Intervenções coronarianas percutâneas (ICP) incluem a angioplastia coronária transluminal percutânea (ATPC) com ou sem inserção de stent. As indicações primárias são o tratamento de
Angina de peito (estável ou instável)
Isquemia do miocárdio
Infarto do miocárdio grave (particularmente em pacientes com choque cardiogênico em desenvolvimento ou estabelecido)
ATPC e implante de stent em 90 minutos do início da dor é o tratamento ideal para IAM transmural com elevação do segmento ST (IMCST). A ICP eletiva pode ser apropriada para pacientes após infarto do miocárdio que têm angina recorrente ou induzida antes da alta hospitalar e para portadores de angina que permanecem sintomáticos apesar do tratamento clínico.
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Também utiliza-se angioplastia transluminal percutânea (ATP) para tratar doença arterial periférica.
Procedimento
A ATPC é realizada por meio de punção da artéria femoral, radial ou braquial. A abordagem radial é cada vez mais utilizada porque diminui o desconforto do paciente, melhora o tempo até a deambulação e reduz a incidência de algumas complicações (p. ex., sangramento e/ou formação de pseudoaneurismas).
Um catéter-guia é inserido em uma artéria periférica de grosso calibre, progredindo até o óstio coronariano apropriado. Um catéter com balão na extremidade, guiado por fluoroscopia ou ultrassonografia intravascular, é posicionado dentro da estenose e, em seguida, insuflado para romper a placa aterosclerótica e dilatar a artéria. Após o procedimento, repete-se a angiografia para documentar qualquer alteração. O procedimento é, geralmente, realizado em 2 ou 3 vasos, quando necessário.
Stents
Stents para artérias coronárias são cilindros de malha de arame expansíveis que ajudam a manter abertas as áreas estenóticas. Os stents são mais úteis para tratar
Lesões pequenas em artérias coronárias nativas de grosso calibre sem tratamento prévio com ATPC
Lesões focais em enxertos de veia safena
Tratamento de oclusão abrupta durante a ATPC
Stents agora são utilizados com frequência para infarto agudo do miocárdio, óstio ou doença da artéria coronária esquerda, oclusões totais crônicas e lesões em bifurcações.
Tipos de stents
Stents não recobertos são feitos de liga de níquel-titânio. Stents recobertos com fármacos (p. ex., de 1ª geração: sirolimo e paclitaxel; de 2ª geração: everolimo, ridaforolimus, zotarolimo) ligados ao metal que limitam a proliferação neointimal e reduzem os riscos de reestenose. Stents radioativos ou radiação intracoronária pré-stent com esferas radioativas (braquiterapia) não comprovaram ser eficazes para limitar a reestenose. Estão sendo criadas endoprótese expansíveis biodegradáveis, mas atualmente só estão disponíveis em ensaios clínicos.
Anticoagulação e terapia auxiliar
Vários esquemas de fármacos anticoagulantes e antiplaquetários são utilizados durante e após a angioplastia para reduzir a incidência de trombose no local da dilatação com balão. Tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e inibidores de glicoproteína IIb/III são o tratamento padrão para pacientes com infarto do miocárdio instável com elevação de segmento não ST. Tienopiridinas (frequentemente em combinação com aspirina) são utilizadas por pelo menos 6 a 12 meses após ICP para diminuir o risco de trombose intra-stent até que a endotelização do stent tenha ocorrido. Bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos também podem ser administrados para reduzir o risco de espasmo coronariano.
Contraindicações
As contraindicações relativas à ICP incluem
Coagulopatia
Doença em um único vaso que fornece a perfusão para todo o miocárdio
Estenose crítica do tronco da coronária esquerda sem fluxo colateral a partir de um vaso nativo ou revascularização prévia da artéria descendente anterior
Vasos com doença difusa e sem estenoses focais
Estados de hipercoagulação
Ausência de suporte em cirurgia cardíaca
Estenose < 50%
Oclusão crônica total da coronária
Embora a falta de suporte cirúrgico cardíaco às vezes seja considerada uma contraindicação absoluta à ICP, muitos especialistas defendem que, quando a revascularização no IMCST é urgente, operadores experientes em laboratórios aprovados de cateterismo devem realizar a ICP mesmo sem a disponibilidade do backup cirúrgico.
