em laboratórios aprovados de cateterismo devem realizar a IPC mesmo sem a disponibilidade do backup cirúrgico.

Embora revascularização cirúrgica do miocárdio geralmente seja preferida para pacientes com estenose crítica do tronco da coronária esquerda sem fluxo colateral de um vaso nativo ou revascularização prévia, a IPC é cada vez mais usada nesse cenário em pacientes selecionados.

Complicações

As principais complicações da angioplastia com balão e colocação de stent são

De todos os procedimentos angiográficos, a IPC tem o maior risco de nefropatia por contraste (devido a maior carga de contraste e tempo de procedimento); esse risco pode ser reduzido por hidratação pré-procedimento e possivelmente pelo uso de um agente de contraste não iônico ou hemofiltração em pacientes com insuficiência renal preexistente.

Em comparação com a angiografia coronariana sem angioplastia ou stent, o risco de morte, IM e acidente vascular encefálico é maior.

A taxa de mortalidade após IPC varia de acordo com fatores técnicos e do paciente. Sistemas de classificação de mortalidade foram desenvolvidos para ajudar os médicos a determinar o risco de morte após IPC e podem ser úteis para aconselhar os pacientes sobre as opções de tratamento disponíveis (IPC versus tratamento médico isoladamente).

Trombose

A trombose por stent provoca a obstrução completa e pode ocorrer em qualquer momento:

  • De forma aguda (imediatamente durante ou após o procedimento)

  • De forma subaguda (em até 30 dias)

  • Tardia (> 30 dias)

A trombose por stent pode ser o resultado de expansão ou posicionamento inadequado do stent, descontinuação da dupla terapia antiplaquetária (p. ex., em razão de não aderência, necessidade de cirurgia não cardíaca), ou ambos. Raramente, o stent pode quebrar um coágulo intracoronariano (como ocorre no IM agudo), que pode embolizar distalmente e causar infarto do miocárdio. A utilização de estratégias de proteção (p. ex., obstruir temporariamente o fluxo sanguíneo dentro da artéria utilizando um balão e então aspirar os êmbolos, implantar um pequeno filtro distal em relação ao local da IPC para capturar êmbolos) pode melhorar o resultado na IPC feita em um enxerto da veia safena prévia, mas não é comumente realizado.

Com a angioplastia somente com balão, o risco de trombose aguda é cerca de 5 a 10%.

O uso de stents praticamente eliminou a necessidade de cirurgia de revascularização de emergência após ICP; a taxa de trombose aguda e subaguda é < 1%. No entanto, o uso de stents revestidos com fármacos aumenta o risco de trombose tardia em cerca de 0,6% ao ano por até 3 anos.

Reestenose

A reestenose é tipicamente decorrente da deposição de colágeno e, portanto, só ocorre após várias semanas do procedimento, causando obstrução parcial ou, menos frequentemente, completa da coronária.

Após somente angioplastia com balão, o risco de reestenose subaguda é cerca de 5%, e a taxa geral de reestenose é cerca de 30 a 45%.

Com o uso de stent, a taxa de reestenose subaguda é < 1%. Com stents não recobertos, o risco de reestenose tardia é de 20 a 30%. O uso de stents revestidos com fármacos diminui o risco de reestenose tardia para cerca de 5 a 10%.

Dissecção arterial

A dissecção arterial é geralmente detectada imediatamente pela presença de vários padrões anormais de enchimento de contraste dentro das artérias coronárias. Colocação de outro stent frequentemente reabre o segmento dissecado.

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