Eletrocardiografia

A onda P representa a despolarização atrial. Ela é positiva na maioria das derivações, com exceção de aVR. Pode ser bifásica na derivações II e V1; o componente inicial representa a atividade atrial direita e o 2º componente representa a atividade atrial esquerda.

O aumento da amplitude de um ou ambos os componentes ocorre na sobrecarga atrial. A sobrecarga atrial direita produz onda P > 2 mm em D2, D3 e aVF (P pulmonale) e a sobrecarga atrial esquerda produz onda P mais larga e com duplo pico em D2 (P mitrale). Normalmente, o eixo da onda P situa-se entre 0° e 75°.

O intervalo P-R é o período entre o início da despolarização atrial e o início da despolarização ventricular. Normalmente, esse intervalo dura de 0,10 a 0,20 segundos e seu prolongamento define o bloqueio atrioventricular de 1º grau.

O complexo QRS representa a despolarização ventricular.

A onda Q é a deflexão negativa inicial e tem duração < 0,05 segundos em todas as derivações, com exceção de V1–3, em que qualquer onda Q é considerada anormal, indicando infarto antigo ou atual.

A onda R é a primeira deflexão positiva e os critérios normais de amplitude e duração não são absolutos, mas ondas R mais amplas podem ser causadas por sobrecarga ventricular. Uma 2ª deflexão positiva do complexo QRS é designada R′.

A onda S é a 2ª deflexão negativa; se houver onda Q ou se não houver onda Q é a primeira deflexão negativa.

O complexo QRS pode ter onda R isolada, QS (sem R), QR (sem S), RS (sem Q) ou RSR′, dependendo da derivação eletrocardiográfica, vetor e existência de cardiopatias.

Normalmente, o intervalo QRS é de 0,07 a 0,10 segundos. Um intervalo de 0,10 a 0,11 segundos é considerado bloqueio incompleto de ramo ou atraso da condução intraventricular inespecífico, dependendo da morfologia do QRS. Um intervalo de ≥ 0,12 segundos é considerado bloqueio completo de ramo ou um atraso na condução intraventricular.

Normalmente, o eixo de QRS varia de 90° a —30°. O eixo de —30° a —90° é considerado desvio do eixo para a esquerda e ocorre no BFAE (—60°) e no infarto do miocárdio inferior.

O eixo de 90° a 180° é considerado desvio do eixo para a direita e ocorre em qualquer condição que aumente a pressão pulmonar, provocando sobrecarga ventricular direita (cor pulmonale, embolia pulmonar aguda e hipertensão pulmonar) e, às vezes, ocorre no bloqueio do ramo direito ou no bloqueio do BFPE.

O intervalo Q-T é o período entre o início da despolarização ventricular e o fim da repolarização ventricular. Sua correção para a frequência cardíaca deve ser feita com a seguinte fórmula:

em que QTc é o intervalo Q-T corrigido e R-R é o intervalo entre 2 complexos QRS. Todos os intervalos são registrados em segundos. O prolongamento do QTc está fortemente relacionado com o desenvolvimento de taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes. Em geral, existe dificuldade no cálculo do QTc porque o final da onda T é, muitas vezes, pouco nítido ou seguido de onda U com a qual se funde. Diversos fármacos estão envolvidos no prolongamento do intervalo QT (ver CredibleMeds).

O segmento ST representa a despolarização miocárdica ventricular. Normalmente, ele é horizontal ao longo da linha de base dos intervalos P-R (ou T-P) ou levemente fora da linha de base.

O elevação do segmento ST pode ser causado por

• Repolarização precoce

• Sobrecarga ventricular esquerda

• Isquemia miocárdica e infarto

• Aneurisma do ventrículo esquerdo

• Pericardite

• Hiperpotassemia

• Hipotermia

• Embolia pulmonar

O infradesnível do segmento ST pode ser causado por

• Hipopotassemia

• Digoxina

• Isquemia subendocárdica

• Alterações recíprocas no infarto do miocárdio

A onda T reflete a repolarização ventricular. Normalmente, tem a mesma direção do complexo QRS (concordância) e a polaridade oposta (discordância) pode indicar infarto anterior ou atual. Em geral, a onda T é suave e arredondada, mas pode ter baixa amplitude na hipopotassemia e hipomagnesemia e ser pontiaguda em hiperpotassemia, hipocalcemia e sobrecarga ventricular esquerda.

Em geral, a onda U surge em pacientes com hipopotassemia, hipomagnesemia ou isquemia. É frequente também em indivíduos saudáveis.

Utilizam-se derivações precordiais adicionais para auxiliar no diagnóstico

• Infarto do ventrículo direito

• Infarto da parede posterior

As derivações precordiais direitas são posicionadas do lado direito do tórax como uma imagem em espelho das derivações padrões do lado esquerdo. São rotuladas de V1R a V6R, porém, às vezes, utiliza-se apenas V4R, pois é a mais sensível para o infarto do miocárdio do ventrículo direito.

Derivações precordiais esquerdas adicionais podem ser posicionadas no 5º espaço intercostal, com V7 na linha axilar posterior, V8 na linha média escapular e V9 na borda esquerda da coluna. Estas derivações são pouco utilizadas, mas podem auxiliar no diagnóstico de infarto do miocárdio posterior.