Embora revascularização cirúrgica do miocárdio geralmente seja preferida para pacientes com estenose crítica do tronco da coronária esquerda sem fluxo colateral de um vaso nativo ou revascularização prévia, a ICP é cada vez mais usada nesse cenário em pacientes selecionados.
Complicações
As principais complicações da angioplastia com balão e implante de stent são
Dissecção arterial
Sangramento causado por anticoagulação adjuvante
Reestenose
Complicações do cateterismo cardíaco e angiografia coronariana
Trombose e embolização distal
De todos os procedimentos angiográficos, a ICP tem o maior risco de nefropatia por contraste (devido a maior carga de contraste e tempo de procedimento); esse risco pode ser reduzido por hidratação pré-procedimento e possivelmente pelo uso de um agente de contraste não iônico ou hemofiltração em pacientes com insuficiência renal preexistente.
Em comparação com a angiografia coronariana sem angioplastia ou stent, o risco de morte, IM e acidente vascular encefálico é maior.
A taxa de mortalidade após ICP varia de acordo com fatores técnicos e do paciente. Sistemas de classificação de mortalidade foram desenvolvidos para ajudar os médicos a determinar o risco de morte após ICP e podem ser úteis para aconselhar os pacientes sobre as opções de tratamento disponíveis (ICP versus tratamento médico isoladamente).
Trombose
A trombose por stent provoca a obstrução completa e pode ocorrer em qualquer momento:
De forma aguda (imediatamente durante ou após o procedimento)
De forma subaguda (em até 30 dias)
Tardia (> 30 dias)
A trombose por stent pode ser o resultado de expansão ou posicionamento inadequado do stent, descontinuação da dupla terapia antiplaquetária (p. ex., em razão de não aderência, necessidade de cirurgia não cardíaca), ou ambos. Raramente, o stent pode quebrar um coágulo intracoronariano (isto é, como ocorre no infarto do miocárdio agudo), que pode embolizar distalmente e causar infarto do miocárdio. A utilização de estratégias de proteção (p. ex., obstruir temporariamente o fluxo sanguíneo dentro da artéria utilizando um balão e então aspirar os êmbolos, implantar um pequeno filtro distal em relação ao local da ICP para capturar êmbolos) pode melhorar o resultado na ICP feita em um enxerto da veia safena prévia, mas não é comumente realizado.
Com a angioplastia somente com balão, o risco de trombose aguda é cerca de 5 a 10%.
O uso de stents praticamente eliminou a necessidade de cirurgia de revascularização de emergência após ICP; a taxa de trombose aguda e subaguda é < 1%. No entanto, o uso de stents revestidos com fármacos aumenta o risco de trombose tardia em cerca de 0,6% ao ano por até 3 anos.
Reestenose
A reestenose é tipicamente decorrente da deposição de colágeno e, portanto, só ocorre após várias semanas do procedimento, causando obstrução parcial ou, menos frequentemente, completa da coronária.
Após somente angioplastia com balão, o risco de reestenose subaguda é cerca de 5%, e a taxa geral de reestenose é cerca de 30 a 45%.
Com o uso de stent, a taxa de reestenose subaguda é < 1%. Com stents não recobertos, o risco de reestenose tardia é de 20 a 30%. O uso de stents revestidos com fármacos diminui o risco de reestenose tardia para cerca de 5 a 10%.
Dissecção arterial
A dissecção arterial é geralmente detectada imediatamente pela presença de vários padrões anormais de enchimento de contraste dentro das artérias coronárias. Colocação de outro stent frequentemente reabre o segmento dissecado.