Uma derivação esofágica encontra-se muito mais próxima dos átrios do que das derivações superficiais; ela é uma opção quando não há certeza da existência de ondas P no registro padrão e quando é importante a detecção de atividade elétrica atrial, como quando a origem atrial ou ventricular da taquicardia complexa ampla precisa ser diferenciada ou quando há suspeita de dissociação atrioventricular. Também se pode usar a derivação esofágica para monitorar isquemia miocárdica intraoperatória ou para detectar atividade atrial durante a cardioplegia. A derivação é posicionada solicitando ao paciente que engula um eletrodo que é então conectado ao aparelho convencional de ECG, geralmente em D2.

A média do sinal das ondas do QRS cria uma combinação digital de várias centenas de ciclos cardíacos para detectar microcorrentes e potenciais de baixa amplitude e alta frequência na porção terminal do complexo QRS. Estes achados representam áreas de condução lenta através do miocárdio anormal, indicando maior risco de taquicardia ventricular reentrante.

ECG de sinal médio continua a ser predominantemente uma técnica de pesquisa, mas é às vezes usada para avaliar o risco de morte cardíaca súbita (p. ex., em pacientes com doença cardíaca significativa conhecida). Ela parece mais útil para identificar pacientes com baixo risco de morte súbita. Seu valor para identificar pacientes com alto risco de morte súbita ainda não foi estabelecido.

A média de sinal também está sendo investigada em várias outras doenças cardíacas, variando do estado pós-infarto do miocárdio e miocardiopatias à síndrome de Brugada e aneurismas ventriculares, e para avaliar a eficácia da cirurgia a fim corrigir arritmias. Essa técnica também pode ser útil para avaliar os efeitos pró-arrítmicos de fármacos antiarrítmicos e detectar a rejeição de transplantes cardíacos.

A promediação dos sinais da onda P está sendo estudada como uma maneira de identificar pacientes com risco de fibrilação atrial.

Este tipo de monitoramento é utilizado para detecção precoce de isquemia e arritmia graves. O monitoramento pode ser automatizado (existem unidades específicas de monitoramento eletrônico) ou usando ECG seriados. As aplicações envolvem o monitoramento de pacientes com angina instável no setor de emergência, avaliação após intervenção percutânea, monitoramento intraoperatório e cuidados pós-operatórios.

A dispersão do QT (diferença entre os intervalos Q-T mais longo e mais curto do ECG de 12 derivações) foi proposta como uma medida da heterogeneidade da repolarização miocárdica. O aumento da dispersão (≥ 100 milissegundos) sugere a existência de miocárdio eletricamente heterogêneo decorrente de isquemia ou fibrose, com risco elevado de arritmias reentrantes e morte súbita. A dispersão do QT prediz a taxa de mortalidade, mas não é amplamente utilizada porque os erros de medida são comuns, os valores em pacientes com e sem doença sobrepõem-se substancialmente, não há padrões de referência e existem outros fatores de risco preditivos já validados.

Esta medida reflete o equilíbrio entre estimulações simpática e parassimpática (vagal) do coração. A diminuição da variabilidade sugere a redução da estimulação vagal e o aumento da estimulação simpática, o que prediz aumento do risco de arritmias e mortalidade. A medida mais comum da variabilidade é a média dos desvios padrão de todos os intervalos R-R normais em um registro eletrocardiográfico de 24 horas.

Usa-se a variabilidade da frequência cardíaca principalmente em pesquisas. Evidências sugerem que é capaz de dar informações úteis sobre disfunção ventricular esquerda após infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e cardiomiopatia hipertrófica. A maioria dos monitores de Holter tem um software que mede e analisa a variabilidade da frequência cardíaca, mas a utilidade clínica desses dados atualmente é incerta.

Monitoramento com Holter é o monitoramento e registro contínuos da ECG por 24 ou 48 horas. É útil para avaliação de arritmias intermitentes e, secundariamente, para detecção de hipertensão. O monitor Holter é portátil, permitindo que os pacientes participem das atividades diárias normais; também pode ser usado para pacientes hospitalizados sedentários se o monitoramento automatizado não estiver disponível. Solicita-se aos pacientes que registrem os sintomas e as atividades para que possam ser correlacionados com os eventos do monitor. O monitor de Holter não analisa automaticamente os dados do ECG, de maneira que um médico deve fazer isso posteriormente.

Os gravadores de eventos são usados por até 30 dias e podem detectar alterações de ritmo infrequentes que o monitoramento com Holter de 24 horas pode deixar de registrar. O gravador pode operar continuamente ou também pode ser ativado pelo paciente quando os sintomas ocorrem. Um circuito da memória permite o armazenamento da informação por segundos ou minutos, antes e depois da ativação. O paciente pode transmitir os dados do ECG por satélite para que possam ser analisados por um médico; alguns gravadores transmitem automaticamente os eventos graves. Se o paciente desenvolver eventos graves (p. ex., síncope) a intervalos > 30 dias, o gravador de eventos pode ser inserido de maneira subcutânea (gravador de eventos implantável); ele pode ser ativado por um pequeno ímã. A duração da bateria dos gravadores subcutâneos é de vários anos.

Uma nova opção para monitorar o ritmo de um canal único é um pequeno dispositivo adesivo sem fio e descartável resistente à água usado no peito. Um dos tipos desse dispositivo registra continuamente os ritmos cardíacos por até 2 semanas. Outro dispositivo semelhante funciona como um gravador de eventos; um paciente pressiona um botão no dispositivo ao experimentar qualquer sintoma que possa estar relacionado com arritmia (p. ex., palpitação, tonturas) para gravar os dados armazenados do ECG 45 segundos antes do evento, mais 15 segundos após o evento. Entretanto, diferentemente dos gravadores de eventos, relatórios automatizados em tempo real não estão disponíveis.